La Conferencia Internacional pone de manifiesto la necesidad de una coordinación de los esfuerzos en prevención y tratamientos.
Desde la Conferencia Internacional del SIDA celebrada en Durban hace más de cinco años puede hablarse de un sostenido interés internacional para hacer accesible el tratamiento antirretroviral a las personas en países en desarrollo. Gracias a un buen número de iniciativas, entre ellas el programa '3X5' de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Global de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, el escalado de los programas de tratamiento es ya una realidad. Ahora los investigadores vuelven a recordarnos la importancia de los mensajes y de las nuevas estrategias de prevención para contener la extensión del VIH.
Miles de delegados se reunieron recientemente en Río de Janeiro, Brasil, en ocasión de la III Conferencia sobre Patogénesis y Tratamiento del VIH de la Sociedad Internacional del SIDA (IAS, en sus siglas en inglés). Durante los cuatro días de conferencia los ponentes insistieron en la idea de cómo el acceso a tratamientos puede potenciar los esfuerzos en prevención del VIH. Cuando los antirretrovirales no están disponibles hay poca gente dispuesta a hacerse la prueba del VIH, lo que dificulta el calado de los mensajes de prevención. Los programas de tratamiento y los ensayos con antirretrovirales permiten a los profesionales sanitarios ofrecer un mayor abanico de servicios de prevención y de presentar métodos con los que las personas puedan gestionar sus riesgos (véase Cuestiones Básicas en este número). Esto incluye el counselling y la prueba voluntarios (véase VAX de abril Cuestiones Básicas: Entender el counselling y la prueba voluntarios en la investigación). El efecto positivo que el acceso a tratamientos tiene sobre el índice de counselling y la prueba voluntarios queda patente en el reciente informe (www.who.int/3by5/progressreportJune 2005) de la OMS y ONUSIDA. El informe destaca un distrito en Uganda donde el número de personas que acudían para counselling y la prueba voluntarios se multiplicó por 27 tras la introducción de TARGA.
Los investigadores y representantes de la comunidad reconocieron repetidamente en Río que, aunque la necesidad de tratamiento sigue siendo acuciante, los esfuerzos de prevención deberían reproducirse a la vez, ya que los antirretrovirales por sí solos no controlarán la epidemia. En la conferencia se subrayaron diversas áreas de prevención, entre ellas, la extrema importancia de los esfuerzos en reducción de daños para usuarios de drogas inyectables (UDI), la oportunidad de explorar estrategias novedosas como la circuncisión masculina y la necesidad de seguir con la investigación para el desarrollo de opciones a largo plazo como las vacunas.
Crece el riesgo entre UDI
En el plenario sobre epidemias por VIH emergentes, Chris Beyrer de la Universidad Johns Hopkins en EE UU ofreció una aleccionadora exposición sobre las condiciones extremas a las que se enfrentan los UDI en muchos países de Europa del Este y Asia Central. A pesar del alarmante número de nuevas infecciones por VIH en esta región existen escasísimos programas de prevención y tratamiento.
Beyrer señaló once países donde la extensión del VIH sigue desbocada. Las estadísticas oficiales calculan que 1.400 millones de personas en los países de la extinta Unión Soviética están infectados con VIH junto con 1.100 millones en China y Asia Oriental. La mayoría de estas nuevas infecciones se producen entre UDI y la propagación de la pandemia se agrava por la falta de programas de prevención que ofrezcan una alternativa a los UDI frente al hábito de intercambiar jeringuillas.
Tajikistan, el país más pobre del antiguo bloque soviético, intenta sobrellevar la creciente epidemia entre usuarios de drogas inyectables aunque en la actualidad no hay programas que ofrezcan acceso gratuito a los antirretrovirales y tan solo una organización no gubernamental (The Open Society) trabaja en la prevención del VIH. En 2000 el producto interior bruto per cápita fue sólo de 179 dólares, lo que la hace más pobre que muchos países africanos, aparte de que casi la mitad de la actividad económica la genera el comercio de estupefacientes. “Mientras actuamos respecto al acceso a tratamientos en el mundo, el VIH se extiende por nuevas zonas”, afirmó Beyrer. “El VIH se está multiplicando de manera acelerada y en cambio los esfuerzos en prevención son mínimos.”
Los programas de intercambio de jeringuillas o los programas de sustitución con sustancias como metadona o buprenorfina que intentan eliminar la adicción a la heroína son eficaces para reducir la transmisión del VIH entre UDI. Pero se estima que sólo el 10% de los UDI en el mundo tiene acceso a programas de intercambio de jeringuillas, incluso tras la reciente ampliación de los esfuerzos en prevención en países como China, donde el gobierno recién empezó a flexibilizar las restricciones. La disponibilidad de programas se ve lastrada por restricciones como las del estadounidense Plan de Emergencia Presidencial para Paliar el SIDA (PEPFAR) que se opone a que sus fondos se empleen en programas de intercambio de jeringuillas. “Necesitamos poner en marcha programas que sabemos que funcionan. Lamentablemente han sido muy difíciles de iniciar, a pesar del alud de evidencia científica que muestra que tales programas son eficaces”, relató Beyrer.
Beyrer se siente desmoralizado también por el hecho de que los UDI sean excluidos de la mayoría de programas de tratamiento. Señala que en Europa del Este y Asia Central los UDI fueron de los primeros en infectarse con VIH y sería lógico pensar que tendrían un gran peso entre las poblaciones que reciben tratamiento, sorprendentemente no es el caso. “Incluso cuando las decisiones políticas lo permiten, la realidad es que estas personas no entran en los programas de tratamiento y aislar a las personas con mayor riesgo es una forma muy temeraria de abordar la salud pública.”
