gTt-VIH

Aunque ha aumentado la conciencia sobre la lipodistrofia, todavía puede ser necesario asumir un papel activo para obtener el mejor manejo y tratamiento.

¿Cuáles son los síntomas?

Existen tres importantes conjuntos de síntomas de lipodistrofia: 

• Pérdida de grasa: En piernas y brazos, que deja venas prominentes. También en las nalgas y en la cara.
• Acumulación de grasa: En el abdomen, pechos (tanto en hombres como en mujeres), hombros, cuello y a veces lipomas (pequeños bultos de grasa bajo la piel).
• Cambios metabólicos que aumentan los niveles de grasa y azúcar en sangre e interfieren en el modo en el que tu cuerpo elabora y procesa las grasas y azúcares.

Al hablar de lipodistrofia, por tanto es necesario referirse a síntomas específicos.

La pérdida de grasa se ha relacionado con los análogos de nucleósido (ITIN) y la acumulación de grasa con los inhibidores de la proteasa (IP). Se ha registrado tanto pérdidas como ganancias de grasa entre las personas que empleaban combinaciones basadas en no análogos (ITINN). Al menos un estudio demostró que la lipodistrofia se produjo más a menudo cuando se empleó una combinación de tres clases con IP, ITINN e ITIN en comparación con los regímenes de dos clases.

Sin embargo, no todos los fármacos de la misma clase o familia están relacionados con el mismo riego de desarrollar síntomas de lipodistrofia.

La lipodistrofia probablemente sea el resultado de varios factores más que de una única causa. Entre ellos estaría la infección por VIH, los fármacos individuales, cuándo se inició el tratamiento y el historial de salud familiar.

La lipodistrofia se manifiesta en hombres, mujeres y niños/as de diferentes procedencias étnicas.

¿A cuántas personas afecta?

Según la definición y la sensibilidad empleada en su medida, la lipodistrofia puede afectar entre el 5 y 80% de las personas en tratamiento. Sólo un menor porcentaje de personas mostrará síntomas clínicos. A fin de tratar el VIH, muchos de los fármacos actuales probablemente afecten el modo en el que el organismo procesa las grasas y azúcares.

A corto plazo la mayoría de personas no presenta problemas graves y los beneficios del tratamiento siguen siendo superiores a los riesgos. Sin embargo, para una significativa minoría los problemas pueden aparecer más pronto y ser más graves, especialmente tras varios años.

Es más importante y eficaz prevenir la lipodistrofia que intentar tratarla una vez se haya desarrollado. Ya que no se puede predecir quién se verá afectado antes de iniciar el tratamiento, es muy importante realizar un seguimiento a fin de cambiar de tratamiento si notas los primeros síntomas.

Seguimiento de los cambios de la distribución de grasa

Existen diversos medios de medir y controlar los cambios de distribución de la grasa corporal.

La mayoría de personas es más sensible a los cambios físicos de su cuerpo que los/as médicos/as. Esto implica que probablemente la mejor manera de obtener un registro de cualquier cambio sería examinarse a uno mismo/a, quizás acompañado/a de una cuidadosa medición por un/a dietista o de fotografías.

Algunos hospitales disponen de equipos de escaneado como IRM (imagen por resonancia magnética) o DEXA, que pueden distinguir en la composición del cuerpo las partes de grasa y de músculo. Otro análisis denominado BIA (siglas en inglés de análisis de bioimpedancia) también ofrece resultados fiables.

Puede haber mucha variación entre las mediciones y escáneres DEXA, pero son lo suficientemente sensibles como para detectar grandes cambios a lo largo de un periodo de 6-12 meses. Los escáneres IRM son muy precisos y pueden mostrar la distribución exacta de las grasas, pero son más caros y difíciles de conseguir.

Obtener un escáner DEXA, o una foto nítida, incluso si sólo has experimentado ligeros cambios te dará una referencia para saber la rapidez con la que progresan o mejoran los síntomas. En algunos centros especializados de otros países hacen pruebas DEXA a todos/as los/as pacientes antes de iniciar tratamiento.

