Boletín especial sobre el Encuentro del Hígado AASLD 2020 (Noviembre de 2020)

¿Qué personas con enfermedad hepática crónica corren un mayor riesgo por la COVID-19?

Imagen: Gerd Altmann/Pixabay

Imagen: Gerd Altmann/Pixabay

La cirrosis descompensada, la hepatopatía alcohólica y el carcinoma hepatocelular constituyen problemas de salud que aumentan el riesgo de muerte y enfermedad grave por la COVID-19 entre las personas que sufren enfermedad hepática crónica. Sin embargo, esto no es así para otros problemas hepáticos, según ha revelado un estudio multicéntrico de EE UU presentado en el Encuentro del Hígado de la AASLD, celebrado de forma virtual el pasado mes de noviembre.

Dichos hallazgos proceden de uno de los mayores estudios presentados hasta la fecha sobre resultados clínicos de la COVID-19 en personas con enfermedades hepáticas.

Los resultados de estudios anteriores habían demostrado que la cirrosis aumentaba tanto el riesgo de sufrir un daño hepático después de contraer el coronavirus como de fallecer debido a la COVID-19.

Al analizar los resultados clínicos de la COVID-19 en 867 personas que sufrían enfermedad hepática crónica diagnosticadas de coronavirus en EE UU, Nia Adeniji, de la Universidad de Stanford, informó en la conferencia que el 60% de estas personas fueron hospitalizadas y 114 fallecieron.

Las variedades más frecuentes de enfermedad hepática en la población del estudio fueron la esteatosis hepática no alcohólica, que afectó aproximadamente al 60% de las personas; la hepatitis C (en torno al 22%); la enfermedad hepática alcohólica (14%); y la hepatitis B (7%).

En torno al 26% de estas personas presentaban cirrosis y en casi el 60% de los casos, se trataba de cirrosis compensada.

La cirrosis descompensada y la hepatopatía alcohólica fueron factores que aumentaron el riesgo de muerte, hospitalización, ingreso en la unidad de cuidados intensivos y necesidad de recibir ventilación mecánica. Por su parte, el carcinoma hepatocelular aumentó el riesgo de fallecimiento, pero no los riesgos de hospitalización, ingreso en la UCI o necesidad de ventilación asistida.

Los profesionales médicos deberían fomentar el uso de la telemedicina en el caso de personas que presentan enfermedades hepáticas crónicas, con el fin de reducir las posibilidades de infección. Además, los pacientes con hepatopatías crónicas deberían tener prioridad a la hora de recibir la vacunación, declaró Nia Adeniji.

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El hígado graso aumenta en gran medida la vulnerabilidad frente a la COVID-19 en personas obesas

La enfermedad del hígado graso (esteatosis hepática), unida a la obesidad, hace que las personas corran un riesgo mucho mayor de desarrollar un curso grave de la COVID-19, según un análisis realizado en personas británicas que dieron positivo para el SARS-CoV-2. De forma aislada, la obesidad no aumentó el riesgo de hospitalización por la COVID-19, pero las personas con obesidad y un elevado contenido de grasa en el hígado vieron duplicado su riesgo de presentar enfermedad sintomática y se triplicó su riesgo de hospitalización por un curso grave de la COVID-19, según informó en la conferencia Adriana Roca, de la empresa Perspectum.

La obesidad y la enfermedad del hígado graso son dos factores que están estrechamente entrelazados. La obesidad constituye un factor de riesgo conocido de desarrollar un caso grave de la COVID-19, pero el papel de la esteatosis hepática como factor de riesgo independiente sobre la enfermedad por el virus SARS-CoV-2 no está claro y, de hecho, distintos estudios han arrojado resultados contradictorios al respecto.

Por ejemplo, en un ensayo realizado en China se concluyó que la enfermedad del hígado graso aumentaba en gran medida el riesgo de desarrollar un caso grave de la COVID-19 en personas sintomáticas hospitalizadas.

