gTt-VIH

  1. Lo+Positivo 33, primavera de 2006
  2. A Ciencia Cierta

¿Cómo vas, Corazón?

a ciencia cierta

La llegada de la terapia combinada de gran actividad (TARGA) supuso un antes y un después en el tratamiento de la infección por el VIH: el uso de potentes combinaciones de fármacos ha permitido frenar la replicación viral y fortalecer el sistema inmunitario de las personas que han podido beneficiarse de ellas. No obstante, su uso ha venido acompañado también de toda una serie de efectos secundarios y riesgos potenciales para la salud que afectan a la calidad de vida de las personas que toman tratamiento. Éste es el caso del riesgo cardiovascular, es decir el riesgo de sufrir un infarto de miocardio, que se ha asociado a la exposición a un tratamiento antirretroviral. Durante la pasada XIII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, como viene siendo habitual en este congreso médico, se ofrecieron datos actualizados sobre el riesgo de sufrir un infarto de miocardio como consecuencia del uso continuado de la medicación antirretroviral.

Factores de riesgo cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares incluyen toda una serie de dolencias que afectan al corazón. En la actualidad, y según datos de la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares causan doce millones de muertes en el mundo cada año, y son la principal causa de muerte en adultos.

Las probabilidades de que una persona pueda desarrollar una enfermedad cardiovascular dependen del mayor o menor número de factores de riesgo que se tengan. Los principales factores de riesgo cardiovascular en la población general son: presión arterial alta (hipertensión arterial), niveles de lípidos elevados (colesterol y triglicéridos), diabetes tipo II, obesidad y sobrepeso, tabaquismo, inactividad física, sexo (los hombres tienen un mayor riesgo que las mujeres hasta los 65 años), herencia y edad.

En la población con VIH, además de estos factores tradicionales de riesgo cardiovascular, se ha visto que el uso de la terapia antirretroviral de gran actividad, TARGA, puede aumentar también el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se sabe que uno de los efectos secundarios de TARGA que se da de forma bastante frecuente son las dislipemias, las elevaciones de los niveles de colesterol (hipercolesterolemia) y triglicéridos (hipertrigliceridemia); y que TARGA puede asociarse también con la hipertensión arterial. Además, el síndrome de la lipodistrofia que afecta a las personas con VIH y en cuyo desarrollo contribuyen todas las clases de fármacos antirretrovirales en mayor o menor medida puede provocar también riesgo cardiovascular.

Por estos motivos, conviene controlar muy de cerca y mejor en las personas con VIH todos estos factores de riesgo cardiovascular, ya que estas complicaciones serán uno de los principales problemas que habrá que abordar en los próximos años, como consecuencia de la mejoría en la supervivencia de esta población alcanzada por TARGA.

El estudio D:A:D

El estudio D:A:D, siglas en inglés de Recopilación de Datos sobre Acontecimientos Adversos de Fármacos anti-VIH, es un estudio observacional que desde 1999 está analizando la seguridad a largo plazo del tratamiento anti-VIH (1). En este estudio participan 23.437 personas procedentes de once cohortes diferentes de Europa, EE UU y Australia que toman como mínimo un régimen compuesto de tres fármacos entre los que se incluyen un inhibidor de la proteasa (IP) y/o un no análogo de nucleósido (ITINN).

La mediana de edad de l@s participantes es de 39 años, y un 24% de ell@s son mujeres. La duración mediana de tratamiento con IP fue de 3,0 años en la última medición de seguimiento en febrero de 2005, en comparación con sólo 0,9 años para el tratamiento con ITINN.

En la pasada conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (XIII CROI) se presentó una actualización de los resultados de D:A:D relativos al riesgo de sufrir un infarto de miocardio como consecuencia de la duración de la exposición a la terapia antirretroviral en general, y a los fármacos de las familias de los IP y los ITINN en particular. Esta base de datos ha recopilado durante estos seis años de seguimiento datos suficientes que permiten establecer diferencias entre las distintas familias de fármacos antirretrovirales respecto al riesgo de inducir un ataque al corazón.

Hasta febrero de 2005, un total de 345 participantes en este estudio sufrió un infarto de miocardio. Al parecer, esta cifra no era del todo elevada si se tiene en cuenta que los 345 infartos de miocardio se observaron en 94.469 persona-años de seguimiento, lo que supone una tasa total de incidencia de 3,65 infartos de miocardio por cada 1.000 persona-años. Después de ajustar esta tasa para los factores de riesgo conocidos (sexo, ser fumador, tensión arterial y edad avanzada), la tasa fue equivalente a un aumento del riesgo del 16% por año de exposición a los medicamentos antirretrovirales, lo que equivale a multiplicar el riesgo cada cinco años.

