EASL 2014: ¿Cómo tratar la hepatitis C con los nuevos antivirales de acción directa?

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En el marco del 49 Congreso Internacional del Hígado, celebrado a mediados de abril en Londres (Reino Unido), la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés) presentó  las nuevas recomendaciones de tratamiento de la hepatitis C elaboradas por dicha sociedad científica. Como novedad, los expertos recomiendan el uso, siempre que sea posible, de los nuevos antivirales de acción directa frente al VHC (DAA, en sus siglas en inglés).

Las directrices incluyen tanto los fármacos que ya han sido aprobados por la Unión Europea –sofosbuvir (Sovaldi®)– como aquellos que se espera que reciban la autorización de comercialización a lo largo de 2014 –simeprevir (Olysio®) probablemente en mayo y daclatasvir (Daklinza®) quizá en septiembre–. Este aspecto es importante pues permite a los profesionales sanitarios contar con recomendaciones precisas sobre cómo utilizar dichos medicamentos que en la actualidad se encuentran disponibles en los programas de uso compasivo (véase La Noticia del Día 17/01/2014).

Con todo, los expertos han tenido en cuenta la heterogeneidad de los ingresos per cápita y de los sistemas de salud a lo largo y ancho de la Unión Europea y, por ello, reconocen la posible necesidad de continuar utilizando la terapia estándar (interferón pegilado y ribavirina), con o sin la primera generación de inhibidores de la proteasa del VHC (telaprevir [Incivo®] y boceprevir [Victrelis®]). En este sentido, las directrices recomiendan que la terapia triple basada en telaprevir o boceprevir sólo se utilice en el tratamiento del genotipo 1 de VHC siempre y cuando no haya disponible otros antivirales de segunda generación.

Otra característica importante de las recomendaciones de la EASL es que, con el objetivo de optimizar al máximo las pautas de tratamiento, los expertos aconsejan seleccionar y combinar los antivirales más eficaces de diferentes compañías farmacéuticas.

La evidencia científica y las recomendaciones utilizadas en estas directrices han sido categorizadas de acuerdo con el sistema GRADE (siglas en inglés de Utilización, Desarrollo y Evaluación de Grados de Recomendación). Así, la fuerza de la recomendación es un reflejo de la evidencia científica que la sustenta. La calidad de la evidencia puede dividirse en tres niveles: alta (A), moderada (B) y baja (C) y la gradación de la recomendación en dos: fuerte (1) y débil (2).

De acuerdo con esta clasificación, se debería considerar el inicio del tratamiento en todos los pacientes naive y pretratado con enfermedad hepática compensada (A1), priorizando a los pacientes con fibrosis significativa –F3-F4, según la escala METAVIR– (A1). En pacientes con fibrosis moderada (F2, según la escala METAVIR), el tratamiento también estaría justificado (A2). En aquellas personas sin fibrosis o fibrosis leve (F0-F1, según la escala METAVIR) se debería individualizar la decisión de tratar (B1).

A los pacientes con cirrosis descompensada en lista de espera de trasplante se les debería considerar candidatos a recibir un régimen sin interferón pegilado e, idealmente, sin ribavirina (A1).

Las indicaciones de uso y las pautas de tratamiento son los mismas en pacientes moninfectados que en los coinfectados por VIH (A1). Sin embargo, en estos últimos podrían producirse ciertas alteraciones de las pautas o ajustes de dosis como consecuencia de las potenciales interacciones con los fármacos para tratar el VIH. Por ejemplo, en pacientes coinfectados por VIH que toman un régimen basado en simeprevir no se recomienda la toma concomitante de efavirenz (Sustiva®; también en Atripla®), nevirapina (Viramune®), etravirina (Intelence®), cualquier inhibidor de la proteasa, potenciado o no por ritonavir (Norvir®), o cualquier otro fármaco potenciado por cobicistat (A1).

En el tratamiento de la infección crónica por VIH en pacientes naive y pretratados con enfermedad hepática compensada, la indicación dependerá del genotipo/subtipo del VHC y de la gravedad de la enfermedad hepática y la presencia de mutaciones basales de resistencia a un determinado antiviral de acción directa.