Sin embargo, otros estudios en los que se analizaron los marcadores genéticos de la enfermedad del hígado graso en grandes muestras de población no apreciaron ningún aumento en el riesgo de sufrir un caso grave de la COVID-19.

Para arrojar más luz sobre este tema es preciso llevar a cabo estudios de mayor tamaño que permitan examinar la relación entre el contenido de grasa en el hígado, el peso corporal y el riesgo de la COVID-19.

El equipo de investigadores de Perspectum utilizó datos sobre la cantidad de grasa en el hígado procedentes de UK Biobank (un biobanco de Reino Unido cuyo objetivo es investigar cómo contribuyen la predisposición genética y la exposición ambiental al desarrollo de enfermedades) con el fin de examinar la relación entre la obesidad, la grasa hepática y el riesgo de la COVID-19.

De las 41.791 personas que fueron sometidas a escáneres hepáticos, 931 se habían realizado pruebas de SARS-CoV-2 y 106 de ellas habían dado positivo. De estas personas, 48 habían sido hospitalizadas con la COVID-19. Las personas hospitalizadas debido a una enfermedad grave fueron ligeramente más propensas a ser hombres, a tener un índice de masa corporal más elevado y a presentar enfermedad del hígado graso (definida como un contenido de grasa superior al 5% en el hígado).

Al desglosar los datos atendiendo a si el contenido en grasa en el hígado de la persona estaba por encima o por debajo del 10%, se comprobó que tener un contenido de grasa hepática igual o superior al 10% constituía uno de los factores de predicción más fiables de dar positivo con síntomas de la COVID-19 y de ser hospitalizado por un caso grave de esta enfermedad. El índice de masa corporal aumentó el riesgo de enfermedad sintomática o de hospitalización en mucha menor medida.

A partir del análisis de las enfermedades hepáticas en los participantes de UK Biobank, Perspectum estima que en torno a 7,3 millones de personas en Reino Unido (11% de la población) tienen un contenido de grasa en el hígado igual o superior al 10% y, al mismo tiempo, un índice de masa corporal de 30 kg/m2 o más.

"Este hallazgo tiene enormes implicaciones tanto en el ámbito de la salud pública como en el socioeconómico", declaró Adriana Roca, que sugirió que debería considerarse la posibilidad de tratar la enfermedad de hígado graso tanto a través de intervenciones para modificar los hábitos de vida como mediante futuras innovaciones terapéuticas.

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Una monitorización mínima del tratamiento de la hepatitis C resulta seguro y efectivo

El doctor Sunil Solomon (Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins [EE UU]) durante la presentación de los resultados del estudio MINMON. © The Liver Meeting Digital Experience™ 2020

El doctor Sunil Solomon (Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins [EE UU]) durante la presentación de los resultados del estudio MINMON. © The Liver Meeting Digital Experience™ 2020

El tratamiento de la hepatitis C sin visitas de monitorización durante su curso resulta seguro y se traduce en unas elevadas tasas de curación, según los resultados de un estudio internacional presentados en la conferencia.

El estudio MINMON fue diseñado para investigar cómo administrar dicho tratamiento en entornos con pocos recursos, en un contexto en que los países intentan ampliar el acceso al tratamiento basado en antivirales de acción directa frente al virus de la hepatitis C (VHC).

Por este motivo, disponer de un modelo "simple y seguro" de tratamiento de la hepatitis C que reduzca al mínimo la necesidad de monitorización y visitas clínicas ofrece la posibilidad de ampliar el número de personas que pueden ser tratadas.

Las personas que participaron en el estudio tomaron un régimen de sofosbuvir/velpatasvir una vez al día durante 12 semanas y asistieron al hospital dos veces: una para recoger la totalidad del tratamiento del estudio y donar sangre para los análisis de laboratorio y la otra, doce semanas tras completar el tratamiento para comprobar la carga viral. A la semana 4 de tratamiento se contactó telefónicamente con las personas participantes para comprobar el grado de adherencia o los posibles efectos secundarios y se volvió a contactar de nuevo a la semana 22 para recordarles la visita de seguimiento posterior al tratamiento.

