gTt-VIH

  1. Lo+Positivo 33, primavera de 2006
  2. A Ciencia Cierta

Optimizar

coinfección VIH/VHC

Los nuevos medicamentos para el terapia de la hepatitis C aún tardarán en llegar, entre tres y cuatro años. Algunos de los candidatos más cercanos han caído en el periodo experimental, y sobre los otros todavía sabemos demasiado poco. Su uso en personas coinfectadas por el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) presenta importantes desafíos todavía no bien explorados (como la interacción con los antirretrovirales). Mientras tanto, se intenta optimizar, verbo de moda en medicina, lo que ya está disponible: el interferón pegilado (IFN-PEG) y la ribavirina (RBV).

La estrategia de la inducción

En el número anterior de LO+POSITIVO, una nota al pie de página anunciaba la aparición de datos que cuestionaban la utilidad de la descrita como terapia de inducción para el tratamiento de la hepatitis C en personas con VIH. Esta estrategia consiste en efecto en inducir una respuesta con altas dosis de interferón durante las primeras semanas, de manera que la carga viral de la hepatitis C descienda con rapidez. Varios análisis han sugerido que la cinética viral (esto es, cómo de rápido se expande o contrae la cantidad de virus en sangre) al inicio es un factor clave para obtener una respuesta viral sostenida (RVS): las dosis altas de IFN-PEG ayudarían a alcanzar un rápido descenso de la viremia de la hepatitis C. Después de esas primeras semanas con dosis superiores, se pasaría a una dosis estándar hasta completar el periodo de tratamiento.

Las dosis altas de interferón no se pueden mantener demasiado tiempo porque son muy tóxicas y extremadamente difíciles de tolerar. Pero se cree que con la ayuda necesaria podría sostenerse al menos durante las primeras semanas. El estudio CORAL-1, que ha llevado a cabo el equipo de Cristina Tural en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona), desmiente de entrada que esta aproximación tenga utilidad.

El equipo seleccionó a 117 personas con VIH y VHC de centros de Madrid y Barcelona, a las que repartió de forma aleatoria a recibir o bien 4 semanas de inducción con 270g de IFN-PEG semanales más 1000/1200mg de RBV seguidas de 8 semanas de dosis estándar con 180g de IFN-PEG semanales más la misma cantidad de RBV que en el otro brazo (grupo A, 58 participantes), o bien 12 semanas completas de dosis estándar de 180g de IFN-PEG semanales más de nuevo 1000/1200mg de RBV (grupo B, 60 participantes).

A pesar de que los dos grupos eran comparables en sus características demográficas y de estadio de la enfermedad (genotipo del VHC, grado de fibrosis), no se produjo la esperada diferencia en los descensos de ARN de VHC: la RVP (respuesta viral precoz) fue del 68% en los dos brazos. Las conclusiones de este estudio son entonces que una dosis alta de IFN-PEG al inicio del tratamiento para la hepatitis C en personas coinfectadas no mejora la respuesta precoz ni la cinética viral, esto es, la rapidez con que desciende la carga viral del VHC.

Por el contrario, los resultados preliminares de otro estudio denominado REPEAT y llevado a cabo en personas monoinfectadas al VHC (no viven con VIH), sugieren que esta estrategia puede ser útil si las dosis de interferón pegilado son todavía más altas y se administran durante más tiempo. En efecto, un equipo dirigido por Patrick Marcellin, del Hospital Beaujon en París (Francia), está llevando a cabo un ensayo multinacional (participan 13 centros españoles) con personas cuyo VHC no ha respondido de manera precoz al tratamiento estándar con IFNPEG y RBV.

Un total de 950 pacientes han sido repartidos de forma aleatoria en 4 cuatro grupos. Los grupos A y B tomarán 360g por semana de IFN-PEG durante 12 semanas, seguido de 180g por semana durante 60 (A) o 36 (B) semanas más. Los grupos C y D recibirán 180g por semana de IFN-PEG durante 72 (C) o 48 (D) semanas. Todos l@s participantes además tomarán entre 1000 y 1200mg al día de RBV.

Recientemente se publicó que el conjunto de participantes en el ensayo ha alcanzado las 12 semanas, y se han presentado resultados preliminares combinados de los grupos A y B por un lado y C y D por el otro, para un total de 856 personas. De las personas que tomaron la dosis estándar de IFN-PEG más RBV, aproximadamente un 47% (199 de 426) tuvieron una RVP, mientras que entre quienes tomaron la dosis superior, la cifra alcanzó un 64% (274 de 430). Parece que funciona, ¿no?

Sin embargo, quedan dos importantes preguntas por responder: ¿se darían los mismos resultados en personas coinfectadas?, y ¿se mantendría la tasa de respuesta al pasar a la cantidad de interferón estándar a partir de la semana 12?

Altas dosis de ribavirina

Hay quien piensa que subiendo la dosis de interferón lo que estamos haciendo es marear la perdiz, porque el meollo está en las dosis del otro agente, RBV.

