Noticias sobre la Prevención del VIH: Europa. Boletín de junio de 2016

Dinamarca ofrece la primera prueba de que el tratamiento como prevención funciona en hombres gais en un país de ingresos elevados

Un estudio realizado con personas diagnosticadas del VIH en Dinamarca ha ofrecido la primera prueba clara de la existencia de un vínculo entre las elevadas tasas de supresión de la carga viral en hombres gais y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) y el descenso de la incidencia del VIH (la proporción de hombres que se infecta de VIH cada año).

El equipo de investigadores declaró que la incidencia del VIH entre los hombres gais en Dinamarca es tan baja que se aproxima a la tasa de incidencia anual del 1 por 1.000 que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha fijado como umbral para poder acabar finalmente con la epidemia del VIH. La tasa de incidencia del VIH en la actualidad es de 0,14% al año (lo que equivale a que 1 de cada 700 hombres gais adquiere el VIH anualmente). Se estima que el porcentaje de HSH que tienen el VIH, están tomando tratamiento y presentan una carga viral indetectable actualmente es del 72,1%, un valor muy próximo al 72,9% que fija el objetivo 90/90/90 de ONUSIDA para poner fin a la epidemia del VIH.

El equipo de investigadores calcula que el número de HSH con el VIH no diagnosticados descendió de unos 1.400 en 1995 a algo más de 600 en 2013. Los científicos pudieron determinar que el número absoluto de HSH infectados anualmente en Dinamarca descendió de 117 en 1993 a 70 en 2013. También señalan que la incidencia solo empezó a descender cuando la proporción de todos los HSH con el VIH en tratamiento (incluyendo los no diagnosticados) se elevó por encima del 35%.

Un hallazgo importante fue que el hecho de que aunque la incidencia se redujo, no lo hizo tanto como el número de diagnósticos. Y las tasas de transmisión aumentaron (es decir, el número de veces que cada HSH con una carga viral detectable transmite el VIH). Esto se debe probablemente a los mayores niveles de conductas de riesgo y también a una concentración de estas conductas de riesgo en un grupo menguante de hombres gais con elevada incidencia.

Comentario: El equipo de investigadores también reveló que la incidencia se mantuvo estable en 80 infecciones al año una vez que la proporción de HSH que estaban tomando tratamiento antirretroviral superó el 55%. Entonces, empezó a descender aún más cuando dicha proporción pasó del 70%. Esto podría deberse a que las tasas de transmisión se estuvieron incrementando durante este tiempo y el efecto de la terapia solo empezó a compensar esta tendencia cuando se alcanzó un número realmente elevado de personas tomando terapia. Es probable que sea necesario que, en el caso de una población con un elevado nivel de conductas de riesgo del VIH y de vulnerabilidad biológica, una mayor proporción de personas alcance una carga viral indetectable antes de que la incidencia comience a descender, en comparación con lo que sería necesario en una población con menores niveles de conductas de riesgo. Esto podría explicar el motivo por el que, en KwaZulu Natal (Sudáfrica), en otro de los pocos estudios en que se evidenció una correlación directa entre la proporción de personas con una carga viral indetectable y la incidencia de VIH, la incidencia empezó a reducirse cuando la cobertura de tratamiento alcanzó el 30%, mientras que esa incidencia sigue aumentando en países como Reino Unido, que presenta las mismas tasas de supresión viral que Dinamarca. Se ha calculado que podría ser necesario llegar a tasas de hasta el 90% de personas con carga viral indetectable para empezar a reducir la incidencia en Reino Unido, en ausencia de profilaxis preexposición (PrEP) o de un cambio de las conductas de riesgo.

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El precio es la principal barrera para la introducción de la PrEP en Europa, según un informe del ECDC

En una reunión del Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC, en sus siglas en inglés), celebrada el pasado mes de abril en Estocolmo (Suecia), se afirmó que el precio se consideraba como la principal barrera para la adopción de la profilaxis preexposición al VIH (PrEP) por parte de los países europeos. Muchos contemplaron una reducción significativa del precio como un prerrequisito para la adopción de la PrEP.

El ECDC organizó el encuentro para debatir sobre la implementación de la PrEP en Europa e invitó a médicos, investigadores, epidemiólogos, activistas comunitarios y, de manera significativa, representantes de los ministerios de sanidad de varios países –las personas que tendrán que realizar las recomendaciones sobre la PrEP a sus gobiernos–.

