gTt-VIH

  1. Lo+Positivo 33, primavera de 2006
  2. A Ciencia Cierta

Monoterapia virtual no, gracias

a ciencia cierta

Nelson Vergel es un destacado activista en tratamientos del VIH de origen venezolano pero residente desde hace años en Houston, EE UU. Está especializado en terapias de rescate, esto es, en la búsqueda de todas las combinaciones posibles de antirretrovirales para conseguir mantener con vida a las personas con VIH cuyo virus se ha hecho multirresistente o bien han visto reducidas sus opciones por toxicidad. Su compromiso es a la vez ético y emocional: «Creo que la comunidad del VIH debería dar más atención a quienes están en mayor riesgo de fallecer; en esta situación hay miles de personas, y también amig@s cercan@s. Creo que mi deber es hacer lo posible por ayudarles.» El texto de Nelson traducido y adaptado que os ofrecemos a continuación explica cómo se podría hacer a partir de un ejemplo actual.

Las personas que han desarrollado resistencia a los medicamentos del VIH que están disponibles comercialmente necesitan tener acceso a por lo menos dos nuevos fármacos activos para maximizar sus oportunidades de respuesta al tratamiento y por ello de prolongar su vida. Estudios previos han mostrado que las personas que toman una terapia de base optimizada (TBO) junto con por lo menos dos nuevos medicamentos activos tienen una mejor respuesta que quienes comienzan la TBO con un solo fármaco activo más.

Un agente activo es un medicamento con una buena probabilidad de controlar o de reducir la replicación viral en combinación con otros fármacos para el VIH que tu médic@ puede proponerte después de obtener los resultados de tu prueba de resistencias (que son de dos tipos: genotípicas o fenotípicas). Los ensayos clínicos que incluyen a personas con multirresistencia a fármacos de diferentes familias normalmente implican un reparto aleatorio por el cual puede tocarte tomar el fármaco en investigación (del que ya se suele saber que es activo frente a virus resistentes a otros antirretrovirales) o bien placebo, en combinación con la TBO.

El/la médic@ es quien propone la selección del régimen de terapia de base optimizada teniendo en cuenta la prueba de resistencia del virus con el que vives y tu historia de tratamiento para calcular cuál es la mejor combinación de medicamentos ya aprobados que puede funcionar para ti. Pero cuando una persona no posee ningún agente activo en su TBO, añadir un nuevo fármaco activo a la TBO se considera monoterapia “secuencial” o “virtual”.

Pese a que la monoterapia virtual que puede derivarse del reparto aleatorio al compuesto novedoso podría dar lugar a algún grado de supresión viral en estos casos, dichos beneficios con frecuencia tienen una vida breve, y la resistencia al nuevo compuesto aparece a continuación. Dicho problema limita tus opciones de tratamiento en el futuro y puede comprometer tu supervivencia a largo plazo.

Los estudios DUET

Por primera vez en la historia del desarrollo de medicamentos para el VIH, una compañía, Tibotec (en España, Janssen-Cilag), cuenta con dos nuevos antirretrovirales (ambos con evidencia de actividad frente a cepas resistentes del VIH) en prácticamente los mismos estadios avanzados de desarrollo. Uno es darunavir (TMC114), un inhibidor de la proteasa (IP), y el otro es etravirina (TMC125), un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (ITINN).

La compañía ha dado comienzo a dos estudios innovadores denominados DUET 1 (TMCC206) y DUET 2 (TMC-C216) que permitirán a l@s pacientes recibir tanto darunavir como etravirina combinados. Sin embargo, tal y como se explica más abajo, sólo el 50% de l@s pacientes recibirá la combinación al principio del estudio.

Las personas a las que se ha realizado una prueba de resistencia que muestre que el virus con el que vive posee tres o más mutaciones primarias a los inhibidores de la proteasa, además de una mutación a los ITINN, y además su carga viral no baja de 5.000 copias/mL con su combinación actual, pueden ser candidatas a los estudios DUET.

Los estudios DUET son ensayos clínicos importantes para Janssen-Cilag, ya que es necesario que se completen con éxito para que etravirina (TMC125) sea aprobada. Se trata de estudios controlados por placebo: esto significa que la mitad de l@s participantes recibirá etravirina (TMC125) y la otra mitad recibirá un placebo que imita a TMC125, pero no lo es. No obstante, l@s participantes de ambos grupos recibirán darunavir (TMC114) y la TBO (cualquier inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido y/o el inhibidor de la entrada Fuzeon®).

Afortunadamente, disponemos de algunos datos sobre esta combinación. Lamentablemente, dicho conjunto de datos deriva de sólo 10 personas, un número muy pequeño a partir del cual sacar conclusiones. Un reciente estudio de prueba de concepto presentado en la XIII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (en febrero, en Denver, EE UU), mostró datos alentadores sobre el empleo de esta combinación en personas con resistencia a tipranavir (TPV, Aptivus®) y T-20.

