Investigadores del SIDA proporcionan datos actualizados y detalles clínicos sobre los ensayos planeados
El simposio de Keystone sobre vacunas del VIH constituye uno de los principales encuentros del calendario de los investigadores que estudian el VIH desde diversas disciplinas científicas. Durante una semana al año este encuentro les ofrece una oportunidad de intercambiar ideas, discutir y a menudo debatir su trabajo. Un aspecto práctico y crucial de esta labor lo constituye el progreso realizado en la realización de ensayos clínicos de candidatas a vacunas del SIDA para probar su seguridad, capacidad inmunogénica y posible eficacia. El encuentro de este año en Keystone proporcionó un completo resumen de los ensayos de vacunas del SIDA en curso y de las actividades relacionadas al tiempo que presentó el trabajo de varias organizaciones colaboradoras que están aumentando el tamaño de sus actuales ensayos o que revelaron planes para poner en práctica otros nuevos.
Colaboraciones en ensayos
Barney Graham, del Centro de Investigación de Vacunas (VRC, en sus siglas en inglés), que forma parte de los Institutos Nacionales de Salud de EE UU (NIH, en sus siglas en inglés), inició esta serie de puestas al día con una revisión de los ensayos en marcha de sus principales vacunas candidatas (una vacuna de ADN plasmídico y una vacuna basada en un adenovirus de serotipo 5 [Ad5] que contiene fragmentos genéticos del VIH proveniente de varios subtipos) administradas de forma secuencial en un régimen "inducción-refuerzo". A finales del año pasado, estas candidatas entraron en la Fase II de pruebas y actualmente se están realizando ensayos clínicos en diversos países en colaboración con HVTN (siglas en inglés de la Red de Ensayos de Vacunas para el VIH), IAVI y WRAIR (siglas en inglés de Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed) (véase la sección ‘Noticias Internacionales’ del VAX de octubre de 2005).
Tanto WRAIR como IAVI están probando estas candidatas en cuatro países del este africano. WRAIR y colaboradores recientemente iniciaron la inscripción en sus sedes de Kampala (Uganda) y Kericho (Kenia) y en mayo se iniciará la inscripción en otra sede en Tanzania, según una nota actualizada hecha pública por Nelson Michael de WRAIR. Su organización ha estado trabajando en Tanzania en un estudio de tres años para medir allí la incidencia del VIH. El personal en las sedes de ensayo de IAVI tanto en Kigali (Ruanda) como en Nairobi (Kenia) se está preparando para aumentar el número total de voluntarios que van a recibir estas vacunas candidatas (véase ‘Noticias Internacionales’ en este número).
WRAIR está realizando otro ensayo en colaboración con VRC en Kampala (Uganda) y supone administrar a treinta y un voluntarios (que ya han recibido la vacuna candidata de ADN de VRC en un ensayo previamente completado) una vacunación de refuerzo con la candidata Ad5. Los resultados obtenidos en una serie de ensayos de Fase I completados sugieren que la administración de estas candidatas en régimen de inducción y refuerzo constituye un modo más eficaz de inducir respuestas inmunológicas potentes.
Estas respuestas inmunológicas pueden enfrentarse pronto a una prueba aún mayor en un ensayo preliminar de eficacia que contará con miles de voluntarios. Se están realizando ya los preparativos para un ensayo de Fase II "de prueba de concepto" para la candidata ADN/Ad5 de VRC, y Michael afirma que las sedes de WRAIR en Uganda, Kenia y Tanzania están iniciando los preparativos para este ensayo más grande.
Una consideración importante para éste y otros ensayos más grandes será el criterio empleado para determinar si pueden participar voluntarios sanos sin VIH. Para el ensayo inicial de WRAIR con la vacuna candidata de ADN de VRC sola (RV 156), se examinaron 223 potenciales voluntarios para acabar inscribiendo sólo a 31. Michael afirmó que muchas personas fueron excluidas del ensayo debido a que los resultados de las pruebas generales realizadas en laboratorio (entre ellas, análisis de sangre) se alejaron de forma significativa de los rangos estándar de referencia empleados para determinar la elegibilidad para el ensayo. No obstante, estos rangos fueron desarrollados en su mayoría en base a poblaciones norteamericanas o europeas, en donde el entorno sanitario de las personas difiere de forma significativa del existente en países en desarrollo donde el estándar sanitario no es tan alto y donde existe una mayor exposición a bacterias y virus patógenos. Michael concluyó que se evitó de forma innecesaria que muchas personas elegibles participaran en este estudio. Por consiguiente, sugirió que para aliviar este problema en ensayos futuros deberían realizarse estudios en las poblaciones en las que se vayan a probar las vacunas para determinar rangos de referencia relevantes.
Michael también informó del progreso de otros ensayos en WRAIR. Actualmente se ha completado la inscripción en el único ensayo de Fase III en marcha, que se realiza en Tailandia, para evaluar la eficacia de la administración tipo "inducción-refuerzo" de dos vacunas candidatas: la vacuna canarypox de ALVAC y la vacuna gp120 de VaxGen, la última de las cuales ya ha sido probada en un ensayo de eficacia previo. La tanda final de inmunizaciones con esta combinación se producirá en julio y se realizará un seguimiento de los voluntarios durante otros tres años.