Al igual que tus resultados de CD4 y carga viral, los resultados de pruebas sueltas pueden no proporcionar demasiada información útil y puede que necesites realizar varias pruebas a lo largo del tiempo para seguir los cambios.

Si te preocupa que puedas tener lipodistrofia, asegúrate que se lo toman en serio. Te deberían ofrecer un control adecuado y explicarte cualquier alternativa de tratamiento.

Pruebas

Las siguientes pruebas pueden servir para hacer un seguimiento de los cambios. Además, las mediciones que se puedan obtener antes de iniciar el tratamiento harán mucho más fácil la interpretación futura.

Mediciones: una cuidadosa medición por parte de un/a dietista utilizando calibradores puede ser útil cuando no hay nada más disponible. Puede ir bien para aumentos de grasa, pero es menos sensible para las pérdidas y no sirve de nada en la pérdida de grasa facial. A menos que los cambios sean muy marcados puede que no sea bastante fiable y puede variar en función de quien realice la medición.

Escáner DEXA (Absorciometría dual de rayos X): estos escaneados están disponibles en la mayoría de grandes hospitales ya que se usan de rutina para comprobar los cambios óseos en las personas mayores. Hay que permanecer en la camilla durante unos 20 minutos para un escaneado de todo el cuerpo (la cabeza no se incluye). No tienen un coste alto y los resultados ofrecen una división de la composición del cuerpo en grasa, hueso y músculo. Algunos/as médicos/as, en otros países como el Reino Unido, prefieren hacer un DEXA antes de iniciar cualquier tratamiento antirretroviral y repetirlo cada año para controlar los posibles cambios.

Escáner IRM (Imagen por Resonancia Magnética): estos escaneados son menos accesibles y el equipo necesario es más sofisticado y caro. Un escáner IRM ofrece una imagen computerizada de tejidos, músculo y hueso en sección transversal de cualquier parte del cuerpo. Puede mostrar cómo se distribuye la grasa, si es subcutánea (bajo la piel) o visceral (en torno a los órganos centrales) y es muy fiable para medir cualquier cambio.

Análisis de impedancia bioeléctrica (BIA, en sus siglas en inglés): se trata de un sencillo procedimiento que calcula los porcentajes de grasa, músculo y agua del cuerpo en función de la altura, el peso, el sexo y la edad.

Se ha utilizado principalmente para la emaciación relacionada con el VIH pero también puede ser de ayuda en la lipodistrofia.

Peso: Las medidas de peso en personas con lipodistrofia suelen ser estables. Se trata más de una redistribución que de ganancia o pérdida. De todas formas resulta importante controlarlo para comprobar así que no se ha perdido peso sin darse cuenta.

Cambio de tratamiento

Los estudios sobre el cambio de un inhibidor de la proteasa (IP) por un no análogo (ITINN) han sido en general muy mal diseñados para que se muestre algún beneficio. A menudo se han aportado datos sobre una mejor adhesión, regímenes más sencillos, menos pastillas y, lo que es más importante, sin rebotes de carga viral, aunque tampoco esto ha ocurrido siempre.

Varios estudios que observaban la sustitución de d4T (Zerit^®) o AZT (Retrovir^®, zidovudina) por abacavir (Ziagen^®) han demostrado que puede invertirse la pérdida de grasa  en las extremidades. Se discute esto con más detalle en la sección sobre lipoatrofia, más adelante.

En el caso de la acumulación de grasa, la mayoría de los estudios que examinaban el cambio de los fármacos individuales han sido de menos ayuda. Pero, sólo por el hecho de que los estudios no hayan demostrado que exista beneficio, no significa que haya otros tratamientos que sean mejores para ti. Si decides o no cambiar de tratamiento dependerá de varias cosas, entre ellas:

• Lo grave que sea la lipodistrofia
• La eficacia de tu tratamiento actual
• Qué otros tratamientos puedes emplear
• Tu historial previo de tratamiento del VIH
• La gravedad de tu infección por VIH antes de empezar tratamiento

Muchos médicos se muestran reacios a cambiar una combinación que ha funcionado bien en lo que respecta a los resultados de carga viral y recuento de CD4, especialmente si previamente estabas muy enfermo. Sin embargo, puede que ésta no sea adecuada si la lipodistrofia está reduciendo significativamente tu calidad de vida.

