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IAS 2015: El acceso al cribado y a un tratamiento barato resulta fundamental para erradicar las hepatitis víricas

Un encuentro previo a la conferencia hace un repaso a los retos presentes en este ámbito tras la llegada de los nuevos tratamientos sin interferón contra la hepatitis C, con especial atención a la coinfección por VIH

Los nuevos tratamientos compuestos por fármacos de acción directa sin interferón para tratar la hepatitis C crónica ofrecen unas tasas de curación que superan el 90%. Estas elevadas tasas también se observan en el caso de las personas coinfectadas por VIH, algo mostrado por muchos estudios y que fue subrayado en el Segundo Encuentro Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis Víricas, celebrado con antelación a la conferencia de la IAS 2015.

El acceso generalizado al tratamiento del VIH (que actualmente están tomando unos 15 millones de personas en todo el mundo) constituye uno de los grandes éxitos de la historia de la Medicina y podría ser un modelo a seguir en el tratamiento a escala masiva de las hepatitis víricas (especialmente la C).

Actualmente, una vez superado en gran medida el problema de la eficacia y la tolerabilidad, el principal obstáculo al que se enfrentan quienes se esfuerzan por aumentar el acceso a los tratamientos de la hepatitis C es su elevado precio. Sin embargo, no hay que olvidar que un elevado porcentaje de personas que tienen una hepatitis vírica ni siquiera han sido diagnosticadas, lo que supone otro gran reto que hay que superar para conseguir erradicar esta infección en el mundo (véase La Noticia del Día 06/05/2015).

Hasta hace poco tiempo, las personas coinfectadas por VIH mostraban unas tasas de respuesta al tratamiento de la hepatitis C inferiores a las de aquellas personas que solo tenían VHC. Este era el caso de los regímenes basados en interferón. Sin embargo, los tratamientos del VHC basados en los antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) sin interferón ofrecen unas elevadas tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) incluso en el caso de personas coinfectadas por VIH. De hecho, las directrices de tratamiento de la hepatitis C en Europa y EE UU recomiendan el mismo tratamiento con independencia del estado serológico al VIH, siendo la única precaución relevante el tener en cuenta las posibles interacciones con la terapia antirretroviral.

Sin embargo, no existe unanimidad en que ambos grupos de pacientes sean completamente equivalentes, especialmente en lo que respecta a los pacientes más difíciles de tratar. En este sentido, un científico de la Universidad de Toronto afirmó en el encuentro que aunque ya no es necesario considerar a las personas coinfectadas por VIH como una ‘población especial’, sí que era cierto que siguen existiendo ciertas diferencias que pueden afectar al tratamiento.

La coinfección por VIH puede tener un mayor efecto en personas que han desarrollado cirrosis hepática y en las no respondedoras. Otros factores tradicionales de predicción de mala respuesta (que no parecían ser demasiado influyentes en los regímenes sin interferón) pueden seguir teniendo importancia en el caso de la coinfección por VIH. Así, en el estudio ION-4, los participantes coinfectados que presentaban las variantes desfavorables del gen de la interleuquina 28B (IL-28B) fueron más propensos a sufrir una recidiva, algo que no se observó en las personas monoinfectadas por VHC.

La coinfección por VIH también puede ser un problema a la hora de reducir el periodo de tratamiento del VHC (disminuirlo a 8 semanas en lugar de a 12 o 24). Además, en los estudios realizados en los que participaron personas coinfectadas, estas estaban tomando una terapia antirretroviral estable con la que mantenían una carga viral indetectable y unos niveles elevados de CD4. Por este motivo, es posible que los resultados de las personas coinfectadas sean menos favorables en entornos clínicos “reales” que en los ensayos clínicos.

La relativa novedad de los DDA hace que aún no se disponga de datos a largo plazo sobre sus beneficios sobre la salud de las personas, aunque sí que existen datos procedentes de personas tratadas con interferón que apuntan a que la curación se relaciona con una menor progresión de la infección y unas menores tasas de mortalidad por causas hepáticas.

