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AIDS 2020: XXIII Conferencia Internacional del Sida. Segundo boletín, miércoles 08/07/2020

Boletín especial de NAM con motivo de la edición de 2020 de la Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2020), que este año se celebra de forma virtual.

Los temas elegidos en este boletín del miércoles, 8 de julio de 2020 son:

Se observa un caso de remisión prolongada de la infección por el VIH en un hombre brasileño

Imagen: El investigador principal, doctor Ricardo Diaz, de la Universidad Federal de São Paulo (Brasil) / www.unifesp.br
Imagen: El investigador principal, doctor Ricardo Diaz, de la Universidad Federal de São Paulo (Brasil) / www.unifesp.br

No se encuentran indicios del VIH en un hombre de São Paulo (Brasil) tras más de 15 meses sin tomar antirretrovirales, lo que puede suponer el primer caso de cura funcional sin sufrir los riesgos de un trasplante de células madre.

Estos hallazgos fueron presentados por el investigador principal, el doctor Ricardo Díaz, en el curso de la XXIII Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2020: Virtual), que se está llevando a cabo de manera virtual esta semana.

Hasta ahora, solo existe constancia de dos casos de personas que parecen haberse curado del VIH, Timothy Ray Brown ('el paciente de Berlín') y Adam Castillejo ('el paciente de Londres'). Ambos hombres tenían cáncer y fueron sometidos a quimioterapia y trasplantes de células madre de donantes que presentaban un alto grado de inmunidad frente al VIH. Sin embargo, un trasplante de células madre es una intervención demasiado peligrosa para aquellas personas cuyas vidas no estén ya en peligro por un cáncer avanzado. Esto ha llevado a un equipo de investigadores a preguntarse si la toma de una combinación correcta de medicamentos podría suponer un camino más seguro y menos costoso para conseguir una remisión prolongada o una cura de la infección.

En el caso presentado en la conferencia, el hombre (de 35 años de edad) participaba en un ensayo clínico llamado SPARC-7 y a su tratamiento antirretroviral triple se le añadieron dos fármacos adicionales, el inhibidor de la integrasa dolutegravir (Tivicay) y el inhibidor de la entrada maraviroc (Celsentri). También recibió nicotinamida –una forma de niacina soluble en agua– conocida también como vitamina B3. Esta persona tomó este régimen experimental intensificado durante un periodo de 48 semanas.

Con posterioridad, interrumpió su tratamiento antirretroviral –siguiendo una estrecha supervisión médica– en marzo de 2019. Transcurridos más de 15 meses, este hombre sigue presentando niveles indetectables tanto de ARN del VIH (el material genético viral que se mide en las pruebas de carga viral) como de ADN viral (el tipo de material genético que compone, en gran medida, el denominado reservorio viral).

Aunque evidentemente se trata de un caso interesante, los expertos se han apresurado a advertir que no se deben extraer conclusiones precipitadas de estos resultados. Se trata de una única persona y aún no se han realizado pruebas exhaustivas para buscar posibles trazas del VIH en diversos compartimentos corporales hombre. También hay que recordar que otras cuatro personas tratadas con el mismo régimen no consiguieron mantener su carga viral controlada.

Enlaces relacionados:

La PrEP inyectable ofrece una eficacia superior a la PrEP oral

Imagen: Raphael Landovitz (abajo a la izquierda) en una conferencia de prensa online en la AIDS 2020.

Imagen: Raphael Landovitz (abajo a la izquierda) en una conferencia de prensa online en la AIDS 2020.

La administración de una profilaxis preexposición (PrEP) mediante una inyección cada ocho semanas resultó más efectiva en la prevención del VIH que la PrEP oral en una población de hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) y mujeres trans, según afirmó en la conferencia un equipo de investigadores del estudio HPTN083.

Los principales hallazgos del estudio fueron anunciados dos meses atrás, tras la interrupción anticipada del estudio al detectarse claramente un menor número de infecciones por el VIH entre las personas que recibieron la PrEP inyectable, en comparación con las personas a las que se les ofreció la PrEP oral. En ese momento, el equipo de investigadores solamente podía afirmar que la formulación inyectable era "no inferior" a la oral.