Si cambias de combinación tendrás que hacerlo a otra que sea eficaz contra el VIH.

Deberás tener cuidado si el virus ha desarrollado resistencia a combinaciones previas, lo que puede limitar tus opciones.

Por ejemplo, si el virus ha desarrollado resistencia a AZT, entonces quizás sea mejor cambiar a tenofovir (Viread^®) en lugar de abacavir. Si el virus ya ha desarrollado resistencia a los inhibidores de la proteasa, pude ser más difícil cambiar de lopinavir/r (Kaletra^®) a atazanavir/r (Reyataz^® + Norvir^®).

Emplear combinaciones sin nucleósidos es una nueva estrategia que se está estudiando. Otra puede ser emplear inhibidores de la entrada como T-20 ya que este fármaco no ha mostrado producir un mayor riesgo de lipodistrofia.

Si realizas un cambio de tratamiento, puede pedir pruebas de carga viral al menos una vez al mes posteriormente hasta que puedas confirmar que la nueva combinación es eficaz. Si tu carga viral rebota, puedes siempre volver a tu combinación previa inmediatamente, de modo que hay poco que perder en al menos intentar comprobar si la lipodistrofia mejorará.

Sería mucho más fácil saber si el cambio ha funcionado si estás siendo controlado antes de realizar cualquier cambio.

Aunque los síntomas no se inviertan, el cambiar de fármacos puede evitar que empeoren.
 

Pérdida de grasa (lipoatrofia)

Fármacos asociados: d4T (Zerit^®), AZT (Retrovir^®, zidovudina)

Síntomas de la lipoatrofia

Lipoatrofia es el término médico empleado para la pérdida de grasa y actualmente se considera el principal síntoma del síndrome de distrofia.

Entre los síntomas están la pérdida de grasa bajo la piel de brazos y piernas, que puede hacer que las venas tengan un aspecto más prominente. También incluye pérdida de grasa de la cara, lo que por lo general acaba dando unas mejillas y sienes hundidas.

Papel de d4T y AZT

La aparición de lipoatrofia es habitual tras un tratamiento a largo plazo que incluya bien d4T o AZT, fármacos que afectan el modo en que se producen las células grasas, en ocasiones apenas tras unas pocas semanas o meses de tratamiento.

Algunos estudios recogen la existencia de un mayor riesgo cuando estos fármacos se emplean con inhibidores de la proteasa. Se ha observado una tasa aún mayor con combinaciones que incluyen fármacos de las tres clases principales: un ITIN, un IP y un ITINN.

Se ha probado que los nucleósidos (ITIN) dañan la mitocondria, que es una parte de las células que produce energía.

En la mayoría de los estudios, la tasa de daños producidos por d4T en las células grasas supera aproximadamente dos veces la de AZT. Además d4T puede conducir a una lipoatrofia que es más difícil de revertir que la provocada por AZT. Esto es así porque puede dañar las células en una etapa más temprana.

¿Otros nucleósidos?

No todos los nucleósidos provocan lipoatrofia. 3TC (Epivir^®), FTC (Emtriva^®), tenofovir (Viread^®) y abacavir (Ziagen^®) no parecen implicados en su proceso. El papel que juega ddI aún no está claro.

El riesgo de lipoatrofia en personas que empiezan su primer tratamiento actualmente debería ser pequeño. Los nuevos fármacos no provocan este efecto secundario y el mayor control debería detectar esto si estás empleando fármacos antiguos como AZT.

Cambiar de d4T o AZT bien a abacavir o tenofovir o emplear otras combinaciones de fármacos puede revertir la pérdida de grasa en las extremidades. La inversión de la pérdida de grasa facial parece ser más difícil, pero puede ser posible si cambias de tratamiento a los primeros síntomas.

Puede existir un riesgo de rebote de carga viral si el virus ha desarrollado resistencia a otros fármacos, pero por otra parte cambiar de fármacos es muy seguro. El aumentan el número de nuevos fármacos puede reducir el riesgo de rebote de carga viral.