Sin embargo, hay que recordar que la infección por hepatitis C no solo tiene un efecto negativo sobre el hígado, sino que también aumenta el riesgo de sufrir problemas renales, la predisposición a desarrollar un linfoma y a padecer síntomas neurocognitivos. La infección crónica por VHC también puede provocar problemas cardiacos y, en general, un conjunto de síntomas inespecíficos que tienen un efecto significativo sobre la calidad de vida. Estas manifestaciones extrahepáticas se producen en todas las etapas de la enfermedad hepática, lo que da valor al argumento de proporcionar tratamiento a todas las personas con hepatitis C.

Ahora se están empezando a recoger datos procedentes del uso de antivirales de acción directa, que reflejan que la mejora de los síntomas físicos puede comenzar en las primeras semanas del tratamiento, lo que sugiere que esta mejora está relacionada con la reducción de la carga viral de VHC a niveles indetectables.

En el encuentro también se abordó el tema del tratamiento del VHC como prevención, un concepto que goza de gran respaldo en el ámbito del VIH. Los modelos matemáticos predicen que las estrategias de diagnóstico y tratamiento del VHC pueden reducir la tasa de nuevas infecciones, especialmente en poblaciones donde existe una elevada prevalencia, como las personas usuarias de drogas inyectables.

Justamente el beneficio del tratamiento como prevención constituye otro argumento más en favor de ampliar el acceso al tratamiento. Según un estudio realizado en EE UU, el tratar a las personas con un estado avanzado de fibrosis, (estadios F3 o F4 según la escala Metavir) se reduciría rápidamente la mortalidad relacionada con problemas hepáticos, pero el modelo predice que para reducir de forma significativa el número de nuevas infecciones, se debería ampliar el tratamiento a personas que aún no tienen indicios de fibrosis (F0).

Obviamente, existen importantes barreras que dificultan la implantación de una estrategia de tratamiento universal con independencia del estado de progresión de la enfermedad hepática. Dos de los principales obstáculos son el elevado precio del tratamiento y el hecho de que muchas personas tienen una hepatitis vírica y no lo saben.

Respecto al tema del precio, un estudio de la Universidad de Liverpool (Reino Unido) ofreció un análisis actualizado del coste de producir antivirales de acción directa para tratar la hepatitis C. El precio de la versión genérica de sofosbuvir (actualmente lo producen varios fabricantes en el mundo) está reduciéndose con más rapidez de la esperada y un tratamiento de 12 semanas podría estar en torno a 211 dólares (en comparación con el precio de mercado, especialmente en EE UU, donde llega a los 84.000 dólares).

Por su parte, otro de los fármacos de acción directa, daclatasvir resulta incluso más fácil de elaborar y requiere una menor cantidad. Su precio para su uso en un tratamiento de 12 semanas podría ser de unos 107 dólares (frente a unos 50.000 dólares en precio de mercado). Los costes reducidos podrían hacer que el acceso universal al tratamiento de la hepatitis C fuera un objetivo realista.

El encuentro sobre coinfección concluyó con un panel de expertos que debatieron sobre la promoción de la salud pública y el asunto del acceso al tratamiento de la hepatitis C.

El objetivo de la OMS es alcanzar una reducción del 90% en la incidencia de la hepatitis B y de la C para el año 2030, pero muchos expertos consideran que será difícil cumplirlo. No parece probable que se vaya a implantar una financiación internacional específica como sucedió en el caso del VIH, por lo que habrá que depender en gran medida de las actuaciones de los países a título individual.

Al respecto, activistas del Grupo de Acción sobre Tratamientos (TAG, en sus siglas en inglés) manifestaron que teniendo en cuenta el número de personas que fallecen cada año por problemas relacionados con la hepatitis, sería una crueldad no dar un paso adelante y derribar todas las barreras que impidan a los pacientes el acceso universal.

Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Second International HIV/Viral Hepatitis Co-infection Meeting: http://coinfectionmeeting.com

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