Pasos a dar(II)


Joan Tallada

 

El abordaje de la coinfección VIH-VHC exige más atención y recursos

Segunda parte de la lista, iniciada en el número anterior, de medidas políticas y médico-científicas esenciales para enfrentarse a esta doble pandemia, que está siendo la principal causa de fallecimiento entre las personas con VIH en España. Queda una apéndice sobre ciencia básica y desarrollo farmacológico, que está disponible en nuestro sitio de internet, en una versión ampliada de este mismo artículo.

 

11. Intensificar la investigación sobre métodos no invasivos para sustituir o reemplazar la necesidad de una biopsia hepática

El uso de la biopsia hepática (la extracción de una minúscula parte del hígado para su examen microscópico) sigue siendo habitual pese a estar envuelta en cierta polémica. Se emplea con el objetivo de determinar el grado de inflamación, el daño y la muerte de los hepatocitos, identificar otras causas de deterioro hepático y orientar las decisiones de tratamiento. Pese a que la técnica ha mejorado mucho en los tiempos recientes, todavía una biopsia puede ser dolorosa y dar lugar a complicaciones como hemorragias o la punción accidental de otros órganos cercanos. 

Por ello, sería un gran paso adelante la identificación, desarrollo y validación de una alternativa rentable y no invasiva a la biopsia. Mientras tanto, hay que reducir el riesgo de dolor, complicaciones y errores de muestreo, y en consecuencia las biopsias las deben ejecutar médic@s experimentad@s guiad@s por ultrasonidos, y debe abordarse adecuadamente el manejo del dolor del/la paciente. 

Atención y tratamiento

12. Desarrollar sistemas de atención integrados y multidisciplinarios para personas con patologías múltiples: VHC, VIH, trastorno mental, adicciones

Con frecuencia, las personas con VHC tienen que afrontar también otras dolencias o circunstancias: el VIH, la depresión, la problemática asociada al uso de drogas ilegales, en su caso mantener la rehabilitación, la pobreza, la fatiga, la falta de techo o la cárcel. La atención multidisplinar debe ser parte de los cuidados y el tratamiento de personas que viven con VHC o con la coinfección VIH/VHC. 

13. Promocionar la prevención de la infección de la hepatitis A y B entre personas con VHC o coinfectadas. 

La incorporación de la prevención de otras infecciones en la visita al/la especialista es uno de los temas pendientes en nuestro país. En la visita del médico debería estar presente la prevención y la oferta de vacunación de la hepatitis A y la B, y ello con la ayuda de los facultativos debidamente formados, de educadores de salud y de profesionales de otro tipo de servicios, como los servicios sociales.
 

14. Desarrollar estrategias para reforzar la inmunogenicidad de las vacunas de la hepatitis A y la hepatitis B en personas con VIH

Las vacunas para los virus de la hepatitis A (VHA) y B (VHB) son seguras en personas con VIH, pero el nivel de protección inmunológica es menor, sobre todo con bajos recuentos de células CD4. Según estudios de los CDC, sólo entre el 66 y el 75% de las personas con VIH desarrollan una respuesta de anticuerpos protectora frente a la hepatitis A. Por su parte, la eficacia de la vacuna para el VHB se reduce si los CD4 bajan de 200, por lo que se recomienda la revacunación. Por ello hay que dar prioridad a la investigación sobre intervenciones para reforzar la inmunogenicidad de las vacunas para el VHA y el VHB en este colectivo.
 

15. Aumentar la investigación sobre la seguridad y la eficacia de los tratamientos en poblaciones poco estudiadas

Como sucede habitualmente en los ensayos clínicos, la mayoría de los estudios sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos para el VHC se han centrado en poblaciones con factores de pronóstico favorables. Los sujetos con otras dolencias médicas o psiquiátricas han sido excluidos de los estudios más importantes sobre interferón pegilado y ribavirina, por lo que los resultados que se derivan no necesariamente son aplicables a la mayoría de personas con la infección por VHC. 

Hace falta con urgencia más investigación sobre la seguridad, la eficacia y la dosificación y duración óptimas del tratamiento del VHC en las personas con VHC, las que tienen cirrosis, grupos étnicos minoritarios, usuari@s de drogas, personas en programas de metadona, con trastornos mentales, trasplantad@s, con disfunción renal, con dolencias auto inmunes, de mayor edad, niñ@s, adolescentes y quienes no han respondido a terapias previas para el VHC o han recaído posteriormente. 

16. Asegurar el total acceso a los servicios de prevención, asistencia y tratamiento del VHC para las personas encarceladas

Las necesidades relacionadas con la prevención y el tratamiento del VHC en las cárceles están lejos de quedar satisfechas. Las políticas pueden ser muy diferentes según los centros, y no existe una garantía de acceso. En ciertos casos, l@s recluso@s han tenido que recurrir a acciones legales para que se les proporcionaran los servicios de salud que necesitan: esto debe cambiar. 

