Tratamiento antirretroviral durante el embarazo y en recién nacidos


Francesc Martínez

En Europa, la transmisión materno-fetal ha disminuido de un 15% a menos de un 2% gracias al empleo de combinaciones de antirretrovirales cada vez más eficaces y al parto por cesárea. En España, las tasas actuales de transmisión vertical se sitúan por debajo del 1%.Imagen: ARV en niños y niñas

Respecto a la terapia antirretroviral a seguir, existen diferentes alternativas en función de distintos factores, tales como la carga viral, si la infección por VIH de la madre se conocía con anterioridad o se diagnosticó durante el embarazo, el tratamiento antirretroviral seguido por la madre y las resistencias del virus, entre otros.

En general, el embarazo se calcula convencionalmente en semanas, empezando a partir del primer día de la última menstruación. Por consiguiente, dura un promedio de 280 días —40 semanas— desde el primer día de la última regla. Durante las primeras 10-12 semanas de gestación tiene lugar el desarrollo em­brionario, por lo que, tras el transcurso de este período, las posibilidades de malformaciones fetales por la utilización de antirretrovirales se reducen de forma notable. Este hecho, unido a que la mayoría de casos de transmisión del virus se dan durante las fases más avanzadas del embarazo y durante el parto, hace que la toma de tratamiento antirretroviral se evite, en los casos en que no está indicado, durante esas primeras 12 semanas.

La terapia anti-VIH a seguir se basará en diferentes consideraciones. La experiencia clínica con los fármacos ha llevado a los especialistas a clasificarlos según si éstos son recomendados (amplia experiencia de uso, ausencia de efectos teratogénicos —malformaciones con­­génitas— y seguros durante el embarazo), alternativos (de segunda línea; se emplean cuando no es posible utilizar los aconsejados), no recomendados (no existe información suficiente durante el embarazo y se debe evitar su uso en la medida de lo posible) y contraindicados (hay información relativa a su toxicidad durante el embarazo) [véase tabla 1].
Imagen: Tabla 1: Tratamiento antirretroviral durante el embarazo

Amplia experiencia

Zidovudina (AZT, Retrovir®) y lamivudina (3TC, Epivir®) acumulan una amplia experiencia de utilización y son los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) de elección durante un embarazo. En el lado opuesto —fármacos contraindicados— se encuentra la combinación de didanosina (ddI, Videx®) y estavudina (d4T, Zerit®), y efavirenz (Sustiva®). Tenofovir (Viread®), aunque clasificado como no recomendado por falta de datos, se ha mostrado seguro en el embarazo en un estudio presentado en la 49 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia [ICAAC, en sus siglas en inglés], celebrada el pasado mes de septiembre en San Francisco (EE UU).

 Otro aspecto a tener en cuenta es la presencia de otras infecciones. Así, en mujeres coinfectadas por el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC), deben seleccionarse medicamentos que presenten un buen perfil hepático.

Siguiendo estas pautas, si la madre ya está tomando una terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) eficaz cuando se queda embarazada, se recomienda mantener la pauta, sustituyendo aquellos fármacos contraindicados o no aconsejados por alternativas incluidas en las listas de recomendados o alternativos. En la medida de lo posible, si la TARGA de la madre no incluye AZT, se debe intentar sustituir alguno de los ITIN por este fármaco.

Para la elección de antirretrovirales, bien sea por pérdida de la eficacia de la terapia o por la necesidad de cambiar alguno de los medicamentos al no estar aconsejado para mujeres embarazadas, se recomienda realizar una prueba de resistencias que permita elegir medicamentos que tengan actividad frente al virus de la paciente.

Imagen: ARV en recién nacidosEstrategias a seguir

Si se conoce el estado serológico al VIH de la madre desde el principio de la gestación (o durante las primeras fases) y la mujer no toma tratamiento antirretroviral, se deberá tener en cuenta su carga viral. Si ésta se encuentra por debajo de 1.000 copias/mL, se propone iniciar terapia profiláctica con AZT a partir de la semana 14 de embarazo. En el caso de tener una carga viral superior a 1.000 copias/mL, se aconseja iniciar tratamiento con una terapia combinada (AZT + 3TC + IP ó AZT +3TC + NVP, en mujeres con un recuento de CD4 inferior a 250 células/mm3) a partir de la semana 14.

En el momento del parto, se optará por cesárea si ésta tiene lugar antes de la semana 34 ó si la madre tiene una carga viral superior a 1.000 copias/mL. Durante el alumbramiento, se administrará AZT por vía intravenosa a la madre. En caso de que la carga viral de ésta sea inferior a 1.000 copias/mL, el recién nacido también recibirá AZT durante cuatro semanas, tratamiento que se iniciará durante las primeras ocho horas después del parto. Si la carga viral de la madre es superior a las 1.000 copias/mL, el recién nacido recibirá 3TC durante cuatro semanas además de AZT; en caso de coexistir otros factores de riesgo, también se añadirán dos dosis de nevirapina, administradas durante los primeros tres días de vida del bebé.

Es muy importante realizar un estrecho seguimiento de los recién nacidos mientras estén bajo tratamiento anti-VIH profiláctico, puesto que algunas reacciones adversas, como la toxicidad mitocondrial producida por algunos ITIN, pueden ser fatales si no se detectan a tiempo.

Así pues, aunque el uso de antirretrovirales conlleva sus riesgos, el beneficio aportado por la TARV como profilaxis en la transmisión vertical es incuestionable. La acumulación de datos que proporciona la experiencia clínica y el análisis de éstos por medio de estudios clínicos mejorarán tanto la tolerabilidad de los tratamientos para madre y bebé como su eficacia preventiva, por lo que el porcentaje actual de casos de transmisión vertical —que ya es muy bajo en comparación con el de unos años atrás— seguirá reduciéndose progresivamente.

Fuentes:

  1. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. October 2008.
  2. Recomendaciones de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), el Grupo de Estudio de Sida (GeSida­/SEIMC), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española de Pediatría (AEP) para el seguimiento de la infección por el VIH con relación a la reproducción, el embarazo y la prevención de la transmisión vertical. Diciembre de 2007.