Un 83% de l@s participantes del estudio D:A:D había tomado IP durante una mediana de tres años y l@s investigadores descubrieron que el riesgo de sufrir un infarto de miocardio aumentaba un 16% por año de exposición a IP, la misma tasa que se observó cuando l@s investigadores evaluaron el impacto de la terapia antirretroviral en su conjunto, es decir sin hacer distinción entre clases.

En cambio, cada año de exposición a ITINN, que habían sido tomados por un 79% de l@s participantes durante sólo 0,9 años, tuvo poco o ningún impacto sobre el riesgo de sufrir infarto de miocardio, con una media de aumento de un 5% por año de exposición. L@s investigadores advierten de que esto podría deberse a los escasos pocos años de seguimiento de exposición a ITINN, aunque es una observación que debe ser verificada.

Cuando l@s investigadores ajustaron los datos para los niveles de grasa en sangre (lípidos), cada año de tratamiento con IP elevó el riesgo de sufrir un infarto de miocardio en un 10%, lo que parece indicar que parte del riesgo que plantean los IP se deriva de sus efectos sobre los niveles de grasa en sangre. La corrección del riesgo de los ITINN para los niveles de grasa en sangre no afectó a las conclusiones de l@s investigadores. Tampoco se observó ningún efecto de la base de análogos de nucleósido (ITIN) que tomaron l@s pacientes.

En conclusión, los resultados del estudio D:A:D muestran que el mayor riesgo de sufrir un infarto de miocardio en pacientes que están tomando terapia antirretroviral está provocado por los IP y no por los ITINN. Esto se debe en parte, pero no completamente, a los cambios de los niveles de grasas en sangre (dislipemias) que provocan los inhibidores de la proteasa.

A pesar del gran tamaño de la muestra del estudio D:A:D, todavía no incluye suficientes pacientes como para que l@s investigadores puedan precisar el papel que desempeña de forma individual cada uno de los fármacos de la clase de los inhibidores de la proteasa en el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.

Grosor de las paredes arteriales

En la misma conferencia de Denver, se presentaron los últimos resultados del ACTG 5078, un estudio que examina los efectos del tratamiento anti-VIH sobre el grosor de las paredes arteriales (2). El grosor de las paredes o íntima-media de la arteria carótida del cuello puede medirse mediante escáneres de ultrasonidos y esta medición ha demostrado ser un factor pronóstico de accidentes cardiovasculares y cerebrovasculares: estudios previos han mostrado que un mayor grosor de las paredes arteriales se relacionan con un mayor riesgo de ataque al corazón.

En este estudio, l@s investigadores, que quisieron valorar el cambio del grosor de la íntima-media de la carótida con el paso de tiempo, analizaron tres grupos diferentes: 44 personas con VIH tratadas con IP durante al menos tres años; 46 personas con VIH que nunca habían recibido IP y 46 personas sin VIH.

Tras llevar a cabo mediciones al inicio del estudio y cada 24 semanas, l@s investigadores no hallaron diferencias significativas entre los tres grupos respecto al ritmo en que la pared arterial se engrosaba.

Ahora bien, al agrupar a l@s pacientes de los tres grupos según los factores de riesgo clásico de enfermedad cardiovascular, l@s investigadores observaron que éstos podrían desempeñar un papel más significativo que los antirretrovirales en la mayor incidencia de infarto de miocardio en personas con VIH.

No obstante, cuando evaluaron únicamente a las personas con VIH, l@s investigadores hallaron una tendencia hacia un incremento más rápido en el grosor de la pared arterial en tres grupos de personas: aquellas que estaban tomando ritonavir (Norvir®); aquellas personas que habían tomado inhibidores de la proteasa durante más tiempo; y aquell@s pacientes con niveles más altos de azúcar en la sangre.

Se espera que el ACTG 5078 proporcione próximamente más datos que puedan confirmar esta tendencia y proporcionar una relación clara entre los efectos de los fármacos del VIH sobre las paredes arteriales.

Reducir el riesgo

La mejor manera de reducir en la medida de lo posible el riesgo cardiovascular en personas con VIH sería a través del control más atento de los factores de riesgo.