Cualquier recuperación de grasa probablemente lleve al menos seis meses antes de que sea apreciable. Estos síntomas se desarrollan con lentitud y si van a invertirse, también llevará tiempo.

En estudios en los que las personas cambiaron a abacavir, se detectó por medio de escáneres el regreso de pequeñas cantidades de grasa de las piernas (+0,3 kg) a los seis meses. Llevó unos 2 años (+1,3 kg) antes de que estos pacientes notaran la diferencia por ellos mismos.

New-Fill

New-Fill (ácido poliláctico, APL) administrado en inyecciones cada 2-3 semanas ha demostrado uno resultados prometedores en la corrección del efecto de la pérdida de grasa facial. La mayoría de las personas necesitan realizar 4-5 sesiones de inyecciones, pero los casos más graves pueden requerirse más.

New-Fill no reemplaza la grasa sino que genera el crecimiento de nuevo colágeno. El efecto es que esencialmente la piel se hace más gruesa, en ocasiones hasta 1 cm. Este proceso continúa durante meses tras la última inyección.

Esta es la única sustancia con la que se han llevado a cabo estudios que han permitido su aprobación para el tratamiento de la lipoatrofia. Este es el caso de los Estados Unidos. En ciertos países europeos como Francia y Reino Unido esta es la técnica que está siendo facilitada por los sistemas públicos de salud.

Bio-Alcamid y Aquamid

Bio-Alcamid es un implante de ‘gore-tex’. Puede inyectarse en mayores volúmenes que New-Fill, de modo que en casos de lipoatrofia facial grave, sólo se necesitarán uno o dos tratamientos. Aquamid también es un implante.

Con estas sustancias el efecto es probable que sea permanente mientras que New-Fill requerirá retoques cada pocos años. La pregunta por resolver es si algún día estos implantes (los permanentes) podrán retirarse en caso de que la persona lo necesite porque esté experimentando recuperación de la grasa o por otros motivos.

Transferencia de grasa autóloga (técnica de Coleman)

Esta fue la primera técnica que se exploró, antes que el uso de otras sustancias. Se obtiene grasa de una parte del cuerpo (generalmente grasa subcutánea de la zona del abdomen) y se transplanta en la cara.

La grasa que se ha acumulado como resultado de la lipodistrofia, por ejemplo la grasa del hombro no es apropiada para el transplante, ya que puede continuar aumentando en un proceso que no puede invertirse con liposucción.

Constituye un procedimiento quirúrgico más traumático y actualmente no se usa con tanta frecuencia.

La mayoría de las otras opciones se basan en inyectar o implantar material (grasa o silicona) esperando que quede en el sitio, pero muy a menudo se dispersa, se mueve o adquiere un aspecto nudoso. Las inyecciones de silicona son por un lado peligrosas y por otro ineficaces y han sido prohibidas en EE UU hace ya muchos años, a pesar de que actualmente allí se está realizando un estudio con un nuevo tipo de silicona más refinado.

Actualmente hay sistemas de salud en algunas autonomías en España que están ofreciendo o planeando incluir la reparación facial dentro del catálogo  de prestaciones sanitarias gratuitas. Puedes preguntar a tu médico/a por ello.
 

Acumulación de grasa

Fármacos asociados: nucleósidos (ITIN), no análogos (ITINN) e inhibidores de la proteasa (IP)

La acumulación de grasa abdominal relacionada con la lipodistrofia suele ser visceral más que subcutánea. La grasa está dentro del abdomen y alrededor de los órganos más que directamente bajo la piel.

Con la grasa visceral, las paredes del estómago son empujadas desde el interior, por lo que a veces los músculos del estómago pueden estar bastante definidos, pero tu estómago estará muy extendido.

En algunos casos graves, los órganos internos pueden verse comprimidos de tal forma que puede afectar a funciones como respirar y comer. En estos casos existe una mayor urgencia médica para invertir la acumulación de grasa. Puede ser útil que tu médico te de acceso a tratamientos como hormona de crecimiento (rHGH) o T-20.