En su presentación en la conferencia, el investigador principal del estudio, el doctor Raphael Landovitz, pudo concluir que las inyecciones bimestrales de cabotegravir habían superado un umbral predeterminado que demostraba su superioridad (en términos de prevención de la infección por el VIH) frente a las dosis orales de un comprimido de tenofovir disoproxil fumarato más emtricitabina (combinación que a menudo se conoce por su nombre comercial, Truvada).

El estudio contó con la participación de 4.566 hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres y mujeres trans, que se distribuyeron de forma aleatoria para recibir inyecciones de cabotegravir más comprimidos con placebo o píldoras de Truvada más inyecciones de un placebo. Se registraron 39 infecciones entre las personas que recibieron la formulación oral de la PrEP (1,22% de incidencia anual), frente a 13 infecciones entre las que recibieron las inyecciones (0,41% de incidencia anual). Estos datos implican que el número de infecciones fue un 66% menor entre las personas que recibieron las inyecciones, en comparación con las que tomaron los comprimidos.

No está claro si las infecciones fueron el resultado de una mala adherencia a la profilaxis, ya que aún no se han analizado los datos de concentración de los fármacos y de resistencia viral. Los efectos secundarios más notables fueron las reacciones en el punto de inyección en las personas que recibieron las inyecciones de cabotegravir, y la disminución de la tasa de aclaramiento de creatinina (una medida de la función renal) en la mayoría de las personas en ambos brazos del estudio.

Se está llevando a cabo un estudio similar, denominado HPTN084, en el que participan 3.200 mujeres cis en siete países del África subsahariana, que se prevé que concluya el próximo año.

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¿Cómo se podría alentar a que los hombres se hagan pruebas del VIH?

Imagen: Trabajadores de la salud comunitarios en bicicleta para visitar a pacientes. Baylor College of Medicine Children's Foundation-Malawi / Chris Cox. Creative Commons licence.

Imagen: Trabajadores de la salud comunitarios en bicicleta para visitar a pacientes. Baylor College of Medicine Children's Foundation-Malawi / Chris Cox. Creative Commons licence.

Esta semana se presentaron en la conferencia unos estudios realizados en el África subsahariana que evidencian que se puede animar a los hombres para hacerse la prueba del VIH a través de otros hombres y de los servicios de atención sanitaria dirigidos a hombres, mientras que se pierden oportunidades de realizarles la prueba del VIH cuando acuden a los centros de atención sanitaria.

Estudios demográficos anteriores revelan que los hombres con el VIH presentan de forma sistemática menos probabilidades de ser diagnosticados y tienen menos probabilidades de someterse a una prueba del VIH. Por tanto, la comprensión de los factores que animan a los hombres a hacerse la prueba del VIH o de cómo hacer que la prueba les resulte más accesible podría ayudar a mejorar la aceptación de la misma y aumentar las tasas de diagnóstico del VIH en los hombres de África subsahariana.

Un equipo de investigadores del estudio de gran tamaño PopART examinó los factores que habían favorecido la realización de la prueba del VIH durante una campaña de diagnóstico efectuada puerta a puerta en Zambia. Se comprobó que la aceptación de la prueba estuvo fuertemente relacionada con la aceptación por parte de otros adultos (sobre todo hombres) en el mismo hogar.

Otro estudio cualitativo realizado en Zambia, en el que se examinaron los comportamientos de búsqueda de servicios de salud entre hombres de 20 a 34 años, comprobó que las actitudes respecto de la atención de la salud y las pruebas del VIH se vieron condicionadas por el temor al estigma y la discriminación y el miedo a una muerte indigna debido al sida. Los hombres también informaron de que no se sentían bienvenidos en los centros de salud, que les costaba recibir atención de los profesionales sanitarios masculinos y que les preocupaba tener que compartir las instalaciones con mujeres y niños.

En Malaui, se investigó el uso que hacen los hombres de los centros de salud y las pruebas de detección del VIH. A menudo, se considera que a los profesionales sanitarios les resulta difícil acceder a los hombres porque estos no acuden a los centros de salud. A pesar de que el 65% de los hombres encuestados habían acudido a un centro sanitario en el año anterior y el 82% lo había hecho en los dos años previos, apenas el 7% declaró que se le hubiese ofrecido realizarse una prueba del VIH durante una visita en el año anterior. La falta de realización de pruebas resultó más acusada en los hombres de la franja de 15 a 24 años de edad. Muchos de los hombres (41%) habían acudido al centro de salud como acompañantes de terceras personas. El equipo de investigadores sugirió que se podían aprovechas esas visitas para poder contactar con los hombres y ofrecerles la realización de pruebas.

