Ser pragmático
Dos presentaciones incluidas en este boletín ilustran la importancia de realizar una aproximación pragmática al VIH.
Es un hecho bien sabido que el amamantamiento implica un riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo y allí donde se disponga de alternativas seguras, las madres con VIH no deberían dar el pecho a sus hijos. Pero en algunos entornos de recursos limitados, no siempre se puede contar con alternativas seguras y por eso es importante tener en cuenta tanto las circunstancias locales como las directrices pragmáticas de la OMS al respecto.
Un estudio de la ciudad de Nueva York (EE UU) también ilustra la importancia del pragmatismo. A mediados de los años 80, en la ciudad se cerraron saunas en respuesta a la emergente crisis de SIDA entre hombres gay. La investigación posterior ha mostrado que dichas medidas preceptivas tienen un pequeño impacto práctico, y un estudio piloto presentado en la CROI mostró que los locales donde se practica sexo comercial pueden emplearse para ofrecer con éxito la realización de la prueba del VIH y suministrar información sobre prevención a los hombres que practican sexo con hombres con los que resulta más difícil contactar por otros medios.
Las respuestas al VIH deberían estar guiadas por la realidad, no por el dogma y las suposiciones, independientemente de lo bien intencionadas que sean.
Un nuevo ITINN prometedor
El ITINN en investigación TMC278 tiene la potencia de efavirenz (Sustiva), pero presenta un número significativamente menor de efectos secundarios sobre el sistema nervioso central, según los resultados de un estudio de Fase IIb presentado en la CROI. Éstos fueron los resultados ínterin a 48 semanas. El estudio tardará 96 semanas en completarse.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir efavirenz o una de las tres dosis posibles de TMC278. Éstas fueron tomadas en combinación con Combivir o Truvada. Ninguno de los pacientes inscritos en el estudio había tomado fármacos anti-VIH con anterioridad y ninguno tenía VIH resistente a fármacos.
No hubo diferencia significativa en la proporción de pacientes en los cuatro brazos cuya carga viral cayó a menos de 50 copias/ml a la semana 48: el 77%-81% de los pacientes que tomaban la dosis de TMC278 y el 81% de los que tomaban efavirenz. Los aumentos del recuento de células CD4 fueron también similares por lo general.
Aunque no hubo diferencia entre los dos fármacos en la frecuencia de efectos secundarios graves, los pacientes que tomaban TMC278 fueron menos propensos a experimentar efectos secundarios relacionados con el sistema nervioso central o psiquiátricos que los que tomaban efavirenz, y la incidencia de exantema (rash) fue también menor entre los pacientes tratados con TMC278.
Las tasas de abandono de las dosis más altas (150mg) de TMC278 hicieron que los investigadores seleccionaran la dosis de 75mg para un posterior estudio de Fase III.
Amamantamiento en entornos de recursos limitados
El VIH puede transmitirse de madre a hijo a través del amamantamiento y, en entornos ricos en recursos, a las madres se les aconseja firmemente que no den el pecho por este motivo. Sin embargo, numerosos estudios presentados en la CROI mostraron que el destete temprano de los bebés o el uso de alimentación maternizada aumenta el riesgo de diarrea grave y muerte en bebés de madres con VIH.
Los estudios descubrieron que el destete repentino de los bebés no mejoró la supervivencia sin VIH a lo largo de dos años y también descubrió una alta tasa de mortalidad en el periodo posterior al destete.
Un estudio en Botsuana descubrió que hubo un aumento de 25 veces de la mortalidad infantil después de que se contaminara el suministro de agua.
La Organización Mundial de la Salud recomienda:
- La opción más apropiada para alimentar a los hijos de madres con VIH depende de sus circunstancias individuales, entre ellas su salud, circunstancias locales y deberían tenerse en cuenta los servicios sanitarios, counselling y apoyo.
- Ahora se recomienda a las madres infectadas por VIH el amamantamiento de sus bebés durante las primeras seis semanas de vida, a menos de que en lugar de esto exista una alimentación de reemplazo aceptable, viable, asequible, sostenible y segura, y
- Cuando la alimentación de reemplazo es aceptable, viable, asequible, sostenible y segura, se recomienda que las mujeres con VIH eviten completamente el amamantamiento.