El 95% de las personas del estudio alcanzaron una respuesta virológica sostenida (lo que se considera una cura de la infección). No se apreciaron diferencias significativas en la respuesta en ningún subgrupo de población, excepto por las personas en la franja de 20 a 29 años de edad (8% de los participantes), en donde la tasa de curación se limitó al 85%.

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Pocos países cumplirán el objetivo de 2020 para reducir las muertes por hepatitis víricas

Abigail Adams, de Task Force for Global Health, Atlanta (abajo a la derecha) y el panel sobre epidemiología de la hepatitis C del Encuentro del Hígado © The Liver Meeting Digital Experience™ 2020

Abigail Adams, de Task Force for Global Health, Atlanta (abajo a la derecha) y el panel sobre epidemiología de la hepatitis C del Encuentro del Hígado © The Liver Meeting Digital Experience™ 2020

Se estima que en 2019 se produjeron en todo el mundo 1,1 millones de muertes debido a las hepatitis víricas y el número de fallecimientos por hepatitis C continúa aumentando a pesar de la existencia de tratamientos basados en antivirales de acción directa, según un análisis del estudio sobre Carga Global de la Enfermedad (Global Burden of Disease) presentado recientemente en el Encuentro del Hígado.

Los estudios revelaron que muy pocos países se encuentran en vías de cumplir los objetivos provisionales de reducir en un 10% el número de muertes debidas a las hepatitis víricas entre 2015 y 2020, con el fin de facilitar el progreso hacia el objetivo de la eliminación de la hepatitis para el año 2030.

Apenas cuatro países (Lituania, Moldavia, Rusia y Ucrania) están bien encaminados para cumplir ese objetivo para la hepatitis C.

Unos veinticinco países se encuentran en vías de cumplir el objetivo provisional de 2020 para la hepatitis B, principalmente en África central y occidental. Se espera que Bangladesh, India y Rusia también cumplirán el objetivo.

Las muertes causadas por la hepatitis C están muy concentradas geográficamente. De hecho, el 76% de las muertes en el mundo por hepatitis C se produjeron en 20 países, de los cuales cinco registran más de la mitad de todas las muertes a escala mundial por hepatitis C: China, India, Estados Unidos, Japón y Egipto.

Las muertes por hepatitis B también están muy concentradas. Así, veinte países aglutinaron el 81% de las muertes en 2019 y dos países (China y la India) registraron más de la mitad del total de muertes a escala mundial por esta infección hepática.

Pocos de los países con una elevada carga de muertes relacionadas con la hepatitis B están en vías de cumplir el objetivo provisional para 2020 e incluso la mayoría de ellos ha registrado un aumento de entre el 5% y el 11% en el número de muertes en comparación con 2015. Únicamente dos países que presentan una alta carga de enfermedad (República Democrática del Congo y Rusia) se encuentran en vías de cumplir los objetivos fijados para 2020.

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¿Puede ser rentable económicamente apostar por los tratamientos frente a la hepatitis C?

Madeline Adee, Instituto para la Evaluación de Tecnologías del Hospital General de Massachusetts (EE UU). © The Liver Meeting Digital Experience™ 2020

Madeline Adee, Instituto para la Evaluación de Tecnologías del Hospital General de Massachusetts (EE UU). © The Liver Meeting Digital Experience™ 2020

El tratamiento frente a la hepatitis C basado en antivirales de acción directa puede suponer un ahorro económico para algunos países en el corto plazo (de cinco a diez años), especialmente si pueden negociar reducciones en los precios de los medicamentos, según las conclusiones de un estudio presentado en la conferencia.