La grasa también se acumula a lo largo de la parte de atrás de tu cuello y hombros. En ocasiones esto se denomina giba de búfalo. Fue uno de los primeros y más preocupantes síntomas de la lipodistrofia en referirse

Tratamientos de la acumulación de grasa

Muchas de las estrategias empleadas para bajar el nivel de colesterol y triglicéridos se están estudiando para tratar la acumulación de grasa. Entre ellas está de dieta, el ejercicio y fármacos en investigación.

El tratamiento con esteroides para la lipodistrofia, en especial para la acumulación de grasa, también se está estudiando. Aunque los esteroides tienen la posibilidad de reducir la acumulación de grasa también pueden empeorar los síntomas de pérdida.

La hormona de crecimiento humano recombinante (rHGH) ha mostrado capacidad para reducir la grasa abdominal visceral y los bultos de grasa de la parte trasera del cuello y hombros en varios estudios pequeños. La dosis de 2, 3 ó 4 mg diarios puede ser más apropiada que la de 6 mg de los primeros estudios para reducir los efectos secundarios. Los beneficios se han observado a corto plazo pero la acumulación de grasa reaparece una vez interrumpido el tratamiento.

Los estudios actuales están examinando si se puede conservar el beneficio manteniendo la toma de una dosis más pequeña de la hormona. La hormona de crecimiento no invierte la pérdida de grasa.

La hormona de crecimiento puede aumentar la resistencia a la insulina y por ello es muy importante realizar exámenes y controles. Puede estar disponible en estudios o administrarse según el caso. Por lo general el acceso es muy limitado ya que se trata de un uso no autorizado y es relativamente caro.

Quitar los bultos de grasa mediante liposucción o cirugía ha funcionado bien en algunas personas. La grasa volvió tras varios meses en el 25-50% de las personas. Puede que haya una mayor probabilidad de obtener un resultado permanente si se cambia el tratamiento del VIH al mismo tiempo.

A menos que el mecanismo metabólico que subyace sea modificado, al igual que sucedía con rHGH, probablemente la acumulación de grasa volverá a producirse tras varios meses.

No puede emplearse la liposucción para la acumulación de grasa visceral en el abdomen.

De manera anecdótica, masajes con crema de testosterona en los bultos grasos de los hombros han logrado reducir su tamaño. En mujeres la dosis sería mucho más pequeña que en hombres. El gel de dihidrotestosterona ha sido empleado para tratar el agrandamiento de pechos (ginecomastia)  en hombres.

Las mujeres que sufren lipodistrofia pueden tener niveles más altos de testosterona que las mujeres con VIH sin lipodistrofia o las mujeres sin VIH. No está claro si esto se debe a los altos niveles de insulina asociados con la lipodistrofia, aunque en un estudio se encontró una relación entre el tiempo recibiendo terapia con IP (pero no otros fármacos) y una mayor probabilidad de tener niveles más altos de testosterona.

Estudios de cambios

Los estudios sobre cambios de fármacos individuales han sido de menos utilidad en el caso de la acumulación de grasa que en el de pérdida de grasa.

Si cambias tu combinación, deberás hacerlo a una que sea igual de eficaz contra el VIH.

Los estudios sobre el cambio de un IP a un ITINN han carecido del diseño adecuado para demostrar con claridad la existencia de cualquier cambio.  A menudo la base de nucleósidos no fue tocada cuando ahora pensamos que eso hubiera sido útil también. Existen informes de una mejor adhesión, regímenes más sencillos, menos pastillas y, más importante, la ausencia de rebote de la carga viral, pero no siempre es así.

Existen casos anecdóticos y estudios de casos de personas cuya grasa de los hombros y/o abdominal disminuyó tras cambiar a atazanavir (Reyataz^®).

Atazanavir no provoca los elevados niveles de lípidos en sangre relacionados con otros inhibidores de la proteasa, pero aún no se ha estudiado el impacto a largo plazo sobre el riesgo de otros síntomas de lipodistrofia.

Si un fármaco en particular está ligado a estos cambios corporales, es razonable al menos probar con otro, por si funciona contigo.

Colesterol y triglicéridos

El colesterol y los triglicéridos son dos tipos de lípidos (grasas) que pueden medirse en sangre y en plasma.