El documento propone seis opciones distintas para el tratamiento del genotipo 1, entre las que se incluyen pautas basadas en la terapia estándar y regímenes libres de interferón pegilado. Independientemente de los costes respectivos de estas opciones, la terapia triple basada en sofosbuvir –opción 1– se muestra la más eficaz y fácil de usar entre las opciones que contienen interferón, sin el riesgo de que se desarrollen mutaciones de resistencia en caso de que el tratamiento fracase. Según el panel de expertos, la combinación de sofosbuvir y simeprevir, con o sin ribavirina (opción 5) y la combinación de sofosbuvir y daclatasvir, con o sin ribavirina (opción 6),  parecen ser las opciones más atractivas de regímenes sin interferón pegilado en 2014. La combinación de sofosbuvir y ribavirina (opción 4) se muestra subóptima en pacientes con genotipo 1 y debería reservarse para los casos en los que no existe otra opción. En los países en los que no estén disponibles los nuevos antivirales, la terapia triple basada en telaprevir o boceprevir sería aceptable.

En el caso de las personas con genotipo 2 del VHC, la mejor opción de tratamiento es la combinación de sofosbuvir y ribavirina. En los contextos en los que no está disponible dicha opción, la terapia estándar sería aceptable.

Para pacientes con genotipo 3 del VHC, se dispone de tres opciones. De acuerdo con los resultados en otros genotipos y los datos preliminares observados en un pequeño grupo de pacientes con genotipo 3, la terapia triple basada en sofosbuvir (opción 1) durante 12 semanas parece ser más eficaz que la combinación de sofosbuvir y ribavirina (opción 2) que es subóptima en pacientes cirróticos y en aquellos que fracasaron a un tratamiento previo con interferón pegilado y ribavirina. Aunque se dispone de pocos datos, la combinación de sofosbuvir y daclatasvir se muestra una opción atractiva para el genotipo 3. En los países en los que ninguna de estas opciones está disponible, la terapia estándar continúa siendo aceptable.

En el caso de los personas con genotipo 4 del VHC, hay seis opciones disponible entra las que se incluyen regímenes con y sin interferón pegilado. Independientemente de los costes respectivos de estas opciones, la terapia triple basada en sofosbuvir –opción 1– se muestra la más eficaz y fácil de usar entre las opciones que contienen interferón, sin el riesgo de que se desarrollen mutaciones de resistencia en caso de que el tratamiento fracase. la combinación de sofosbuvir y simeprevir, con o sin ribavirina (opción 5) y la combinación de sofosbuvir y daclatasvir, con o sin ribavirina (opción 6),  parecen ser las opciones más atractivas, aunque no se dispone de datos suficientes en pacientes con genotipo 4. En los países en los ninguna de estas opciones está disponible, la terapia estándar continúa siendo aceptable.

La única opción disponible para el tratamiento de los pacientes con genotipo 5 o 6 es la terapia triple basada en sofosbuvir. Los pacientes con dichos genotipos que son intolerantes o inelegibles para recibir interferón pegilado deberían tomar sofosbuvir y ribavirina. En los países en los que ninguna de estas opciones está disponible, la terapia estándar continúa siendo aceptable.

Las siguientes tablas resumen las diferentes opciones de tratamiento para los diferentes genotipos del VHC:

 LND 30/04/2014 - Tabla

 LND 30-04-2014-Tabla

LND 30-04-2014-Tabla

 LND 30-04-2014-Tabla

LND 30-04-2014-Tabla

Las recomendaciones se actualizarán tan pronto se den a conocer los datos de los estudios pivotales de las combinaciones de sofosbuvir/ledipasvir, y de ombitasvir/dasabuvir/ABT-450/ritonavir. Se espera que ambos regímenes reciban la aprobación a principios de 2015.

Se pueden consultar las recomendaciones de tratamiento de la hepatitis C de la EASL en el siguiente enlace.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014.