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Uso de Biktarvy en personas de 65 años de edad o más

 Imagen: Shutterstock.com

Imagen: Shutterstock.com

Las personas de 65 años o más que se cambiaron al régimen de tratamiento en un único comprimido Biktarvy presentaron una alta probabilidad de mantener su carga viral indetectable, según informó en la conferencia un equipo de investigadores.

A medida que las personas con el VIH viven más, aumenta la probabilidad de que desarrollen otros problemas de salud y que tengan que tomar más medicaciones. Sin embargo, existe poca información sobre el uso de antirretrovirales en personas de más de 65 años.

Biktarvy se aprobó en Europa en 2018 y es un comprimido único que contiene una combinación de bictegravir (un inhibidor de la integrasa), emtricitabina y tenofovir alafenamida (TAF, la formulación más reciente de tenofovir que produce menos efectos secundarios en riñones y huesos, pero que puede provocar un aumento de los niveles de lípidos y de peso).

El análisis presentado en la conferencia se centró en los resultados de 140 personas de 65 años o más de edad que cambiaron su régimen antirretroviral por Biktarvy. Casi el 90% de los participantes eran hombres, la mayoría eran blancos y la mediana de edad fue de 68 años. Muchos participantes tenían otros problemas de salud, como niveles anómalos de lípidos en sangre (59%), hipertensión (55%), enfermedades cardiovasculares (24%) o diabetes (22%).

A la semana 48 del cambio a Biktarvy, el 92% de las personas mantenían una carga viral indetectable y no se produjo ningún fracaso de tratamiento. En general, el régimen resultó seguro y fue bien tolerado.

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Reciclar el uso de tenofovir en un tratamiento de segunda línea resulta preferible a cambiarlo por zidovudina

Imagen: Haitian Global Health Alliance / www.gheskio.org

Imagen: Haitian Global Health Alliance / www.gheskio.org

Mantener el uso de tenofovir después de un fracaso del tratamiento de primera línea, en lugar de sustituirlo por zidovudina, se relacionó con una mejor retención en los servicios de atención, una mejor adherencia al tratamiento y una mejor tasa de carga viral indetectable en las personas con el VIH en Haití, según se afirmó esta semana en la conferencia.

Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan el uso de tenofovir disoproxil fumarato (TDF) en el tratamiento de primera línea del VIH en entornos con pocos recursos. En caso de fracaso del tratamiento de primera línea, las directrices recomiendan cambiar tenofovir por zidovudina, pero la dosificación de dos veces al día y los efectos secundarios de este fármaco lo convierten en una opción poco atractiva.

Una opción alternativa de segunda línea es reciclar tenofovir como parte de una nueva combinación. Un equipo de investigadores llevó a cabo un examen retrospectivo de 1.017 adultos de la clínica especializada en VIH GHESKIO, de Haití, que habían sufrido el fracaso de un régimen de primera línea compuesto por tenofovir/lamivudina/efavirenz y que se cambiaron a un tratamiento de segunda línea que contenía o bien tenofovir o bien zidovudina, junto con un inhibidor de la proteasa.

Las personas que siguieron tomando tenofovir fueron mucho más propensas a tener una carga viral inferior a 200 copias/mL 12 meses después de cambiar de régimen de tratamiento. También tuvieron unos niveles de adherencia significativamente mayores.

El análisis de los resultados, teniendo en cuenta el inhibidor de la proteasa en el nuevo régimen, reflejó que las personas que siguieron tomando tenofovir y cambiaron a atazanavir/ritonavir una vez al día fueron significativamente más propensas que las personas que se cambiaron a zidovudina de seguir retenidas en los servicios de atención, a tener un buen nivel de adherencia y a presentar un nivel de carga viral por debajo de 200 copias/mL después de 12 meses. En cambio, las personas que siguieron tomando tenofovir, pero que lo tomaron junto con lopinavir/ritonavir dos veces al día tuvieron significativamente menos probabilidades de seguir vinculadas a los servicios de atención que las personas que se cambiaron a zidovudina y no tuvieron un mejor nivel de adherencia.

En sus conclusiones, el equipo de investigadores destaca la importancia de tener en cuenta los efectos secundarios y el número de comprimidos que hay que tomar, a la hora de elegir un régimen de segunda línea.