Como parte de la preparación para el encuentro, el ECDC también colaboró con el sitio Hornet (una red social de hombres gais) en un sondeo sobre la PrEP. A pesar de que el sondeo solo estuvo online tres días (del 23 al 25 de abril), contó con las respuestas de 8.543 hombres. La cuarta parte de ellos eran franceses, el 22% de Reino Unido y el 10% de Rusia, donde Hornet es la aplicación social para gais más utilizada. A excepción de los encuestados de Francia, una elevada proporción de los participantes (uno de cada diez) declaró que estaban tomando la PrEP y el 69% declaró que el profesional médico que lo atendía lo sabía. El modo más habitual (47%) de obtener la PrEP fue a través de internet y el 22% afirmó que la consiguió a través de su médico.

En Francia se observó un patrón de respuestas bastante diferente, ya que, a finales del año pasado, en ese país se empezó a proporcionar la PrEP a través del sistema sanitario. El 68% de los encuestados de ese país recibieron la PrEP a través de su médico y solo el 8% la compraban online.

En Francia, ya hay 60 clínicas que ofrecen la PrEP. En los primeros tres meses de funcionamiento del programa, unas 437 personas habían iniciado la PrEP a través del sistema sanitario.

Jean-Michel Molina presentó un análisis de los datos procedentes de las primeras 249 personas que accedieron a la PrEP en la Clínica Paris St. Louis. Todas, excepto una, eran hombres gais, el 86% eran de origen francés, la mayor parte tenían trabajo y habían completado la educación secundaria y el 72% eran solteras. Aproximadamente el 75% escogió un régimen de PrEP intermitente y el 25%, diario.

El ECDC también realizó un sondeo en 31 países europeos y comprobó que 17 contaban con proyectos de demostración de la PrEP, ya en curso o previstos.

A la pregunta: “¿Qué factores están limitando o previniendo la implementación de la PrEP en tu país?”, la respuesta más habitual con diferencia fue el coste económico. En 21 países se consideró que el precio de los fármacos de la PrEP constituía un importante factor limitante, mientras que el segundo factor restrictivo fue el coste de proporcionar el servicio, que en 11 países se consideró muy importante.

Comentario: Se trató de un encuentro muy interesante, que permitió captar las inclinaciones de los proveedores de atención sanitaria europeos sobre el proceso de cambio. Merece la pena leerse el informe completo. Sin embargo, aún hay mucho que hacer antes de que se adopte el modelo de provisión de la PrEP a través del sistema sanitario (siguiendo el ejemplo de Francia) o incluso de que sea considerado como deseable o posible en muchos países. Realizar un proyecto de demostración parece constituir una estrategia más habitual, aunque se trata principalmente de iniciativas de ONG. Varios delegados de los ministerios de sanidad hicieron énfasis en que sigue existiendo una oposición cerrada a la PrEP en algunos ministerios de salud europeos, tanto por motivos políticos como económicos.

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La realización de pruebas del VIH de exclusión voluntaria en urgencias hospitalarias puede costar menos que el manejo de dos pacientes con VIH sin diagnosticar

Es probable que la realización de pruebas de VIH de exclusión voluntaria en los servicios de urgencias en zonas del Reino Unido donde existe una elevada prevalencia del VIH se traduzca en un ahorro para el Servicio Nacional de Salud del país (NHS, en sus siglas en inglés), al evitar los costosos ingresos hospitalarios de personas con enfermedades inexplicables y deteriorativas, según se afirmó en la conferencia de primavera de la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés).

Un análisis realizado por el Hospital King’s College en el sur de Londres, donde una de cada 250 personas de la población local tiene VIH sin diagnosticar, reveló que si se hubiera ofrecido la prueba del VIH a todos los pacientes que acudían a urgencias en 2014 se habrían podido identificar 138 nuevos casos. Si el grado de aceptación de la prueba hubiera sido del 50% o del 75%, se habrían identificado 69 o 104 casos. El coste de ofrecer las pruebas habría sido de 245.000 y 160.000 libras, de forma respectiva.

Sin embargo, los diagnósticos tardíos del VIH también cuestan dinero. Unas 15 personas diagnosticadas en 2014 habían acudido a urgencias hospitalarias en los cinco años antes de recibir el diagnóstico. En el momento de ser diagnosticadas, la mayor parte presentaban un elevado grado de deterioro inmunitario, con un recuento mediano de CD4 de 61 células/mm3.

