gTt-VIH

Me llamo Mª José López Álvarez. Trabajo en la Unidad de Infecciosos en el Hospital Xeral-Calde de Lugo. Somos cuatro l@s médic@s en la Unidad que nos dedicamos al VIH y a otras patologías infecciosas. Vemos pacientes seropositiv@s tanto de prisión como de fuera de ella. En Lugo hay dos prisiones (Bonxe y Monterroso) y por lo tanto la población penitenciaria es relativamente alta. Nosotr@s tenemos alrededor de 60 pacientes de prisión que vienen regularmente a la consulta, aunque seguramente las personas seropositivas en prisión son bastantes más. 
 
LO+POSITIVO: ¿Cómo funciona todo el proceso? ¿Cómo llegan hasta aquí tus pacientes de prisión?
María José López Álvarez: La petición de consulta nos viene enviada por el servicio médico de prisión, acompañando a los antecedentes. Nos encontramos con el problema de que l@s pacientes de prisión tienen una gran movilidad. Muchos han rodado por varias prisiones. Empezaron tratamiento en una prisión, en otra se lo cambiaron y no consigues recopilar toda la información de la historia previa. Pero bueno, los datos que tienen en su expediente los vamos consiguiendo. A partir de que vienen la primera vez a consulta, automáticamente se les cita como cualquier paciente de la calle, con la misma periodicidad. Salen de aquí con una cita puesta por nosotr@s. Vienen a hacerse primero una analítica de control y luego vienen a la consulta a por el resultado. Aquí, en Lugo, se vienen a pinchar al hospital, lo cual es poco habitual. Depende del funcionamiento interno del servicio médico de prisión. No los atendemos en esta consulta ya que son bastantes pacientes y aquí hay problemas para visitarlos por razones de seguridad: estamos a pie de calle y la consulta tiene enormes ventanales. A la guardia civil no le gustaba mucho la consulta por razones de seguridad y a nosotr@s tampoco. Por ello se decidió utilizar una unidad de custodia que hay en el semisótano, unidad que construyó tiempo atrás Instituciones Penitenciarias. Existen también en otros hospitales, no sólo aquí.
 
L+P: ¿Nos puedes describir esta unidad de custodia?
María José López Álvarez: En esta unidad de custodia que, en principio, es una unidad de hospitalización hay una consulta pequeña, que tiene la ventaja además de estar en un área de seguridad; la pared de la consulta es de cristal y la Guardia Civil no entra dentro, sólo el paciente, lo que favorece una relación más fluida y cómoda con él. Estas consultas con reclusos las hacemos por la tarde, ya que no podemos atenderles por la mañana mientras estamos en planta. Se nos permitió hace tiempo tener agendas especiales de tarde para esto. Vemos grupos grandes de pacientes, unos 8 en cada consulta. Están en una zona, en una habitación que hay en la entrada de espera con rejas a ambos lados. Permanecen esposados todo el tiempo, desde que llega el primero hasta que sale el último. Solamente les quitan las esposas en el momento de entrar en la consulta, lo que significa que se pasan, aparte del tiempo del traslado, dos horas y media, como mínimo, esposados.
 
L+P: ¿Crees que tus pacientes de prisión reciben el mismo tratamiento, los mismos cuidados, que las personas que no están en prisión?
María José López Álvarez: Si me hablas de pacientes seropositivos, en cuanto a tratamiento antirretroviral, sí. Además, ahora, prácticamente todos los fármacos que se comercializan están disponibles en las instituciones penitenciarias, cosa que no ha sido así desde siempre (por ejemplo, cuando Instituciones Penitenciarias excluyó Combivir). Pero eso no volvió a pasar. Ahora todos los fármacos antirretrovirales se dispensan dentro de prisión. Los nuevos incluso antes de que los autorice la farmacia del hospital. En una de las prisiones de Lugo hay una farmacéutica, y existe un control bastante bueno de la medicación. Se les da semanalmente, en vez de mensualmente como en la calle. Creo que por lo que respecta a la medicación antirretroviral a la población reclusa se la trata igual que a las personas de la calle.
 
L+P: Y la relación con el/la médic@ general de la prisión, ¿existe algún protocolo de actuación entre médic@ general y médic@ especialista?
María José López Álvarez: No tenemos. Todo es por vía telefónica. Influye también mucho las relaciones personales, con algun@s es más fluida que con otr@s. También influye que haya alguien en concreto en la prisión que se responsabilice del servicio médico, de la medicación antirretroviral, ya que esto nos facilita a nosotr@s mucho las cosas. En cuanto a la relación formal, no existe ningún protocolo. Es telefónica y puede ser más o menos fluida según las afinidades personales que tengas.
 