17. Incrementar la investigación sobre el manejo de los efectos adversos del tratamiento para el VHC y su interacción con los fármacos para el VIH

Los efectos secundarios de la terapia del VHC pueden ser tan graves que incluyen la posibilidad de que la persona que la sigue abandone o tenga tendencias suicidas. En el caso de los trastornos psicológicos, como la depresión o la ansiedad, no existe un abordaje claro, y el/la paciente puede recibir mensajes contradictorios dependiendo del/la especialista. Esto es especialmente grave cuando la persona mantiene a la vez el régimen para el VIH y el del VHC, y el primero contiene, por ejemplo, efavirenz (EFV, Sustiva). Ante una depresión grave o reacciones psicóticas, el/la hepatólog@ suele suspender la combinación del VHC, sin considerar la posibilidad de sustituir EFV: esta problemática se acentúa por la incomunicación entre l@s especialistas de las dos patologías (VIH y VHC). 

Se ha prestado poca atención a la posibilidad de reducir la dosis de interferón pegilado para mitigar los efectos adversos, en lugar de prescribir un abandono completo. En general, se debe dar prioridad a la investigación que aumente la tolerabilidad y por ende la adhesión al tratamiento para el VHC en personas tanto monoinfectadas como coinfectadas. 

18. Identificar las estrategias óptimas de dosificación

Los dos interferones pegilados actualmente disponibles (el de Schering Plough "Peg-Intron" y el de Roche "Pegasys") emplean tipos diferentes de moléculas PEG para prolongar la vida media del compuesto. Mientras que el Pegasys se presenta ya mezclado y se administra en un dosis fija igual para todos, el Peg-Intron se dosifica según el peso y se mezcla justo antes de ser inyectado, lo que para algun@s hace que ambos productos sean difícilmente comparables (hay un estudio en marcha patrocinado por Schering-Plough en este sentido). Además, las personas obesas parecen responder peor al Peg-Intron, lo que indica que no se ha definido adecuadamente el rango y el límite superior de la dosis del compuesto según el peso. Por su parte, la dosis exacta de ribavirina según el tipo de genotipo sigue siendo objeto de controversia. 

Finalmente, no se ha abordado suficientemente la variabilidad de la dosificación en diferentes subpoblaciones: personas con hepatitis aguda, con difunción renal, con enfermedad hepática avanzada, no respondedores a terapias previas, quienes han tenido recaídas, niñ@s, personas con dolencias auto inmunes y trasplantad@s. 

 

Aspectos claves de la investigación en la coinfección por VIH/VHC

19. Investigar la secuenciación del tratamiento para el VIH y el VHC

L@s médic@s discuten cuándo deben iniciar la terapia antirretroviral las personas coinfectadas. Tal vez necesitarían tener un límite recomendado de CD4 superior al de las personas monoinfectadas con VIH, entre otras razones porque es más habitual que la enfermedad hepática terminal (EHT) se desarrolle en personas con bajos niveles de CD4. Es esencial desarrollar estudios que determinen si una iniciación más precoz de TARGA puede reducir la incidencia y la progresión de la EHT en personas coinfectadas. 

20. Establecer una definición universal sobre la hepatotoxicidad y caracterizar su gravedad

Se necesita una definición universal de la hepatotoxicidad en la investigación y la práctica clínica para reforzar la consistencia y la interpretación de los datos de los ensayos clínicos, tanto para orientar las decisiones terapéuticas como para permitir la recolección de datos sólidos sobre eventos adversos. 

También hace falta más investigación para entender si la hepatotoxicidad asociada a TARGA empeora la enfermedad por VHC, y para diferenciar entre elevaciones transitorias de las enzimas hepáticas y los síntomas clínicamente relevantes que alertan de progresión clínica. 

21. Examinar los niveles farmacocinéticos de personas coinfectadas

Una buena parte de los antirretrovirales se metabolizan por el hígado. El daño hepático provocado por el VHC puede disminuir la capacidad del hígado para metabolizar estos medicamentos. Los niveles farmacológicos pueden ser inferiores o superiores en personas con daño hepático. En el primer caso, la eficacia supresora de los antirretrovirales puede quedar comprometida, con el consiguiente riesgo de fracaso y de aparición de resistencias. En el segundo, puede haber una mayor incidencia, número y gravedad de efectos secundarios y una más alta probabilidad de interacciones con otros medicamentos. Se requiere pues más investigación y documentación sobre la incidencia de las complicaciones de la terapia antirretroviral entre las personas coinfectadas. 

22. Dar apoyo al acceso a y la investigación sobre el transplante de hígado en personas con VIH

La principal causa de fallecimiento entre las personas coinfectadas con VIH y VHC es el fallo hepático. Por ello, deberían ser incluidas en las listas de transplante de órganos españolas, pero esto no es así. Durante mucho tiempo, l@s médic@s se negaron a transplantar a individuos con VIH, y aun hoy día la mayoría no son partidari@s de hacerlo porque creen que el pronóstico postoperatorio no es bueno. Sin embargo, la mejora introducida por TARGA en la supervivencia y la calidad de vida de las personas con VIH hace que ese axioma tenga que ser revisado. 

Hacen falta más estudios prospectivos que proporcionen información de una importancia vital sobre los transplantes en personas con VIH en relación con los riesgos específicos de tal práctica, y que contribuyan a identificar las estrategias de manejo clínico óptimo para la mejora y prolongación de la supervivencia de sujetos con VIH transplantados. 

REFERENCIA:
Adaptado de TRACY SWAN. Research & Policy Recommendations for Hepatitis Virus (HCV)/HIV Coinfection. TAG. Febrero 2003. Se puede acceder a la versión original completa en inglés en www.aidsinfonyc.org/tag/comp/hcvhivresearch.html