El coste total de la estancia hospitalaria y los exámenes ambulatorios de estas 15 personas, debido a lo tardío del diagnóstico, se estimó en 336.000 libras. Por tanto, el coste de esta atención médica evitable fue superior al del programa de realización de pruebas.

Comentario: Esta noticia ilustra claramente que en áreas con una prevalencia relativamente elevada de VIH, el hecho de ofrecer la prueba del VIH a las personas que acuden a los servicios de urgencias de los hospitales supondrá un ahorro de dinero. ¿Cómo conseguir realmente un grado elevado de realización de la prueba del VIH en la práctica clínica rutinaria? Un estudio similar realizado en el Hospital St Thomas, en la misma área de elevada prevalencia del sur de Londres, descubrió que simplemente reorganizando las solicitudes de análisis de sangre para que incluyan las pruebas del VIH como opción por defecto, consiguió aumentar del 2 al 61% el porcentaje de pacientes de los servicios de urgencias que se realizaron la prueba. A los pacientes se les informó de que la prueba de VIH era de rutina, pero que podían rechazarla. De las 172 personas que dieron positivo, 68 ignoraban que tenían la infección y 13 habían abandonado la atención médica.

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¿Qué hombres podrían beneficiarse más del acceso a la PrEP?

Nuevos datos procedentes del estudio británico PROUD han identificado las características de los hombres que tienen más probabilidades de beneficiarse de la PrEP. El análisis de las características sexuales basales de los hombres participantes que pospusieron la PrEP durante un año (la mitad del total) y que adquirieron el VIH en ese periodo, evidenciaron que el hecho de presentar una infección de transmisión sexual (ITS) en el recto o de haber declarado mantener relaciones sexuales anales sin protección con dos o más parejas se relacionaron con unas tasas de incidencia del VIH extremadamente elevadas (incluso superiores a la tasa del 9,1% anual en el conjunto del brazo que difirió el inicio de la PrEP).

En el análisis se incluyó un total de 253 hombres asignados al brazo de tratamiento diferido. Se registraron 20 nuevas infecciones por el VIH en este grupo. Doce de los hombres que se infectaron por el VIH recibieron un diagnóstico de una ITS rectal cuando empezaron el estudio. Su tasa de incidencia del VIH fue de 17,4 por cada 100 persona-años. Se trata de una tasa extraordinariamente elevada que, si se mantuviera, supondría que más de la mitad de los hombres en este grupo se habría infectado por el VIH en un periodo de cuatro años. Dieciocho hombres que se infectaron por el VIH declararon haber mantenido recientemente relaciones anales receptivas sin protección y seis de estas personas tuvieron relaciones receptivas sin protección con dos o más parejas. Además, tuvieron unas tasas de incidencia anual del 13,6%.

Comentario: Estas cifras resultan significativas porque se suman a los datos reunidos sobre a quién se le debería ofrecer la PrEP, algo que NHS Inglaterra acaba de comprometerse a revisar. La PrEP recuperaría su coste, incluso con los precios actuales de los fármacos, en un periodo de tiempo relativamente corto si se ofreciera a grupos de población que presenten unas tasas de incidencia tan elevadas. Si el principal obstáculo de la PrEP en Europa es su coste, entonces factores como las ITS incidentes, el número de parejas y el uso de la profilaxis postexposición (PEP) pueden servir para orientar a los médicos a la hora de detectar a las personas que más necesitan esta intervención. No obstante, siempre debería dejarse una puerta abierta a las personas que no presentan ninguno de estos factores, pero siguen estando en situación de alto riesgo, como las personas con parejas serodiscordantes que no están tomando tratamiento antirretroviral.

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El riesgo de transmisión del VIH puede persistir durante los seis primeros meses de tratamiento antirretroviral 

Según los investigadores del estudio Partners PrEP, seguiría existiendo un pequeño riesgo de transmisión del VIH a las parejas sexuales en los seis meses siguientes al inicio del tratamiento antirretroviral. Este estudio, llevado a cabo en Uganda y Kenia, contó con la participación de personas con el VIH que aún no cumplían los criterios para iniciar el tratamiento y sus parejas seronegativas. Los miembros de la pareja sin el VIH fueron distribuidos de manera aleatoria para recibir tenofovir, Truvada o un placebo.