L+P: A l@s intern@s de los centros penitenciarios, ¿les hacen las mismas pruebas que a cualquier otr@ paciente? Por ejemplo, pruebas diagnósticas, de resistencias, de niveles de fármaco…
María José López Álvarez: Sí. Para nosotr@s en la consulta es como cualquier otr@ paciente. Se hace lo mismo, se trata igual. Se le trata el VHC igual, se le mira el hígado si es necesario. No hay diferencia.
 
L+P: ¿Tienes muchos pacientes coinfectados?
María José López Álvarez: En prisión especialmente porque la mayor parte de los pacientes han sido o son toxicómanos. Entre la población de toxicómanos seropositivos es donde se dan los índices de infección más elevados de coinfección. 

 L+P: ¿Y están en tratamiento?
María José López Álvarez: Sí. El tema del tratamiento del VHC lo llevamos diferentes personas según sea el recluso VIH o no. Tanto en la calle como en prisión, me refiero. Si son sólo VHC, los casos los lleva un compañero de aparato digestivo que tiene una consulta monográfica de hepatitis. Cuando están coinfectados ya los llevamos nosotr@s. Los vamos metiendo en tratamiento. Lo que sucede es que si el tratamiento de VHC ya es difícil en la calle, es mucho más duro en prisión.

Dentro de la prisión, circulan muchos mitos alrededor del interferón, y lo pintan peor de lo que realmente es. Entonces para la primera dosis les propongo ingresar, pasar aquí las primeras 48 horas para tratar los peores efectos secundarios. Están en un sitio caliente, donde se les puede ofrecer todo el tratamiento sintomático, por ejemplo si tienen nauseas darles una manzanilla, etc.; es decir, les intentamos dar los cuidados que cualquier persona fuera de prisión tendría en su casa. Si la primera dosis la toleran aceptablemente, les doy el alta a los dos o tres días, y si la toleran mal, espero a la siguiente dosis, a los 7 u 8 días. Lo pacto previamente con ellos. Con esto pierden bastante miedo al interferón.
 
L+P: ¿Nunca han puesto problemas Instituciones Penitenciales para que esto sea así?
María José López Álvarez: No, ninguno. Yo hablo con el servicio médico. Lo saben, saben que es una práctica que hago habitualmente. Lo hablo con ellos dándoles las razones necesarias. Quedamos en un día concreto con el recluso, y la víspera del día que le va a tocar, me pongo de acuerdo con el médico para que me lo envíe. Creo que vuelven al servicio médico de la prisión mucho mejor, porque los problemas de intolerancia de los primeros días los pasan aquí y de alguna manera, regresan un poco más controlados.
 
L+P: Respeto al tratamiento del VIH, ¿tus pacientes son adherentes?
María José López Álvarez: Sorprendentemente adherentes.
 
L+P: Se acaba de publicar un estudio realizado en tres cárceles españolas que muestra una prevalencia de no adhesión de un 55%, ¿cómo lo ves?
María José López Álvarez: Yo creo que los no adherentes ya no vienen. Primero porque el enorme esfuerzo que supone para una persona de prisión venir a una consulta extracarcelaria es infinitamente mayor que el esfuerzo que puede suponer venir aquí a una persona de la calle. Si un recluso está citado a las cuatro de la tarde en la consulta, los monitores lo deben sacar a las dos. Llegan aquí a las cuatro, más de dos horas esposados; esperar la consulta y luego regresar. La persona que está dispuesta a pasar por todo eso tiene realmente ganas de hacer el tratamiento, dejando a un lado lo que tú, como médic@, influyes para que pueda aumentar la adhesión. Quizás l@s médic@s de fuera de prisión lo viven como algo ajeno; y quizás l@s médic@s que trabajamos con reclusos tenemos más facilidad para la comunicación, y para establecer una relación de mayor confianza, lo que facilita la adhesión a los tratamientos. Pero vamos, a pesar de todo, los niveles de adherencia son sorprendentemente altos.
 
L+P: En tu opinión, ¿cuáles son los principales problemas que tienen estos pacientes para manejar su enfermedad dentro de prisión?
María José López Álvarez: Quizás un problema es el desayuno. A la gente de la calle se le insiste mucho que la medicación antirretroviral se la tomen en una o dos dosis, la mayoría en dos. En España hay un mal hábito con el desayuno. Es muy frecuente que la gente desayune un café y ya está. Y esto es muy poco si te tienes que tomar, por ejemplo, Kaletra. A la gente de la calle se le puede dar alternativas de desayuno y le puedes explicar que no te puedes tomar un café si luego has de tomar Kaletra, porque entonces vas a tener el estómago hecho polvo, y le recomiendas desde un bocadillo hasta cereales, pasando por yogur; pero claro, esto en la prisión es más complicado. Hablo del tema del desayuno en concreto. No sé exactamente lo que les dan, pero creo que pan con mantequilla y mermelada. Y dependiendo de su poder adquisitivo dentro de prisión, se pueden comprar productos en el economato. Hay personas en prisión a quienes les sienta mejor la medicación de la noche que la de la mañana, ya que la cena, sea buena o mala, suele ser más completa.