Un examen atento a MVA
Michael también informó de una serie de ensayos clínicos planeados por WRAIR para probar otros regímenes "inducción-refuerzo". Muchos de ellos implicarán el uso como inducción de distintas construcciones de ADN desarrolladas por otros grupos, a las que seguirá una vacunación de refuerzo con una vacuna candidata tipo vacuna Ankara modificada (MVA, en sus siglas en inglés) desarrollada por WRAIR y los NIH. Estos ensayos tendrán lugar en sedes de WRAIR en EE UU, Tailandia y África. Los resultados de un ensayo de Fase I ya en marcha con la vacuna candidata MVA de WRAIR serán presentados este mismo año en el encuentro de vacunas del SIDA en Ámsterdam (Países Bajos).
Mientras tanto, esta misma candidata es también evaluada en otra serie de ensayos clínicos en el Instituto Karolinska de Estocolmo (Suecia). Estos ensayos de Fase I están diseñados para comparar la seguridad y capacidad inmunogénica de inyecciones (intramusculares o intradérmicas) de una vacuna candidata de ADN plasmídico desarrollada en el Instituto Sueco para el Control de Enfermedades Infecciosas, seguidas de un refuerzo con la vacuna candidata MVA de WRAIR. Los 40 participantes reciben o bien tres inmunizaciones con ADN seguidas por un único refuerzo con MVA o una sustancia inerte conocida como placebo.
El último voluntario de este ensayo completará el programa de vacunación en mayo y Eric Sandström, un investigador del Instituto Karolinska, afirma que los resultados de estas candidatas también se presentarán en Ámsterdam. "Esperamos que sea una presentación muy agradable", declara, insinuando modestamente su confianza en los resultados. Ensayos clínicos anteriores con vacunas candidatas basadas en MVA han arrojado resultados decepcionantes, pero Sandström sugiere que el caso de esta combinación puede ser distinto. "Ambas inmunizaciones han sido seguras y bien toleradas y, comparados con los resultados publicados de este enfoque, los datos son alentadores".
Sandström y un grupo de colegas en Tanzania, Suecia, Alemania, Suráfrica y EE UU van a iniciar también un ensayo con las mismas vacunas contando con 60 voluntarios en Dar es Salaam (Tanzania), una vez se obtenga la aprobación final de las autoridades locales.
IIb toma II
En Keystone, John Hural, de HVTN, también presentó planes detallados para otro nuevo ensayo. La compañía afincada en Estados Unidos Merck y HVTN se encuentran actualmente completando las preparaciones de la sede para un ensayo de Fase II de " prueba de concepto" con la vacuna candidata Ad5 de Merck. Esta candidata ya está siendo probada en un ensayo de Fase IIb, conocido como el estudio STEP, en América del Norte y del Sur, el Caribe y Australia. Pero el ensayo surafricano constituirá la primera vez que esta candidata se evalúe en una población en donde el subtipo de VIH circulante es diferente al de la vacuna. Los antígenos del VIH de la vacuna pertenecen al subtipo B, mientras que la epidemia en Suráfrica pertenece principalmente al subtipo C. A pesar de que aún existen incertidumbres sobre la importancia de que coincidan los subtipos, Merck quiere averiguar pronto si esta vacuna será eficaz frente a distintos subtipos del VIH.
Este ensayo surafricano contará con 3.000 voluntarios en cinco sedes de HVTN, de los que se requiere que el 40% tenga niveles bajos de inmunidad previa a Ad5, hecho que se produce después de una exposición a este virus de circulación natural que provoca síntomas similares al resfriado (véase la sección 'Cuestiones Básicas’ del VAX de febrero de 2005 sobre ‘Comprender la Inmunidad Previa’). Debido a la alta prevalencia de la inmunidad previa a este serotipo de adenovirus en Suráfrica, las expectativas iniciales son que se necesitará examinar a 6.000 personas en las sedes a fin de inscribir sólo a 1.200 voluntarios que cumplan con este criterio. Hural reconoce que esto constituirá una enorme tarea, pero pone énfasis en el hecho de que todas las sedes surafricanas de HVTN están actualmente en proceso de expansión a fin de manejar este número de voluntarios. Y para cuando empiece, Hural afirma que cada sede será capaz de procesar las muestras de los voluntarios y prepararlas para envío.
Los esfuerzos de inscripción para el ensayo surafricano, HVTN 503, también se centrarán más en las mujeres. En el estudio STEP únicamente 800-900 del total de 3.000 participantes son mujeres, pero en este segundo ensayo de Fase II, HVTN planea inscribir un número similar de voluntarios hombres y mujeres. Esto es un reflejo del alto número de infecciones en mujeres en Suráfrica. Un estudio de casi 12.000 personas entre quince y veinticuatro años que vivían en Suráfrica en 2003 informó que la prevalencia de VIH en mujeres fue del 15,5% frente a sólo el 4,8% en hombres del mismo grupo de edad (AIDS 19, 1525, 2005). Y éste puede no ser el único país en el que las mujeres sufren una desproporcionada infección por VIH. "No creo que exista un caso en África en donde no veas esta desgarradora diferenciación por género", afirma Michael. Se espera que este estudio se inicie una vez el ensayo de Merck (que será empleado para determinar al inicio la elegibilidad para el ensayo) sea transferido con éxito a las sedes surafricanas. Merck espera que la inscripción comience antes de fin de año.
