Unos fármacos empleados para el tratamiento del herpes pueden ayudar a reducir la transmisión del VIH.
Si los ensayos clínicos en marcha resultan bien, es posible que un día las personas puedan reducir el riesgo de infección por VIH simplemente tomando un par de pastillas al día. Las pastillas son baratas, seguras y hace años que están disponibles. ¿El truco? Estos fármacos no son para el VIH, son para tratar el herpes.
Simplemente suprimir el herpes genital podría ser suficiente para reducir de modo sustancial el riesgo de que una persona se infecte y transmita el VIH. Los investigadores están al corriente desde hace mucho tiempo de que las infecciones de transmisión sexual (ITS) desempeñan un papel en la transmisión del VIH. Actualmente, casi una docena de ensayos clínicos están investigando si los fármacos que se emplean para suprimir un tipo de virus del herpes (virus del herpes simple-2 o VHS-2) que provoca herpes genital también pueden reducir la transmisión del VIH.
Las aproximaciones a la prevención del VIH mediante la modificación de las conductas están cosechando únicamente resultados modestos en la lucha contra la transmisión del VIH, por lo que muchos investigadores actualmente están examinando estrategias que se centran en aspectos biológicos más que de conducta. Por ejemplo, este mismo año, un ensayo clínico en Suráfrica descubrió que la circuncisión masculina podría reducir el riesgo de que los hombres se infecten por VIH.
Idealmente, las estrategias que combinen aspectos biológicos como de conducta podrían ser más eficaces en la prevención de lo que lo serían por separado. «Aparte del cambio de conducta individual, realmente no tenemos modos de prevenir la transmisión del VIH», afirma Anna Wald, una epidemióloga que trabaja en la Facultad de Salud Pública y Medicina Comunitaria de la Universidad de Washington en Seattle (EE UU). «Es el punto de partida de por qué estamos estudiando el herpes.»
Los ensayos actuales comprobarán si los fármacos para suprimir el herpes pueden realmente reducir la transmisión del VIH en la práctica real, afirma Jairam Lingppa, director médico de uno de los estudios organizados por la Universidad de Washington. «Mientras que los trabajos epidemiológicos demuestran que existe una relación entre VIH y herpes genital –afirmó– no contamos aún con una clara demostración de un beneficio para la salud pública.»
Dos que se ayudan
El herpes es una infección crónica que provoca la aparición, de forma recurrente, de úlceras dolorosas en la superficie de los tejidos (o mucosas) de los genitales. Durante el curso de la infección, el virus pasa por periodos de latencia y reactivación, momento en que las úlceras aparecen. Numerosos estudios han demostrado que existe una sólida relación entre el herpes u otras enfermedades ulcerosas de los genitales con un mayor riesgo de transmisión del VIH. Un análisis dirigido por Esther Freeman y colegas de la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres (Reino Unido) y centrado en estudios previamente completados descubrió que los hombres y mujeres con herpes genital corren un riesgo tres veces superior de infectarse por VIH.
Las úlceras genitales pueden favorecer que el VIH infecte el organismo al franquear la barrera física que constituye la piel y permitir que el virus penetre más fácilmente en el cuerpo. El herpes genital también provoca inflamación de los tejidos genitales que a su vez causa que acudan a la zona células T CD4+ activadas, las células primarias que infecta el VIH. Las células dendríticas también acuden a la zona y pueden atrapar partículas de VIH y llevarlas hasta las células T CD4+ en otras partes del cuerpo.
El elevado riesgo de infección por VIH puede alcanzar su punto máximo en los primeros meses tras la infección por VHS2, momento en el que es frecuente que se produzcan graves úlceras genitales. Por tanto, controlar estas úlceras debería reducir la transmisión del VIH, especialmente en el África subsahariana, donde el herpes genital constituye la ITS más extendida. En algunas regiones de África hasta el 80% de la población tiene VHS2 a la edad de 35 años.
Existen también otros mecanismos por los cuales el herpes puede aumentar el riesgo de infección por VIH. Incluso si no existen llagas genitales, el VHS-2 puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH ya que los dos virus pueden interactuar de forma compleja, lo que agrava los efectos de ambas infecciones.
Las personas con VIH y VHS-2 a menudo sufren la aparición frecuente y prolongada de úlceras genitales ya que el herpes se aprovecha de que el VIH debilita el sistema inmunológico. Esta mayor expresión del virus del herpes permite a su vez una mayor replicación del VIH. Este círculo vicioso establecido entre el VIH y el VHS-2 implica que la supresión del herpes podría reducir tanto el riesgo de infectarse por VIH como el riesgo de transmitirlo a otras parejas sexuales (capacidad de infección).
Ensayo sobre la supresión del herpes
Para demostrar el posible beneficio sobre la salud pública que supondría la eliminación del herpes, se están realizando numerosos ensayos clínicos para evaluar si dos tipos de tratamientos pueden reducir la transmisión del VIH. Un tipo valorará el beneficio de administrar un fármaco para tratar el VHS-2 sólo durante la aparición de los rebrotes de herpes genital cuando se produzcan úlceras genitales. El otro evaluará los beneficios de suprimir el virus del herpes mediante la administración continua del fármaco a fin de mantenerlo en estado de latencia. Todos estos ensayos emplean el fármaco denominado aciclovir, que ha demostrado constituir una medicación eficaz para bloquear el VHS-2 y además es asequible y seguro.