Origen del subtipo B del VIH-1
La investigación filogenética ha mostrado de forma concluyente que el subtipo B del VIH (la cepa más prevalente en Haití, Norteamérica y Europa) fue transferida a Haití desde el Congo aproximadamente en 1966. Entonces, el VIH tuvo una extensión limitada a Haiti antes de que una única persona lo condujera a EE UU en 1972 más o menos, proporcionando la base para la epidemia mundial del subtipo B.
El análisis también sugirió que el grupo M del VIH-1, que deriva del subtipo B, tuvo su origen en torno a 1930.
Prevención del VIH
Prueba del VIH en saunas
El ofrecer pruebas del VIH en saunas gay en Nueva York permite acercarse a hombres a los que no llegan los programas tradicionales de realización de la prueba y la prevención del VIH, según declaró en la CROI un grupo de investigadores de la Universidad de Nueva York. Un total de 292 hombres se sometió pruebas del VIH en dos saunas de la ciudad y 15 dieron positivo. Los factores relacionados con dar positivo fueron no haberse realizado la prueba del VIH previamente, practicar sexo sin protección y tener menor nivel educativo.
Había un escaso conocimiento de la profilaxis pre-exposición y la profilaxis post-exposición entre los clientes de las saunas, a pesar de las altas tasas de sexo sin protección declaradas.
La prueba del VIH será ofrecida en ambas saunas de la ciudad tres veces a la semana.
Circuncisión
La circuncisión puede suponer una mayor protección frente a la infección por VIH de lo que se pensaba previamente, según se afirmó en la CROI.
El pasado año, un importante ensayo que examinaba la incidencia de VIH entre hombres circuncidados y sin circuncidar en Uganda fue interrumpido de forma temprana cuando se descubrió que los hombres no circuncidados eran más de un 50% más propensos a infectarse por VIH.
Un posterior análisis de los resultados de este estudio presentado en la CROI sugirió que los efectos protectores de la circuncisión pueden aumentar con el tiempo, posiblemente debido al desarrollo de tejido escarificado protector en torno al glande del pene. Los autores también descubrieron que el efecto protector de la circuncisión fue mayor en el caso de los hombres con más parejas sexuales.
También se descubrió que la circuncisión tuvo un efecto protector frente algunas (pero no todas) infecciones de transmisión sexual. Las tasas de enfermedades genitales ulcerosas fueron menores entre los hombres circuncidados, pero no hubo diferencia en el número de hombres circuncidados y no circuncidados con infecciones en la uretra.
Interrupciones de tratamiento y capacidad de infección
Las personas que interrumpen su terapia del VIH pueden ser más propensas a trasmitir el VIH durante la práctica sexual o por el uso de drogas, según sugiere un análisis más detallado del estudio SMART.
El estudio SMART fue el mayor ensayo clínico del VIH jamás realizado. Contó con dos brazos, uno tomó terapia para el VIH todo el tiempo, mientras que el otro realizó interrupciones de tratamiento guiadas por sus recuentos de células CD4, interrumpiendo la terapia del VIH cuando el recuento de células CD4 era superior a 350 células/mm3 y reiniciándolo cuando caía a 250 células/mm3. El estudio fue interrumpido prematuramente cuando se descubrió que las personas que realizaban interrupciones de tratamiento eran mucho más propensas a enfermar por enfermedades tanto definidoras como no definidoras de SIDA.
Un mayor número de personas que realizaban interrupciones de tratamiento practicaba sexo sin protección o compartía material para inyección de drogas cuando tenían una carga viral potencialmente infecciosa. “Dado que los niveles de ARN del VIH fueron mayores en general entre los pacientes en tratamiento episódico, esta estrategia quizá resulte en una mayor transmisión del VIH en parejas”, comentó el grupo de investigadores.
Salud sexual
Fumar parece aumentar la tasa de replicación viral de cepas del virus del papiloma humano (VPH) que provocan cáncer, según un estuio alemán realizado con hombres gay con VIH e infección anal por VPH.
El estudio contó con 267 hombres. Los niveles de infección por las cepas del VPH más relacionadas con el cáncer anal (VPH-16 y VPH-18) fueron significativamente mayores entre los fumadores. El grupo de investigadores también descubrió que los fumadores tenían lesiones anales relacionadas más avanzadas y que los fumadores tuvieron mayores cargas virales del VPH-16 y VPH-18.
El grupo de investigadores concluyó que los hombres con VIH y VPH deberían ser advertidos respecto a los riesgos de fumar.
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