Deberían medirse antes de iniciar o cambiar un tratamiento, y después de forma mensual. El control de rutina de las personas que reciben un tratamiento estable debería incluir la comprobación de los niveles de colesterol y triglicéridos cada 3-6 meses.

La mayoría de médicos/as comprueba la cantidad de triglicéridos y colesterol en sangre cada tres meses al mismo tiempo que controlan los CD4 y la carga viral. Puedes comprobar si ése es también tu caso pidiendo los resultados de tus analíticas. Estas mediciones se hace en ayunas, por lo que es mejor que ese día no desayunes hasta que te hayan sacado la sangre.

El manejo de los niveles de lípidos debería formar parte de una valoración del riesgo absoluto de enfermedad coronaria.

Por lo general está relacionado tanto con otros varios factores de riesgo que tengas como con cualquier análisis de sangre elevado.

Niveles de triglicéridos en ayunas

Los niveles altos de triglicéridos están estrechamente relacionados con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. Para cada aumento de 100 mg/dl el riesgo de un ataque al corazón aumenta aproximadamente un 25% en hombres y un 60% en mujeres.

A pesar de que existe gran variabilidad individual, niveles de triglicéridos en ayunas inferiores a 200 mg/dl se consideran normales y de 200 a 400 mg/dl son considerados en el límite superior. Por encima de ellos el riesgo de enfermedad coronaria aumenta. Niveles por encima de 1000 mg/dl se consideran muy altos.

Colesterol

Por lo general los análisis rutinarios de control ofrecen los resultados del colesterol total. Si los resultados son altos se realiza otra prueba que discernirá dos tipos de colesterol:

Lipoproteína de alta densidad (HDL en sus siglas en inglés) que es el denominado colesterol "bueno", ya que elimina grasas de las arterias, y

Lipoproteína de baja densidad (LDL en sus siglas en inglés), es una molécula pequeña que transporta las grasas desde el hígado a otras partes del cuerpo y puede provocar enfermedad cardiaca.

	Nivel deseable	Aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular
Colesterol total	Menos de 200 mg/dl	Superior a 240 mg/dl
Colesterol LDL	Menos de 130 mg/dl	Superior a 160 mg/dl
Colesterol HDL	Más de 35 mg/dl	Superior a 130 mg/dl

Cambiar fármacos del VIH

Los niveles de lípidos suelen mejorar al sustituir los fármacos que han provocado su cambio. Por lo general esto supone cambiar de un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir (Norvir^®) -como indinavir (Crixivan^®), saquinavir (Invirase^®) o lopinavir (Kaletra^®)- a nevirapina (Viramune^®) abacavir (Ziagen^®) o atazanavir/r (Reyataz^®).

Abacavir puede tener un mayor impacto en la reducción del colesterol y nevirapina puede ser útil con el aumento de HDL (colesterol “bueno”). El debate sobre el impacto de las diferentes estrategias para reducir el riesgo de enfermedad cardiaca probablemente se prolongue y cambie a lo largo de los próximos años.

Atazanavir es un inhibidor de la proteasa que se toma una vez al día cuyo uso está ampliamente extendido debido a que no provoca aumentos de los lípidos incluso al potenciarlo con una dosis de 100 mg de ritonavir.

La elección de los fármacos individuales dependerá de tu historial de tratamiento previo y de resistencias.

Dieta, ejercicio y fármacos que rebajan los lípidos

Los niveles de colesterol y triglicéridos en ocasiones pueden ser mejorados o controlados reduciendo la cantidad de grasa y colesterol en la dieta y empezando o haciendo más ejercicio.

Los suplementos de omega-3 pueden tener también un impacto significativo sobre los niveles de colesterol. Esto puede ser mucho más eficaz que intentar conseguir las suficientes cantidades de omega-3 sólo a partir de la dieta.

Por ejemplo, un dosis diaria de 4 g de Omacor^® (90% omega-3 y ésteres de ácido etílico) es equivalente a 150 g de caballa, 700 g de atún, 210 g de arenque, 1,1 kg de  bacalao, 280 g de salmón, 1,7 kg de anguila o 850 g de gambas.

