A medida que el VIH sigue infectando a millones de personas de todo el mundo, un número cada vez mayor de estas infecciones se produce en personas de entre 15 y 24 años. Los jóvenes de este grupo de edad actualmente suponen casi la mitad de todas las nuevas infecciones por VIH, con cerca de tres millones de infecciones cada año. A pesar de estas alarmantes estadísticas, las vacunas del SIDA hasta ahora no han sido probadas en voluntarios adolescentes.
“La epidemia se está centrando más en los jóvenes”, afirma Linda-Gail Bekker, del Centro de VIH Desmond Tutu en Ciudad del Cabo, que está preparando ensayos de vacuna del SIDA contando con adolescentes en Suráfrica. La investigación muestra que a pesar del aumento de los esfuerzos por llegar a los adolescentes y proporcionarles información sobre la prevención del VIH, en numerosas comunidades los jóvenes están practicando sexo y buscando el uso de drogas inyectables a una edad más temprana. Esto hace que la edad óptima para la vacunación sea aún menor, ya que idealmente los adolescentes deberían recibir una vacuna preventiva del SIDA antes de ser sexualmente activos. “Ésta es nuestra gran motivación”, añade Bekker.
Pero antes de que los ensayos de vacunas del SIDA con candidatas prometedoras puedan iniciarse en adolescentes, los investigadores deben enfrentarse a cuestiones legales, éticas y normativas potencialmente espinosas, y asegurarse de que abordan de forma adecuada los temores de los padres respecto a la participación de sus hijos en la investigación. Actualmente, muchas organizaciones están trabajando en el desarrollo de directrices y protocolos que permitirán que futuros ensayos sean realizados de forma exitosa con adolescentes voluntarios. El progreso en estas áreas ayudará a garantizar que cuando esté disponible una vacuna del SIDA eficaz, llegará tanto a poblaciones adultas como adolescentes tan rápido como sea posible, para brindar la mayor oportunidad de frenar la pandemia. “Creo que tenemos que mantener la presión”, afirma Bekker. “Puesto que nos aproximamos a candidatas más prometedoras, no queremos ser pillados por sorpresa.”
Una epidemia adolescente
Actualmente en EE UU, el 40% de todas las nuevas infecciones por VIH se está produciendo en personas de menos de 25 años. Aunque el riesgo que afrontan los adolescentes varía en gran medida de un lugar a otro, en muchos países, especialmente en África, la situación que soportan las mujeres jóvenes es especialmente difícil. Las mujeres jóvenes en Suráfrica siguen estando en una situación de alto riesgo de infección por VIH, existiendo estudios que muestran que las tasas de prevalencia del VIH se acercan al 16% en chicas de entre 15 y 24 años, cuatro veces las tasas de infección observadas en chicos de la misma edad. En Botsuana, aproximadamente el 25% de las chicas de entre 15 y 19 años ya están infectadas por VIH.
Estadísticas como éstas están ayudando a alimentar las discusiones entre investigadores, organizaciones patrocinadoras y agencias normativas respecto a cómo y cuándo probar las vacunas candidatas contra el SIDA en los voluntarios más jóvenes. “Todo el mundo ha sido cauteloso respecto al acercamiento a los adolescentes de las vacunas del SIDA”, afirma Michael Robertson, un investigador jefe en el ensayo de Fase IIb de la vacuna del SIDA de Merck. “Pero cuando examinas la epidemia en África, los adolescentes constituyen el mayor grupo de incidencia y si vas a realizar un progreso en el tratamiento de la epidemia, necesitas contar con ellos".
Recientemente, los investigadores recibieron cierta orientación sobre ensayos con adolescentes por parte de la FDA (siglas en inglés de la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de Estados Unidos). En un documento publicado en mayo de 2006 (Desarrollo de vacunas preventivas del VIH para su uso en poblaciones pediátricas, www.fda.gov/cber/guidelines.htm), la agencia proporcionó orientación a los patrocinadores de ensayos de vacunas sobre los requisitos para obtener el permiso de comercialización en poblaciones adolescentes.
La mayoría de las agencias normativas, como la FDA que supervisan la aprobación y licencia de medicinas y vacunas, requieren que los productos experimentales sean probados en la población en la que serán empleados. Para la mayoría de las vacunas esto significa en niños, que son susceptibles a numerosas enfermedades que normalmente podrían adquirir durante la niñez temprana. Los niños también tienen el mayor riesgo de desarrollar síntomas potencialmente mortales debido a infecciones virales ya que sus sistemas inmunológicos no se han desarrollado completamente. Se han implementado programas de inmunización infantil extensivos en numerosos países en los que existe una estructura sanitaria suficiente, y han reducido drásticamente las tasas de mortalidad.