Por otro lado, la gente que está en prisión no suele estar en la mejor situación anímica. Son muy frecuentes los cuadros depresivos, además de los trastornos del sueño. Esto no facilita la adhesión a ningún tratamiento. Muchos casos de abandono de tratamiento son por este tipo de situaciones depresivas, además de la apatía en función del tiempo que les quede en prisión, o no tener a alguien dentro de prisión a quien acudir.
 
L+P: ¿No pueden recibir tratamiento psicológico?
María José López Álvarez: No todos los centros disponen de ayuda psicológica o psiquiátrica Por ejemplo, no hay asistencia para el tratamiento con el interferón, que tiene un porcentaje alto de depresión como efecto secundario, incluyendo intentos de suicidios. A much@s pacientes que inician el tratamiento en la calle, l@s valoran primero l@s psiquiatras. Pero en pacientes de prisión esto es mucho más difícil: hay unos horarios de celdas, te cierran a las nueve y a partir de esa hora tú no puedes pedir ser visitado por un/a psicólog@ porque no lo hay.
 
L+P: ¿Cómo se podría solucionar esto?
María José López Álvarez: En teoría la valoración psiquiátrica la tiene que pedir el médico de prisión. Yo puedo decirle que aconsejo una valoración psiquiátrica de un recluso, pero luego la asistencia psiquiátrica dentro de la misma prisión es escasa.
 
L+P: ¿Qué te gustaría mejorar de la atención a los pacientes con VIH privados de libertad?
María José López Álvarez: Por ejemplo, que la información previa sobre su tratamiento, su historia médica previa, pudiera llegarme de forma más directa y accesible. A veces me encuentro con gente de prisión incapaces de acordarse de los nombres de las pastillas que han tomado. Esto tiene que ver con el problema de los traslados y los expedientes médicos, que llegan una semana después al nuevo centro. Además, el informe que llega no es completo, los datos son aislados, son mínimos... no sé cómo se podría arreglar pero es un problema serio a la hora de tratar al paciente.
Se debería mejorar también el tema de la asistencia psiquiátrica y la valoración psiquiátrica que me parece muy importante para l@s pacientes coinfectad@s. Por otro lado, a mí particularmente no me gusta nada que estén esposados dos horas y media en la sala de espera, aunque no puedo hacer nada con este tema. A lo mejor si no fuera así, aumentaría la adhesión.
 
L+P: ¿Hay intimidad en la consulta que permita una buena relación médico-paciente?
María José López Álvarez: Intimidad en la consulta de abajo sí (unidad de custodia), porque hay un cristal, y nadie ajeno al paciente, a la enfermera o a mí oye nada. Si lo hiciéramos aquí, en la consulta general, no.

La consulta de abajo, la unidad de custodia, la consiguieron ellos hace ya unos cinco años. Yo hablé con el gerente, aunque la verdadera presión vino de ellos. Se movilizaron bastante, cartas al defensor del pueblo, incluso salieron en los periódicos. Esta consulta de abajo ha permitido mejoras.
 
L+P: ¿Crees que si tú fueras a la prisión estarían mejor atendidos o crees que aquí reciben mejor atención?
María José López Álvarez: Supongo que si yo fuera allí sería más cómodo para ellos. Pero claro, tendría que tener allí las historias clínicas, la misma enfermera que tengo aquí, que conoce la mecánica de la consulta y me facilita mucho el trabajo. Si se diera todo esto, si tuviéramos allí las historias clínicas, la misma enfermera, supongo que en este caso no tendría porque ser diferente la atención, siendo para ellos, evidentemente, más cómodo.

Un compañero que pasa consulta dentro de una prisión con unos 1.400 reclusos y que debe tener una alta tasa de personas con VIH, me cuenta que visita a los reclusos con VIH que los médicos de prisión quieren que vea.

Yo lo que sí tengo claro es que a mí me gusta seguir a los pacientes de prisión exactamente igual que a l@s de la calle, con la misma periodicidad, exactamente igual. Y no visitarlos únicamente cuando tienen algún problema.
 
L+P: A los reclusos con VIH que no están tomando tratamiento, ¿te los traen igual?
María José López Álvarez: Sí. La cuestión importante es que me los manden una primera vez. Una vez que los he visitado, salen de aquí con cita. A diferencia de otros hospitales, nosotr@s tenemos un sistema de citación dentro de la propia consulta de VIH, tanto para la calle como para la prisión. Esto nos da una ventaja enorme, y es que l@s pacientes salen de la consulta con su próxima cita. Si el paciente no acude, nosotr@s llamamos. Entonces el control es mayor. Es difícil que se te escape un paciente de los que no quieren venir. En otros hospitales es el servicio médico de prisión el que tiene que volver a pedir una nueva cita, procedimiento por el que se deben perder bastantes seguimientos de los pacientes de prisión.