Si la dieta, los suplementos y el ejercicio no bastan, pueden tomarse fármacos que rebajen los lípidos como fibratos para reducir los triglicéridos y estatinas para reducir el colesterol. Las estatinas pueden interactuar con los fármacos del VIH y han de ser prescritas por un especialista del VIH.

Otros fármacos que bajan el nivel de lípidos como gemfibrozilo, niacina (ácido nicotínico/vitamina B3) han de emplearse con precaución ya que pueden afectar a los niveles de los fármacos del VIH. También hay estudios examinando la acción de metformina (un fármaco sensibilizador de la insulina), rosiglitazona y hormona del crecimiento.

Un estudio de hombres con VIH en un ensayo que examinaba los efectos del ejercicio y la testosterona descubrió que la testosterona reducía significativamente los niveles de colesterol ‘bueno’ (HDL). Esto supone un problema para las personas que tienen lipodistrofia que ya tienen niveles elevados de triglicéridos y colesterol ‘malo’ (LDL).

A pesar de que el aumento muscular y la pérdida de grasa fueron mayores en el grupo de testosterona, los niveles de colesterol ‘bueno’ aumentaron en las personas que realizaron ejercicio sin testosterona y ésta puede que sea la opción más apropiada para las personas con lipodistrofia.

A pesar de que los esteroides anabólicos pueden aumentar la masa muscular, pueden también reducir la grasa y potencialmente pueden tener un impacto negativo sobre la lipoatrofia y los niveles de lípidos.

La mejora de los niveles de lípidos en sangre hasta ahora no ha demostrado una mejora en la pérdida o acumulación de grasa.
 

Niveles altos de azúcar en sangre y riesgo de diabetes de tipo 2

Glucosa e insulina

La glucosa es un tipo de azúcar y tu organismo necesita esa glucosa para obtener energía. Una hormona llamada insulina procesa el azúcar y permite que entre en las células. La insulina también regula la producción de nueva glucosa por el hígado, los niveles de glucosa en sangre y los aspectos metabólicos de las células grasas.

La resistencia a la insulina es el término empleado cuando este sistema no funciona correctamente. A pesar de que tu cuerpo produce más insulina para compensar, si continúa la resistencia a la insulina y los niveles de azúcar permanecen altos, puedes acabar desarrollando diabetes.

Los niveles de insulina son difíciles de medir, pero los niveles de glucosa pueden comprobarse mediante análisis de sangre tanto en ayunas como no en ayunas, y son empleados de forma rutinaria para controlar el riesgo.

Tipos de diabetes

La diabetes de tipo 2 es una enfermedad adulta que se desarrolla lentamente. Puede tomar años o décadas pasar de una resistencia a la insulina suave a progresar a diabetes, pero el impacto sobre el riesgo de enfermedad cardiaca es grave. Algunos inhibidores de la proteasa pueden aumentar los niveles de glucosa y el riesgo de diabetes de tipo 2.

La diabetes de tipo 2 es diferente de la de tipo 1, una enfermedad infantil provocada por una baja producción de insulina, que se trata mediante inyecciones de insulina.

Riesgo de problemas de salud a largo plazo

Los niveles altos de azúcar en sangre sin tratar se relacionan con muchos problemas de salud a largo plazo, que pueden afectar a riñones, nervios, ojos y visión, riesgo de enfermedad cardiaca y apoplejías, problemas de erección en hombres y complicaciones en el embarazo en el caso de mujeres. La diabetes aumenta el riesgo de sufrir un ataque al corazón tanto como fumar.

Los metabolismos de grasas y azúcares están íntimamente ligados y la resistencia a la insulina aparece como una complicación de la terapia anti-VIH que no está muy reconocida. Se relaciona directamente con algunos inhibidores de la proteasa y probablemente esté relacionada indirectamente con los nucleósidos a través de su efecto sobre la distribución grasa. Los cambios de los niveles de glucosa en sangre y la sensibilidad a la insulina están íntimamente relacionados con otros síntomas de lipodistrofia.

