Para construir una terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) estándar, por ejemplo la que se prescribe a personas que toman tratamiento por primera vez, las directrices de tratamiento aconsejan combinar dos análogos de nucleósido (ITIN, o un nucleósido y un nucleótido) más o bien un no análogo de nucleósido (ITINN) o bien un inhibidor de la proteasa (IP). Se sabe que la familia de los ITIN puede causar efectos secundarios a largo plazo, tales como lipoatrofia y toxicidad mitocondrial, por lo que los investigadores están explorando la posibilidad de utilizar regímenes que omitan los dos fármacos de la clase de los ITIN del régimen TARGA estándar.
Durante el VIII Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, que se celebró en Glasgow (Reino Unido) la semana pasada, se presentaron datos de dos ensayos clínicos que evaluaron esta estrategia.
En el primer estudio, los investigadores evaluaron la eficacia y la tolerabilidad de un régimen que contenía dos inhibidores de la proteasa, lopinavir/ritonavir (LPV/r, Kaletra®) y atazanavir (ATV, Reyataz®) sin un régimen base de nucleósidos.
Personas con cargas virales por debajo de las 50 copias/ml fueron candidatas para este subestudio piloto prospectivo de 48 semanas que se llevó a cabo tras la finalización de otro principal sobre farmacocinética que evaluó la coadministración de los dos fármacos. Durante el estudio farmacocinético, los sujetos tomaron 400/100mg de LPV/r dos veces al día más 300mg de ATV una vez al día y los correspondientes ITIN.
A continuación, cuatro de los participantes decidieron entrar en el subestudio e interrumpieron la toma de los ITIN. Se evaluó la eficacia y la seguridad en siete visitas durante 48 semanas. Las cuatro personas que participaron en este subestudio completaron las 48 semanas de tratamiento con LPV/r más ATV. A las 48 semanas, los cuatro participantes continuaban teniendo la carga viral indetectable (ARN de VIH por debajo de 50 copias/mL). El recuento medio de CD4 aumentó de 569 células/mm3 (rango 344-929) a nivel basal a 663 células/mm3 (rango 390-911) a la semana 48.
Una persona desarrolló un incremento de grado 1 en la concentración de bilirrubina en plasma. No se observó ningún otro efecto secundario, y en ningún sujeto se dieron efectos de grado 3/4.
En este estudio, la combinación de LPV/r y ATV “se mostró eficaz y bien tolerada”, concluyen los autores. “No hubo fracasos virológicos y el recuento medio de células T CD4 se incrementó.” Y añaden: “Aunque la población del estudio fue pequeña, estos resultados sugieren que esta combinación de dos IP es un régimen seguro y eficaz de ahorro de nucleósidos”, por lo que ven oportuno “que se realicen más estudios en profundidad”.
A señalar como precaución de lectura que el número de participantes es tan bajo que apenas puede extraerse más conclusión que la de que se necesita investigación adicional. Es por ejemplo particularmente llamativo que no se informe de alteraciones de los niveles de grasas en sangre (hiperlipemia), un efecto adverso asociado a los inhibidores de la proteasa (como lo muestran los datos del siguiente estudio), lo que sin duda se debe al minúsculo tamaño de la muestra.
El segundo estudio evaluó también un régimen de ahorro de ITIN consistente en ATV/r más el ITINN nevirapina (NVP). El estudio piloto NEVATA incluyó a 59 personas con experiencia en tratamientos con supresión viral mantenida que fueron distribuidos de forma aleatoria a recibir 300/100mg de ATV/r más 200mg de NVP dos veces al día (n=30) o a continuar tomando una triterapia formada por 400/100mg de LPV/r dos veces al día más 2 ITIN (n=29). Las características basales fueron similares en los dos brazos.
Se presentaron datos a 24 semanas de 28 pacientes en cada grupo. Proporciones similares de pacientes en ambos brazos tenían carga viral indetectable (un 89% en el brazo de ATV/r + NVP y un 82% en el brazo en triterapia con ARN de VIH <400 copias/ml; un 11% en cada brazo <40 copias/ml).
No hubo diferencias significativas en el recuento mediano de células CD4 (450 frente a 510 células/mm3). En el brazo de ATV/r más NVP se dio un aumento en el colesterol total (de 522 a 578 mmol/L), pero la diferencia fue no significativa en comparación con el grupo que tomaba triterapia. La mediana de colesterol HDL (o colesterol bueno) fue más elevada en el brazo de ATV/r más NVP (155 frente a 117 mmol/L; p<0,0001). Los niveles de triglicéridos descendieron en el brazo de ATV/r más NVP (224 frente a 156 mmol/L; p<0,0001).
“La biterapia con ATV/r más NVP es un estándar de cuidados TARGA potente y seguro a 24 semanas de seguimiento”, concluyen los investigadores. “Estos datos preliminares sugieren una mejora significativa en el perfil de triglicéridos y en el nivel de colesterol HDL en el régimen que evitó el uso de nucleósidos”.
Una vez más, los datos presentados por los investigadores son de una muestra modesta (28 personas por grupo) y además correspondiente a un período breve, 24 semanas. Habrá que esperar a la finalización del estudio, a las 48 semanas, para conocer más en detalle aspectos como las tasas y razones de abandono y los efectos adversos acumulados.
Otra cuestión a dilucidar es con qué terapia se puede rescatar la situación de personas en las que falle una combinación de IP más no análogos, ya que pueden llegar a desarrollarse resistencias a dos familias de antirretrovirales, lo que limitaría las opciones de futuro.
Fuente: HIVandhepatitis.com / Elaboración propia
Referencias: D A Parks, H C Jennings, C W Taylor, and others. Efficacy and safety of lopinavir/r and atazanavir without a nucleoside backbone in antiretroviral therapy experienced HIV-infected subjects. 8th Annual International Congress on Drug Therapy in HIV Infection (HIV8). Glasgow, UK. November 12-16, 2006. Abstract P42.
A M Cattelan, M Trevenzoli, S Cavinato, and others. Atazanavir/ritonavir in combination with nevirapine as a nucleoside-sparing strategy in HIV-infected antiretroviral-experienced subjects (NEVATA study). HIV8. Abstract 38.
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