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Infecciones oportunistas en personas que toman tratamiento antirretroviral en América Latina

Imagen: Profesional sanitario atiende a una persona con tuberculosis. Organización Panamericana de la Salud (PAHO, en sus siglas en inglés). Creative Commons licence.

Imagen: Profesional sanitario atiende a una persona con tuberculosis. Organización Panamericana de la Salud (PAHO, en sus siglas en inglés). Creative Commons licence.

En la conferencia se presentaron datos procedentes de seis países de América Latina que reflejan que el riesgo de infecciones oportunistas persiste en las personas con el VIH, incluso después del uso prolongado de la terapia antirretroviral.

En general, las infecciones oportunistas suelen observarse en personas cuyo sistema inmunitario está débil y que no están tomando un tratamiento antirretroviral eficaz. Sin embargo, en un estudio anterior realizado en América Latina se había determinado que la mediana del tiempo tras el inicio de la terapia antirretroviral transcurrido hasta el diagnóstico de meningitis criptocócica fue de dos años. Este sorprendente hallazgo llevó a los investigadores a examinar la incidencia de las infecciones oportunistas de inicio tardío, definidas como las diagnosticadas transcurridos al menos seis meses de terapia antirretroviral.

En el estudio participaron personas adultas con el VIH que comenzaron la terapia antirretroviral por primera vez entre 2001 y 2015 en Argentina, Brasil, Chile, Honduras, Perú y México. De las 8.776 personas participantes, 899 presentaron una infección oportunista de inicio tardío. Después de cinco años de tratamiento, se estima que el 8% de las personas tuvo una infección oportunista de inicio tardío.

Las infecciones más frecuentes fueron: tuberculosis pulmonar (40%); candidiasis esofágica (13%); neumonía por Pneumocistis (10%); herpes simple de más de un mes de duración (7,8%); y candidiasis diseminada (7,3%).

Entre los factores relacionados de forma significativa con el desarrollo de infecciones oportunistas de inicio tardío estarían el sexo (femenino), tener una menor edad y presentar un menor recuento de CD4 en el momento de iniciar el tratamiento antirretroviral. El equipo de investigadores recomienda realizar un seguimiento más estrecho de las personas que presenten estas características.

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Pese a los enormes avances en la realización de pruebas del VIH en hombres gais y bisexuales en Nueva Gales del Sur, algunos siguen quedando rezagados

Imagen: ACON Mardi Gras 2013 / acon online. Creative Commons licence.

Imagen: ACON Mardi Gras 2013 / acon online. Creative Commons licence.

Se ha producido un "extraordinario aumento en el número de pruebas diagnósticas del VIH" entre los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) en Nueva Gales del Sur (Australia) en comparación con el año 2010, según se ha afirmado en la conferencia. Los hombres GBHSH están implicados en el 80% del total de los nuevos diagnósticos del VIH en Nueva Gales del Sur y constituyen un grupo objetivo clave en las intervenciones para realizar diagnósticos.

Como resultado de las diversas iniciativas implementadas para aumentar la capacidad y la demanda de los servicios de diagnóstico del VIH, el número de pruebas realizadas aumentó de manera constante a partir del año 2012, registrándose un incremento anual medio del 5,8%. Las pruebas efectuadas a los hombres en situación de mayor riesgo aumentaron considerablemente, pasando de un promedio de 1,8 pruebas anuales en 2012 a un promedio de 4,1 pruebas anuales en 2018.

El nivel general de VIH sin diagnosticar en hombres GBHSH disminuyó. No obstante, aunque se estima que el VIH sin diagnosticar en dicha población nacida en Australia en la actualidad es inferior al 3%, este éxito no se ha trasladado a otros grupos de población. El VIH sin diagnosticar entre los hombres de origen extranjero parece haber aumentado ligeramente, pasando del 15,3% en 2010 al 16,9% en 2018.

Entre las intervenciones sugeridas para reducir esta disparidad estaría el aumento de las iniciativas comunitarias dirigidas a los hombres GBHSH nacidos en el extranjero, en particular las que promueven la autorrealización de la prueba y la realización de pruebas por correo. También es necesario eliminar las barreras que impiden el acceso a la PrEP, un aspecto que afecta a las poblaciones negras y migrantes en distintos países.

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