El Dr. Esteban Martínez, del Hospital Clínic de Barcelona y gran especialista en riesgo cardiovascular, recomienda primordialmente evaluar al paciente con VIH desde un punto de vista cardiovascular; para tal fin, se utilizaría la historia clínica, una determinación de la presión arterial y un análisis con la determinación de los parámetros lipídicos. Éste es el protocolo que debería aplicarse antes de iniciar TARGA, en el momento de cambiar de tratamiento y una vez al año, por lo menos, en pacientes que están en tratamiento (3).

En personas con VIH y dislipemia, en opinión de Esteban Martínez, la primera recomendación sería introducir cambios en los hábitos de vida, de manera que pueda mejorar el perfil lipídico sin necesidad de un cambio de tratamiento o del uso de fármacos hipolipemiantes (medicamentos que reducen los niveles de colesterol y/o triglicéridos en sangre), es decir mediante dietas bajas en grasas saturadas, ejercicio físico, y dejando de fumar.

Sin embargo, a muchas personas nos les resultará fácil modificar sus hábitos de vida (cambiar de dieta, dejar de fumar, hacer ejercicio…) para reducir las grasas, o simplemente habrá quien no quiera abandonarlos; por lo que, al final, para mejorar los niveles de lípidos, conviene llegar a un pacto entre médic@ y paciente en el que éste exprese lo cree que puede alcanzar y lo que en definitiva quiere hacer.

En el caso de l@s personas con problemas persistentes de niveles de lípidos elevados, para Esteban Martínez el enfoque dependerá de si se trata de un paciente naive, es decir que anteriormente nunca haya tomado tratamiento antirretroviral, o de un paciente pretratado. Para el paciente naive que vaya iniciar tratamiento se seleccionará una TARGA que tenga poco impacto en el nivel de lípidos, y si esta estrategia falla, se utilizaría un tratamiento hipolipemiante. En las personas pretatadas, Esteban Martínez prefiere utilizar un tratamiento hipolipemiante antes que cambiar la pauta TARGA, que sólo se haría como segunda opción, y en tal caso habría que valorar el cambio a fármacos con bajo perfil lipídico, por ejemplo, si el paciente toma un inhibidor de la proteasa, el cambio debería ser a atazanavir (Reyataz®), un IP con un bajo perfil lipídico, o a un ITINN, y si toma d4T, se aconsejaría cambiar a tenofovir (Viread®).

Otr@s facultativ@s optarían directamente por el cambio de terapia, por lo que la misma persona que acude a la visita puede encontrarse con una propuesta diferente dependiendo de su médic@.

Ajustar factores: Ajustar factores o (ajuste estadístico) es un procedimiento de control de los factores que pueden afectar al fenómeno que estamos observando. A estos factores se les llama «factores de confusión». El ajuste es, por consiguiente, un procedimiento por el que se modifica un resultado, para que excluya los factores de confusión. Por ejemplo, ajustar por sexo y edad quiere decir que en el valor ofrecido se ha excluido la influencia que pudieran tener el sexo y la edad de l@s individu@s analizad@s sobre el resultado.

Persona-años: El concepto persona-años (o personatiempo) expresa cantidad de observación de un fenómeno determinado. Por ejemplo, observar a 75.000 personas durante 4 años sería equivalente a observar a 300.000 personas durante un año, es decir se trataría de una observación de 300.000 persona-años

La relación beneficio/riesgo

Pese a que los datos indican claramente un mayor riesgo de experimentar acontecimientos cardiovasculares en personas con VIH que toman antirretrovirales, el tomarlos ofrece un beneficio (supresión del virus, mejora del sistema inmunológico) que según criterios de las autoridades sanitarias sigue siendo superior. Pero la decisión final es, como de costumbre, tuya.

Referencias: (1) FRIIS-MØLLER N ET AL. Exposure to PI and NNRTI and risk of myocardial infarction: results from the D:A:D study. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 5-8 febrero, 2006, Denver, abstract 144.

(2) CURRIER J ET AL. 3-year follow-up of carotid intima-media thickness in HIV-infected and uninfected adults: ACTG 5078. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 5-8 febrero, 2006, Denver, abstract 145.

(3) MARTÍNEZ, E. Managing cardiovascular risk and lipid disorders. Twelfth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 22-25 febrero, 2005, Boston; abstract 63.

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