El análisis contó con la participación de cerca de 1.600 parejas heterosexuales serodiscordantes (donde uno de los miembros de la pareja presenta el VIH y el otro no). Cuando el miembro de la pareja con VIH empezó el tratamiento antirretroviral se observó un descenso en el riesgo de transmisión del virus. Sin embargo, este descenso no se apreció hasta pasados los seis primeros meses de tratamiento. Transcurrido ese periodo, no se registraron nuevas infecciones.

Durante estos primeros seis meses hubo constancia de que las parejas mantuvieron relaciones sexuales sin protección. La incidencia de embarazos fue de un 4,4 % y en un 10,5 % de las visitas del estudio se constató que hubo relaciones sexuales sin preservativo.

Comentario: Este estudio nos recuerda que las personas con el VIH que toman tratamiento antirretroviral no pierden la capacidad de transmisión del virus de forma inmediata. Sin embargo, el pequeño número de infecciones (solo dos en parejas que realmente estaban en tratamiento) muestra que estas cifras tienen que ser tratadas con precaución. Es importante señalar que este análisis se restringió a las parejas incluidas en el grupo de placebo, donde el miembro de la pareja sin el VIH no recibía PrEP. En el grupo donde la persona sin el VIH tomó Truvada los casos de transmisión se redujeron en un 75% y ninguna de ellos cuando la persona con ella había iniciado el tratamiento para el VIH.

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El uso del preservativo entre hombres gais de EE UU ha disminuido a lo largo de una década, con independencia del serosorting o la PrEP

Se ha observado una disminución continuada en el tiempo en el uso del preservativo entre hombres gais y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) en EE UU, según datos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de ese país (CDC, en sus siglas en inglés). El uso del preservativo empezó a decaer mucho antes de que la PrEP fuera aprobada y este descenso no dependió del estado serológico al VIH de las parejas sexuales, lo que demuestra que la disminución en el uso del preservativo no se debe a la práctica del serosorting (en donde las personas deciden no utilizar preservativo con parejas sexuales que tengan el mismo estado serológico al VIH).

En 2005, el 29% de los hombres sin VIH afirmó mantener relaciones sexuales sin preservativo, porcentaje que aumentó hasta el 40,5% en 2014. La tendencia general fue similar en el caso de los hombres con VIH: en 2005, el 34% afirmó tener sexo sin preservativo, pero en 2014 esta proporción se había elevado hasta un 44,5%.

La ausencia del uso del preservativo entre hombres con el mismo estado serológico aumentó del 21 al 27% en el caso de los que no tenían el VIH y del 19 al 25% en hombres con el VIH. En el caso de hombres con estado serológico al VIH diferente (o desconocido), el porcentaje se incrementó del 8 al 13% en hombres sin el VIH y del 15 al 19% entre hombres con el VIH.

El único indicio de un cambio en las tendencias debido al estado serológico fue el hecho de que no se apreció un aumento en el número de hombres con el VIH que tienen un rol insertivo y no usan preservativo en las relaciones con otros hombres de estado serológico desconocido o diferente, mientras que sí hubo un aumento en la adopción del papel receptivo. Esto lleva a pensar que existió un cierto grado de posicionamiento serológico (donde se adoptaría el papel con menos probabilidades de transmitir el VIH).

El aumento de la tendencia a practicar sexo sin preservativo se observó tanto en hombres con el VIH que toman tratamiento antirretroviral (lo cual reduce el riesgo de transmisión, con independencia del uso del preservativo) como en hombres que no están tomando tratamiento. Los investigadores concluyeron: “Los datos sugieren que el uso del preservativo entre HSH ha disminuido y que esta tendencia no se puede explicar por el serosorting, el posicionamiento serológico, el uso de la PrEP o el tratamiento antirretroviral.

Comentario: Se ha observado la misma tendencia prolongada en la disminución del uso del preservativo en otros países de ingresos elevadas, incluyendo Reino Unido donde la proporción de hombres que declararon haber mantenido relaciones sexuales sin utilizar preservativo en el último año se ha ido incrementando lentamente desde 1995, a partir de los máximos históricos registrados durante los denominados “años del sida”. Resulta decepcionante comprobar que aquí, al igual que en otras encuestas, la carga viral no pareció tener influencia sobre el uso del preservativo. En lo que respecta a la PrEP, incluso en el año 2014 solo la estaba tomando el 3,5% de los hombres sin el VIH encuestados. El grado de uso de esta estrategia que se considera que podría influir de forma significativa en el uso del preservativo solo empezó a observarse en EE UU a partir del último año.

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