Algunos investigadores, incluido Philippe Mayaud, de la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres, creen que suministrar aciclovir sólo cuando el herpes rebrote y aparezcan las úlceras podría tener un efecto significativo sobre la transmisión del VIH. En la actualidad Mayaud está implicado en tres estudios, uno de los cuales examina la transmisión del VIH tras la administración de aciclovir a mujeres en Ghana y la República Centroafricana que acuden a clínicas en busca de tratamiento para el herpes genital. A las mujeres que consintieron formar parte del estudio se les realizaron pruebas del VIH y se les proporcionó o bien aciclovir tres veces al día durante cinco días o bien una sustancia inactiva denominada placebo. Mayaud y sus colegas tomaron muestras genitales de todas las mujeres y realizaron un seguimiento de las interacciones entre los dos virus en el caso de las mujeres que también tenían VIH.
Mayaud, junto con otros equipos de investigadores, está también examinando un grupo de voluntarios al que se le suministró una terapia de aciclovir en régimen continuo para suprimir el herpes. Un estudio está probando este concepto en mujeres que trabajan en bares y hoteles de Tanzania. En un estudio dirigido por Debby Watson-Jones de la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres, están inscritas 1.000 mujeres con y sin VIH a las que se les da o bien aciclovir o bien placebo. A las mujeres que no tienen VIH al inicio del ensayo se les realiza un seguimiento para comprobar si se produce una infección por VIH, mientras que a las mujeres con VIH se les realiza un seguimiento para comprobar si el régimen supresor de aciclovir disminuye la presencia de VHS-2 y VIH en la mucosa genital.
Pero los investigadores también quieren saber si la toma continuada de aciclovir por parte de las personas con VHS-2 puede reducir el riesgo de infección por VIH. Se está realizando un estudio a gran escala por parte de Wald y Connie Celum, también de la Universidad de Washington (EE UU). El estudio está haciendo un seguimiento de mujeres en tres países africanos (Suráfrica, Zambia y Zimbabue) y de hombres que practican sexo con hombres en EE UU y Perú para comprobar si aciclovir puede reducir el riesgo de infección por VIH. Los investigadores también examinarán la eficacia del fármaco a la hora de controlar la aparición y frecuencia de las úlceras genitales y si los participantes pueden mantener la adhesión a este régimen de dos pastillas diarias. «Más del 80% del total de 3.200 hombres y mujeres perseguido por el ensayo se han inscrito ya, manteniendo un nivel excelente de retención y adhesión, por lo que somos optimistas respecto a que obtendremos una respuesta sobre el grado en que el herpes genital aumenta la susceptibilidad al VIH», afirma Celum.
Detener la transmisión
Los investigadores también están interesados en estudiar cómo la supresión continua del VHS-2 puede limitar el riesgo de que una persona con VIH transmita el virus a sus parejas sexuales. La cuestión está siendo estudiada en una cohorte de parejas “VIH discordantes”, en las cuales un miembro tiene tanto VIH como VHS-2 y el otro no tiene VIH. Casi 3.000 parejas VIH discordantes participarán en tal estudio en 12 centros repartidos en siete países africanos. Los miembros de la pareja infectados por VIH y VHS-2 recibirán o bien aciclovir o bien un placebo para ver si se reduce el riesgo de transmitir el VIH a su pareja no infectada, en el contexto del counselling de parejas (véase la sección Cuestiones Básicas: Entender el counselling y la prueba voluntarios para la pareja del VAX de octubre), el tratamiento de las ITS de origen bacteriano y el suministro de condones.
Si aciclovir demuestra ser capaz de reducir la transmisión del VIH, los resultados del ensayo beneficiarán a todos, pero más que a nadie a las propias parejas VIH discordantes. El VHS-2 es la principal causa de úlceras genitales en parejas casadas, afirma Susan Allen, profesora de la Facultad de Salud Pública Rollins de la Universidad de Emory (EE UU) y pionera del estudio de las parejas VIH discordantes. «Este periodo de tiempo (cuando una pareja tiene VIH y la otra no) constituye un periodo ventana crítico en el cual implementar una estrategia de salud pública para reducir la transmisión», afirma Lingappa. «Si con esto podemos aumentar el número de familias que mantienen un progenitor o un adulto con buena salud, es algo que deberíamos promover.»
A pesar de que esté bien diseñado, ningún estudio puede responder todas las preguntas sobre la supresión del VHS. El estudio de parejas tiene como fin examinar el papel de aciclovir en la prevención de la transmisión del VIH a la pareja no infectada, pero no comprueba si se podría producir una mayor reducción de la transmisión entre los miembros de la pareja si ambos tomaran aciclovir. Al estudiar la infección y transmisión del VIH en dos ensayos separados, los investigadores corren el riesgo de descubrir sólo débiles relaciones en ambos. Pero Celum afirma que el equipo valoró cuidadosamente la posibilidad de combinar los ensayos y decidió que sería mejor separar los estudios para determinar el impacto relativo de aciclovir.
¿Una medicina para las masas?
En el caso de que los ensayos de Mayaud tengan éxito, éste espera que el aciclovir se ofrezca como un tratamiento estándar de las úlceras genitales cuando la gente acuda a una clínica en busca de tratamiento. No obstante, proporcionar un régimen de terapia supresora (consistente en dos pastillas de 400mg al día durante años) será caro y puede que difícil de distribuir. A pesar de que un tratamiento de un año de un genérico de aciclovir costaría apenas 40 dólares al año en África, todavía sigue siendo prohibitivo en muchos entornos con pocos recursos. Valaciclovir, la nueva presentación del fármaco, puede tomarse sólo una vez al día, pero aún no se fabrica en forma de genérico.
A pesar de estos problemas, la mayoría de los investigadores argumenta que si existe un remedio arrinconado que pueda emplearse para reducir la transmisión del VIH, debería hacerse disponible. «Hasta que llegue el día en que se desarrolle una vacuna del SIDA eficaz afirma Pat Fast, directora médica de la Iniciativa Internacional por una Vacuna contra el SIDA (IAVI) los investigadores deberán probar todo lo que puedan para frenar la propagación del VIH.»