El estudio español PRESCO, que lidera Vicente Soriano del Instituto Carlos III de Madrid, analiza el potencial de ofrecer altas dosis de RBV para el tratamiento de la hepatitis C junto con IFN-PEG en personas que vivan con VIH. La idea es elevar la probabilidad de que el tratamiento alcance una RVS. El estudio excluye a personas que consumen alcohol, tengan problemas de salud mental, utilicen ddI (didanosina, Videx/VidexEC) o cirrosis. Además, el recuento basal de células CD4 debe ser superior a las 300 células/mm3. La selección deja fuera entonces a quienes más necesitan un tratamiento eficaz y apoyo para seguirlo, por lo que el resultado queda sesgado. Pero no está falto de interés.

L@s participantes reciben 180 µg/semana de IFN-PEG más una dosis de RBV que oscila entre 800 y 1200mg al día, según peso. Una dosis de 800mg al día para aquellas personas de menos de 65kg, 1000mg al día para aquellas cuyo peso está entre 65-85kg, y 1200mg/día para aquellas que pesan más de 85kg. La mediana del peso a nivel basal era de aproximadamente 68kg, lo que supone que la mayoría de l@s participantes toma 1000mg/día. No hay grupo control.

Los datos del PRESCO a la semana 4 y a la semana 12 mejoran los que arrojó en su momento el gran estudio de referencia en el tratamiento de la hepatitis C en personas coinfectadas, denominado APRICOT. Así, la proporción de personas para las que el tratamiento alcanza carga viral del VHC indetectable es del 33,2% en PRESCO y del 13% en APRICOT a la semana cuatro, mientras que a la semana 12 es de casi el 60% frente al 34%, respectivamente. Tendencias similares se dan al comparar los porcentajes de alcanzar reducciones superiores a 2log10.

Estos resultados hay que tomarlos con precaución porque son de un análisis cuyo nombre técnico es “en tratamiento”, lo que quiere decir que no constan las personas que abandonaron el régimen antes de la semana 12, la mayoría es probable que por problemas de tolerancia.

De hecho, un estudio francés encabezado por B. Cassard y publicado recientemente señala que a la misma dosis de RBV, diferentes personas tienen diferentes niveles de fármaco en sangre, lo que a su vez se relaciona con los niveles tanto de eficacia como de toxicidad. Realizar pruebas de niveles de medicamento a la semana 4 podría ayudar a ajustar la dosis con independencia del peso corporal.

El abordaje de los efectos adversos de la RBV, principalmente la anemia hemolítica (pérdida de glóbulos rojos), sólo puede hacerse o bien como se hace habitualmente con reducción de dosis (lo que supone una reducción a su vez de las probabilidades de éxito) o bien con la administración de eritropoyetina (EPO) para contrarrestar sus efectos. Sin embargo, la falta de un buen estudio controlado y de reparto aleatorio además del coste (con todo, menor al de un antirretroviral) frenan en España su uso.

Clave:

RVP: Respuesta viral precoz. Definida como la obtención de carga viral (viremia) de la hepatitis C (ARN de VHC) indetectable o al menos un descenso de 2 log10 a partir del nivel basal a la semana 12 de tratamiento. Se elige la semana 12 porque numerosos estudios han mostrado que es un buen indicador negativo: si no se alcanza la respuesta entonces, se descarta prácticamente que se pueda alcanzar más adelante pese a continuar el tratamiento. Otros estudios han sugerido que el éxito a la semana 4 es por el contrario un indicador positivo: si hay respuesta viral en ese corte temporal, es muy probable que se mantenga.

RVF: Respuesta viral final. Alcanzar carga viral indetectable del VHC al finalizar la terapia con IFN-PEG y RBV. Aunque hasta hace bien poco el periodo de tratamiento ha variado entre los 6 meses (genotipos 2 y 3) y el año (genotipos 1 y 4), la tendencia actual es a que sea un mínimo de 48 semanas en todos los casos. Más incluso en genotipo 1 si la tolerancia al régimen es buena.

RVS: Respuesta viral sostenida. Se entiende que la hepatitis C ha sido “curada” si tras seis meses de haber finalizado un tratamiento que haya alcanzado RVF, el ARN de VHC sigue siendo indetectable.

Nivel basal: Punto inicial de un estudio o de la definición de datos de una persona o grupo. Por ejemplo, tus CD4 basales son los que fueron determinados en tu primera analítica. En una investigación, los datos basales son los que se obtienen para el conjunto de participantes al comienzo.

IFN-PEG: Interferón pegilado. Existen dos interferones pegilados comercializados, el alfa 2a de Roche (Pegasys), y el alfa 2b de Schering-Plough (PegIntron). Pese a que el primero se prescribe a dosis fijas y el segundo de acuerdo con el peso, no se ha establecido formalmente una diferencia entre ambos en cuanto a eficacia y seguridad.

RBV: Ribavirina. Roche comercializa RBV bajo el nombre de Copegus y Schering-Plough bajo el nombre de Rebetol. Tampoco se han establecido formalmente diferencias en cuanto a potencia y toxicidad a igual cantidad de fármaco.

 

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