Algunos países, como Canadá, exploran opciones innovadoras de conseguir mayor seguridad con las inyecciones. Las primeras instalaciones supervisadas de venopunción en todo el continente americano se inauguraron hace un tiempo en Vancouver con el objetivo de tratar comportamientos de riesgo entre el gran número de usuarios de drogas inyectables en la ciudad. En Río, Mark Tyndall del Centro para la Excelencia en VIH de la Columbia Británica facilitó un resumen de los primeros 18 meses de existencia del centro. Relató que se habían recibido unas 15.000 visitas en el centro, que ofrece intercambio de jeringuillas, información sobre prácticas de inyección seguras y cuenta con personal sanitario para supervisar las inyecciones. También dispone de servicio de counselling que puede derivar a los usuarios a centros de desintoxicación.
El centro de Vancouver fue creado a imagen de otros centros en funcionamiento en Europa y Australia, los cuales consiguen un buen nivel de reducción de transmisión del VIH entre los usuarios del servicio. En Vancouver el índice de transmisión del VIH entre los usuarios de drogas inyectables que visitan el centro sigue siendo alto, del orden del 30%. Sí se consiguió, no obstante, reducir el intercambio de jeringuillas en un 30%.
Cortar con la transmisión sexual
Una de las mayores novedades de la conferencia llegó con los investigadores franceses y su estudio sobre circuncisión masculina en voluntarios y su efecto en la transmisión del VIH de mujer a hombre. Bertran Auvert del Instituto Nacional Francés de Investigación Médica (INSERM, en sus siglas en francés) presentó datos de un estudio financiado por la Agencia Nacional de Investigación sobre SIDA de Francia (ANRS, en sus siglas en francés); en ellos se apoya la afirmación de que la circuncisión masculina garantiza un 65% de protección frente a la infección por VIH.
Entre los investigadores impera la idea de que la circuncisión podría proteger frente al VIH ya que reduce el área de transmisión y estimula un endurecimiento de la piel circundante. En el prepucio se alojan un buen número de células inmunes conocidas como células dendríticas que podrían facilitar la transmisión del VIH. Este nuevo estudio viene a confirmar lo que otros 30 estudios han afirmado tras la observación de grupos de hombres circuncidados y no circuncidados, aunque ninguno de estos estudios observacionales predijo un efecto tan espectacular.
En el estudio se inscribieron más de 3.000 hombres de edades comprendidas entre 18 y 24 años de una zona urbana de los alrededores de Johannesburgo, conocida como Orange Farm. Los hombres fueron distribuidos aleatoriamente a un grupo de circuncisión inmediata o a otro de circuncisión al cabo de 21 meses. Ambos grupos recibieron counselling intensivo sobre cómo reducir el riesgo de infección por VIH y fueron atendidos en caso de enfermedades de transmisión sexual en cada visita del estudio. De las 69 nuevas infecciones durante el estudio, 51 se dieron entre hombres no circuncidados y sólo 18 entre los que sí estaban circuncidados.
Mientras que muchos profesionales de la prevención del VIH se mostraron entusiasmados con este estudio, los investigadores piden cautela. Directivos de la OMS y de ONUSIDA piden a los gobiernos que esperen a los resultados de estudios similares en curso antes de hacer recomendaciones oficiales sobre la circuncisión. “Precisamos más estudios antes de confirmar la reproducibilidad de estos resultados para diferenciar contextos sociales y culturales”, afirmó Catherine Hankins de ONUSIDA.
La Fundación Bill y Melinda Gates patrocina un ensayo en Uganda que inscribe a 800 parejas serodiscordantes en las que el hombre está infectado con VIH para monitorear los efectos de la circuncisión en la transmisión de hombre a mujer. Los otros ensayos están financiados por los estadounidenses Institutos Nacionales de Salud y sus resultados no se esperan al menos hasta 2007.
Aunque la circuncisión se considera por lo general sencilla y segura, es una intervención quirúrgica y ofrecerla a gran escala puede ser difícil. En el contexto de este estudio clínico las circuncisiones las realizaron expertos cirujanos en instalaciones médicas adecuadas pero puede que las condiciones no sean siempre las mismas. Numerosos expertos en salud pública temen que el alto índice de protección observado en el estudio surafricano pueda provocar en los hombres circuncisiones inseguras fuera del circuito sanitario, lo que les colocaría en una posición de mayor riesgo frente a la infección por VIH. La OMS está inmersa en el proceso de elaboración de directrices sobre prácticas de circuncisión segura para evitar esta situación.
Los investigadores muestran su preocupación por el hecho de que los hombres circuncidados puedan interiorizar un falso sentimiento de protección tras la circuncisión e incrementar, en consecuencia, los comportamientos de riesgo. Si los hombres circuncidados incrementan el número de parejas sexuales o dejan de usar condones el factor de protección podría verse atenuado. Y ésta es una preocupación constante en todos los ensayos sobre prevención. ”Cualquier herramienta de prevención nueva no debería menoscabar los programas de prevención existentes”, añade Hankins.
Quedan también cuestiones por resolver sobre cuán aceptable es la circuncisión en culturas y religiones que tradicionalmente se oponen a esta práctica. Los investigadores galos realizaron estudios para determinar la aceptabilidad de la circuncisión en esta zona de Suráfrica y concluyeron que el 70% de los hombres se sometería a esta operación si quedaba patente que contribuía a prevenir la infección por VIH.
“Si los resultados de este ensayo quedan confirmados por los que están en curso será sin duda un avance importante en el campo de la prevención”, manifestó Helene Gayle, presidenta de la IAS. “Aunque no debería llevarse a la práctica hasta que no tengamos datos suficientes. No vamos a cargar en unos hombros solos todos los esfuerzos en prevención”.