Pero existen menos precedentes respecto a la vacunación de adolescentes. Una vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB) había sido la única en dirigirse a este grupo de edad hasta que recientemente la FDA aprobó la comercialización de una vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) para chicas de entre 9 a 26 años (véase el artículo de ‘Lo más destacado’ de VAX de febrero de 2006, ‘Vacunas contra el cáncer cervical’). Los grandes ensayos de eficacia de la vacuna del VPH contaron con miles de chicas adolescentes (de entre 12 y 18 años) y pre-adolescentes, y muchos investigadores están haciendo un estrecho seguimiento de la aceptación e inclusión de esta nueva vacuna en los programas de inmunización para ayudar a valorar la respuesta a vacunas aún en desarrollo dirigidas a prevenir otras infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH y el virus del herpes de tipo 2. “Supone un excelente modelo para los investigadores de la vacuna del SIDA”, afirma Jeffrey Safrit de la Fundación Pediátrica del SIDA Elizabeth Glaser.
Los resultados de los ensayos de vacunas de VPH y VHB también proporcionaron a los investigadores buenos motivos para ser optimistas respecto al hecho de que los adolescentes pueden responder a la vacunación incluso mejor que los adultos. Los ensayos clínicos de ambas vacunas indujeron respuestas inmunológicas más fuertes en los voluntarios más jóvenes. La principal preocupación será establecer datos de seguridad en estas poblaciones más que sobre capacidad inmunogénica, afirma Robertson.
El documento orientativo editado por la FDA sugiere que deberían reunirse datos sólidos en adultos sobre seguridad y capacidad inmunogénica de las vacunas candidatas contra el SIDA antes de iniciar ensayos con adolescentes. La agencia también pone énfasis en que los datos sobre eficacia reunidos en adultos sólo podrían extrapolarse a adolescentes si los investigadores pudieran identificar con éxito las respuestas inmunológicas que son factores de predicción de protección, también conocidos como correlaciones de protección. El establecer qué respuestas inmunológicas se correlacionan con protección no es tarea fácil y las correlaciones de protección tanto para las vacunas VPH como de rotavirus (véase ‘Lo más destacado’ de VAX de julio de 2006, ‘Las vacunas entablan batalla contra un virus intestinal’) no han sido identificadas incluso después de realizar grandes ensayos de eficacia de Fase III.
Por tanto, en el caso de las vacunas candidatas del SIDA quizá sea necesario realizar grandes ensayos de eficacia con adolescentes. Es poco probable que éstos puedan realizarse sólo en EE UU dado que por lo general las tasas de incidencia del VIH son demasiado bajas entre adolescentes como para apoyar un concluyente ensayo de Fase III, afirma Audrey Smith Roger, una epidemióloga del Instituto Nacional de EE UU de Salud Infantil y Desarrollo Humano. El documento orientativo de la FDA recomienda que los patrocinadores de los ensayos discutan los ensayos de eficacia de vacunas del SIDA planeados en otros países para asegurar que estos datos pueden aplicarse para la aprobación en adolescentes en EE UU.
Un grupo de investigadores de Suráfrica y Botsuana está llevando la batuta debido a la alta prevalencia de la infección por VIH entre los adolescentes de estos países. Actualmente, SAAVI (siglas en inglés de Iniciativa Surafricana para la Vacuna del SIDA) está colaborando con la Red de Ensayos de Vacunas contra el VIH en EE UU (HVTN, en sus siglas en inglés) en la preparación de un protocolo para un ensayo con adolescentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y AAVP (siglas en inglés de Programa Africano sobre vacunas del SIDA) también patrocinaron un encuentro este año en Gaborone (Botsuana) para abordar alguno de los retos que supone la inclusión de voluntarios adolescentes en los ensayos de vacunas del SIDA. Y Merck está actualmente considerando probar su principal vacuna candidata en adolescentes de Suráfrica como parte de un ensayo de Fase IIb que empezará este mismo año en cooperación con los Institutos Nacionales de Salud de EE UU y HVTN. “Los planes se encuentran principalmente en la fase de discusión”, afirma Robertson. “Hemos debatido la posibilidad de ampliar el ensayo planeado y modificar la edad de corte para incluir adolescentes, o añadir allí otro pequeño ensayo de seguridad y capacidad inmunológica sólo para adolescentes.”