De utilidad

Al igual que las personas sin VIH, la resistencia suave a la insulina puede manejarse mediante dieta, ejercicio y dejar de fumar. Se recomienda cambiar fármacos anti-VIH relacionados con los aumentos de glucosa en sangre cuando sea adecuado.

Los consejos dietéticos incluyen un menor consumo de azúcares procesados y refinados y comidas ‘basura’, harina blanca y patatas ya que pueden provocar ‘picos’ de azúcar rápidos. Los carbohidratos más complejos como pan de harina integral y pasta integral al dente, gachas de avena y la mayoría de las verduras proporcionan energía de una manera más lenta con menos impacto sobre los niveles de azúcar.

La metformina puede ser útil para personas que presenten resistencia a la insulina y acumulación de grasa. Rosiglitazona o pioglitazona pueden ayudar a las personas con resistencia a la insulina y pérdida de grasa. La posibilidad de que se produzcan interacciones con otros fármacos anti-VIH (IP e ITINN) implica que también deberían emplearse con cuidado, y quizás realizando un control terapéutico de fármacos (CTF).

Síntomas de los niveles altos de azúcar en sangre y diabetes

• Sentirse sediento o excesivamente hambriento
• Sentirse cansado
• Baja concentración
• Visión borrosa
• Pérdida de peso inexplicable
• Necesidad de orinar con frecuencia
• Curación lenta de las heridas
• Hormigueo en manos o pies (neuropatía)
• Náusea y vómitos

Factores de riesgo de niveles anómalos de glucosa

• Daño hepático o coinfección por virus de hepatitis C
• Historial familiar de diabetes
• Sobrepeso (índice de masa corporal superior a 30)
• Lipodistrofia o lipoatrofia
• Poco ejercicio
• Edad superior a 40 años
• Alta presión sanguínea
• Niveles altos de colesterol y triglicéridos y bajos de colesterol HDL (‘bueno’)
• Historial de resistencia a la insulina o niveles altos de glucosa
• Otros medicamentos como niacina, glucocorticoides, megestrol, hormona del crecimiento y algunos IP

Análisis de glucosa en ayunas: mide los niveles de azúcar en sangre tras un periodo de 8 horas de ayuno. Debería medirse antes de iniciar el tratamiento antirretroviral (ARV) y realizar comprobaciones cada 3-6 meses tras cambiar tratamiento. Los niveles en ayunas superiores 100 mg/dl en sangre indican la existencia de resistencia a la insulina y superiores a  125 mg/dl por lo general indican diabetes.

Análisis de glucosa aleatorios: Los niveles de glucosa no en ayunas son menos precisos pero se toman poco después de haber comido o bebido algo. Si supera los 100 mg /dl es probable que te realicen más pruebas. Niveles superiores a 200 mg/dl pueden indican la presencia de diabetes.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral: Los controles de glucosa se realizan cada 30-60 minutos durante dos horas tras 8 horas de ayuno y después bebiendo un líquido con contenido en glucosa conocido. Los niveles de glucosa de esta prueba considerados saludables deberían ser inferiores a 60 mg/dl. Si superan  los 100 mg/dl se realizan otras pruebas. La diabetes se considera por encima de 200 mg/dl.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Comprueba cuánta glucosa se adhiere los glóbulos rojos. Se emplea para determinar los niveles de glucosa medios a lo largo de varios meses. El rango normal en que se mueven los valores en el caso de alguien sin diabetes estaría entre 4-6% y el tratamiento para alguien que tenga diabetes debería estar orientado a mantener este valor por debajo del 7%.

Análisis de insulina en ayunas: los resultados se emplean para calcular el índice de resistencia a la insulina (índice HOMA IR). Generalmente es preferible medir la glucosa a medir la insulina directamente.

Pruebas de tolerancia a la insulina:  Por vía intravenosa se administra una infusión de insulina y se toma glucosa hasta que se alcanzan niveles normales de azúcar en sangre. Es una prueba cara y al igual que la anterior, apenas se emplea.

Referencia: A guide to avoiding & managing side effects de la asociación británica i-Base.

Puedes consultar también el artículo ¡Por la cara! Una actualización sobre técnicas de reparación facial publicado en el número 37 de la revista LO+POSITIVO.