Los resultados de este pequeño estudio son, como decimos, muy alentadores, ya que tod@s l@s participantes del total de 10 que estuvieron expuest@s a la combinación de TMC114 y TMC125 redujeron su carga viral a hasta por debajo de 400 copias/ml a la semana 16. La mayoría de estas personas (6/10) tenía un virus resistente a TPV y T-20. Dos de ellas comenzaron T-20 por primera vez. La mediana del descenso de la carga viral a la semana 12 fue de -2,76 logs. El aumento mediano de células CD4 fue de 87 células/ml. Hay que advertir sin embargo de que los estudios de prueba de concepto tienen que ser demostrados en otros más grandes, y para ello precisamente se han diseñado los estudios DUET.

Si eres una persona cuyo VIH ha mostrado ser resistente a todos los antirretrovirales disponibles comercialmente, no será posible construir una TBO para ti. Además, si en el reparto aleatorio te hubiese tocado el grupo de placebo, el único fármaco «activo» que recibirás es darunavir (TMC114) junto con esa TBO. A esto lo llamaríamos, como hemos descrito más arriba, monoterapia virtual, lo que a su vez supone un aumento del riesgo de que el VIH desarrolle resistencia rápidamente a darunavir.

Pese a que Tibotec tiene pensado pasar a l@s participantes del grupo de placebo en l@s que la carga viral no se haya reducido (o en l@s que la carga viral haya rebotado) al grupo de etravirina con darunavir combinados al cabo de 24 semanas de estudio, esto puede llegar demasiado tarde para algunas personas en las que el virus podría desarrollar resistencia a darunavir. En tal caso, en el futuro ya no sería posible utilizar este IP de forma eficaz junto con otros compuestos actualmente en desarrollo.

¿Qué puedes hacer?

Si el VIH con el que vives ha dado muestras de resistencia a todos los antirretrovirales autorizados y tu carga viral sugiere que el virus no está respondiendo a tu actual tratamiento, puedes preguntar a tu médic@ sobre la oportunidad de realizar un test de resistencias genotípico.

Test de resistencia genotípica: Prueba que se lleva a cabo con una muestra de sangre de una persona que vive con VIH. Para que la detección sea eficaz, la carga viral ha de ser detectable, preferiblemente por encima de las 1.000 copias o incluso más. El resultado se presenta en una tabla que indica si el VIH es resistente a un determinado antirretroviral total o parcialmente. Esto es, sugiere qué medicamentos han dejado de funcionar debido a la aparición de mutaciones de resistencia. Su coste es menor y puede hacerse en un tiempo breve.

Test de resistencia fenotípica: Prueba que se lleva a cabo con una muestra de sangre de una persona que vive con VIH, también con carga viral detectable. El resultado indica respecto a qué antirretrovirales siguen mostrando sensibilidad el VIH, esto es, qué fármacos siguen siendo activos para conseguir la supresión de la replicación virológica. Su coste es más elevado y requiere una espera más larga.

Con los datos en la mano: 1.- Podrías considerar con tu medic@ la realización además de un test fenotípico, que incluya la medición de sensibilidad a T- 20. Este último puede que sea necesario hacerlo por separado. Puede que este test no esté accesible en tu centro hospitalario. En tal caso, una interpretación atenta de la historia del tratamiento, incluyendo si se utilizó T-20 y bajo qué condiciones terapéuticas, puede ser una ayuda sustitutiva.

2.- En caso de que la prueba de resistencias (genotípica o fenotípica) indique que dispones todavía de al menos un fármaco activo, puedes preguntar a tu médic@ sobre las ventajas e inconvenientes de participar en los estudios DUET si en el momento en que lees esto el período de inscripción sigue abierto.

3.- Si tu salud se encuentra en situación de riesgo (los CD4 se sitúan por debajo de 50 células/ml), y el virus con el que vives ha desarrollado resistencia a todos los antirretrovirales comercialmente disponibles, y tú y tu médic@ habéis llegado a la conclusión de que la posibilidad de estar en una situación de monoterapia virtual en los estudios DUET es un riesgo excesivo, o bien el periodo de inscripción se ha cerrado, puedes preguntar sobre el Programa de Acceso Expandido (PAE) de darunavir en España (en Andalucía, uso compasivo, véase recuadro). Este PAE permite el empleo de otros antirretrovirales experimentales, como etravirina.

En caso de que creas que necesitas ayuda y soporte, puedes acudir a tu ONG local o bien dirigirte al servicio de consultas en tratamiento de gTt, al que podrás acceder a través de nuestra web www.gtt-vih.org.

Si deseas conocer mejor las actividades que lleva a cabo Nelson Vergel en esta área, visita la web (en inglés) www.salvagetherapies.org.

En Andalucía, no

El Programa de Acceso Expandido de darunavir ha sido rechazado por el Comité Ético regional bajo el argumento de que un PAE no puede presentarse bajo la forma de ensayo clínico. El Comité Ético andaluz pasa por encima del hecho de que así ha sido hasta ahora en nuestro país, ya que no existe una regulación específica para los PAE (como sí en Francia, por ejemplo). En cualquier caso, el/la médic@ de un centro andaluz que necesite acceso precoz a darunavir para un@ de sus pacientes tendrá que tramitar individualizadamente su petición como de uso compasivo, lo que complica y alarga los trámites, sin asegurar la decisión final.

 

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