Retos clave
Pero antes de que se inicie un ensayo real, estos grupos están trabajando para superar algunos de los retos clave que son únicos de los ensayos con adolescentes. En cabeza de los mismos está la necesidad de obtener un consentimiento informado tanto de los adolescentes como de sus padres o tutores antes de la inscripción (véase ‘Cuestiones básicas’ en VAX de junio de 2005 sobre ‘Entender el consentimiento informado’). Tanto la ley estadounidense como la surafricana exigen que se cuente con el consentimiento paternal para cualquier ensayo que participen menores en donde no esté garantizado que la vacuna vaya a suponer algún beneficio, y Bekker predice que muchos padres pueden mostrarse reticentes, al menos inicialmente, a permitir que sus hijos participen, lo que hace que se necesite educación y counselling para adolescentes y padres. “Una vez les muestras las estadísticas, puedes modificar fácilmente la percepción de la gente”, afirma. “Los padres son muy conscientes de que sus hijos están en peligro.”
La autorización paterna también requiere alcanzar un equilibrio entre la implicación de los padres y la protección de la confidencialidad y privacidad de los voluntarios. Los adolescentes pueden sentirse incómodos revelando sus comportamientos de riesgo potencial a sus padres o tutores. Esto puede complicarse aún más en los ensayos de eficacia, donde la inscripción depende de que el voluntario sea activo sexualmente y por tanto, corra algún riesgo de infección por VIH, afirma Rogers.
Esto plantea cuestiones legales y éticas respecto a la inclusión de adolescentes en ensayos antes de que hayan alcanzado la edad legal para el consentimiento sexual, que puede variar de un país a otro. “La implicación es que estás afirmando que la edad del consentimiento no es aplicable”, afirma Bekker. “Soy un poco aprensiva respecto a esto, a pesar de que he sido una protagonista principal.” Una posible solución a este dilema sería la inclusión en los ensayos de eficacia sólo a adolescentes por encima de la edad para dar consentimiento sexual y reservar los ensayos de Fase I y II para voluntarios más jóvenes.
Con independencia de estas cuestiones respecto al consentimiento sexual, se están desarrollando protocolos de ensayos para proteger a estos voluntarios adolescentes adaptando los procesos de consentimiento informado y las sesiones de counselling para abordar de forma específica sus preocupaciones, así como las de sus padres. “Éstas son las mismas cuestiones que afrontamos con nuestro programa de VPH”, afirma Robertson. Las experiencias obtenidas llevando a cabo estos ensayos de eficacia están ayudando a que la compañía planee futuros ensayos de vacunas del SIDA en adolescentes.
Otra preocupación que tienen los padres cuando toman la decisión de permitir que sus hijos participen es la posibilidad de que los voluntarios en ensayos de vacunas del SIDA puedan dar positivo en sus pruebas del VIH sin tener realmente el virus (véase ‘Cuestiones Básicas’ de VAX de noviembre de 2005 sobre ‘Entender las pruebas del VIH’). Y los investigadores también se enfrentarán a obstáculos, como la retención de los voluntarios adolescentes que tienden a trasladarse más que los adultos. “No creo que se trate de problemas insuperables”, afirma Rogers.
Para que esos ensayos tengan éxito, la experiencia debe provenir de fuera del campo de las vacunas. Implicar organizaciones adolescentes y juntas consejeras comunitarias que pueden ofrecer un apoyo “entre iguales” a los voluntarios, podría mejorar en gran medida la experiencia de los voluntarios adolescentes. “Mi opinión ha sido siempre que esto puede hacerse, pero no puede hacerlo todo el mundo”, afirma Bekker. “Tienes que tener grupos que estén acostumbrados a trabajar con adolescentes.”
La investigación preliminar indica que muchos adolescentes están dispuestos a participar en la investigación de una vacuna del SIDA. Los resultados de un estudio de viabilidad realizado por Bekker en Suráfrica indican que el 53% de 256 adolescentes (de edades comprendidas entre 11 y 19 años) estaban dispuestos a participar en un ensayo. Sin embargo, el motivo más habitual dado para la participación fue la percepción de que les ofrecería protección frente a la infección por VIH. Esto plantea la preocupación de la desinhibición del comportamiento en los ensayos, en donde los voluntarios tienen una falsa sensación de protección por parte de una vacuna candidata cuya eficacia aún no ha sido probada. Como resultado, pueden mantener o aumentar los comportamientos que les colocan en un mayor riesgo de infección por VIH. La desinhibición supone una consideración importante en cualquier ensayo de prevención, pero puede ser incluso un tema más crítico con los adolescentes. “Es una preocupación válida, pero no me consta que existan datos que la apoyen”, afirma Bekker.
Incluir adolescentes en ensayos se contempla como un paso necesario para que una eventual vacuna del SIDA esté disponible para esta población, pero la necesidad de proteger este grupo vulnerable frente al estigma y otros perjuicios sociales es algo imperativo durante la realización de los ensayos.