Madeline Adee, del Instituto para la Evaluación de Tecnologías del Hospital General de Massachusetts (EE UU), presentó los resultados de un estudio comparativo en 158 países sobre el ahorro económico que supondría el tratamiento con antivirales de acción directa frente al virus de la hepatitis C.

A partir de los datos proporcionados al equipo de investigadores, se determinó que apenas once países han logrado negociar un precio para estos fármacos que permita que el tratamiento resulte económico para el país en un plazo de cinco años, entre ellos Chile, Bielorrusia, Kazajistán, Ucrania, India y Pakistán. Por su parte, tampoco muchos países han logrado negociar un precio que permita que el tratamiento implique un ahorro económico en diez años.

Al comparar los países, se encontró que mientras que el tratamiento en los países de rentas más elevadas (Europa occidental, América del Norte, Australasia, Corea del Sur y Japón) supondría un ahorro económico en cinco años a partir de un coste de entre 2.001 y 9.500 dólares por tanda de tratamiento, en los países de ingresos medios-altos (incluyendo Argentina, Chile, México, Turquía, Rusia y Malasia) el precio tendría que estar entre 1.001 y 2.000 dólares por tanda de tratamiento para que comporte un ahorro de costes en cinco años.

En el caso de China, Irán y Tailandia (países que presentan una elevada prevalencia de hepatitis C) el tratamiento tendría que tener un precio de entre 501 y 1.000 dólares para que resulte rentable desde el punto de vista económico. Varios países de rentas medias con una elevada prevalencia de hepatitis C (Brasil, Egipto, India, Indonesia y Ucrania) tendrían que pagar entre 150 y 500 dólares por tanda de tratamiento para que les resultara un ahorro económico.

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El uso de tenofovir alafenamida previene la transmisión vertical del virus de la hepatitis B

Imagen: Helen Sushitskaya/Shutterstock.com

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El fármaco tenofovir alafenamida (TAF; Vemlidy) resulta muy eficaz a la hora de prevenir la transmisión del virus de la hepatitis B (VHB) de madre a hijo incluso cuando la mujer presenta una carga viral elevada, según las conclusiones de un par de estudios presentados en la conferencia.

La transmisión vertical es la vía más frecuente de infección por el VHB en todo el mundo. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el riesgo de esta transmisión oscila entre el 70 y el 90% cuando las madres tienen una carga viral elevada o han dado positivo en el antígeno ‘e’ de la hepatitis B (HBeAg).

Recientemente la OMS actualizó sus directrices sobre la prevención de la transmisión perinatal del VHB y, actualmente, en ellas se recomienda, de forma condicionada, que las mujeres embarazadas que tengan una carga viral elevada (igual o superior a 200.000 UI/mL) reciban profilaxis con tenofovir a partir de la semana 28 de gestación hasta el momento del parto, como mínimo.

Tenofovir alafenamida es una nueva formulación de tenofovir que está ligada a una menor toxicidad renal y ósea que la anterior formulación (tenofovir disoproxil fumarato; TDF).

En ambos estudios, el uso de tenofovir alafenamida redujo los niveles de ADN del virus de la hepatitis B, no se observaron casos de transmisión de dicho virus y no se notificaron acontecimientos adversos graves ni en madres ni en bebés.

A pesar de que ambos estudios demostraron que el uso de tenofovir alafenamida resulta seguro y eficaz para prevenir la transmisión de madre a hijo del VHB, su precio puede limitar su uso. Tenofovir alafenamida (fabricado por Gilead Sciences) tiene su patente en vigor, mientras que existen versiones genéricas de tenofovir TDF disponibles en muchos países por alrededor de 2 libras esterlinas (unos 3 dólares, o algo más de 2 euros).

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Puedes leer más (en español) sobre la transmisión de madre a hijo del VHB en el sitio web de la OMS

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Algunas personas con hepatitis B pueden interrumpir la toma de antivirales de forma segura

Muchas personas que toman antivirales de la familia de los análogos de nucleósido/nucleótido para tratar la hepatitis B crónica pueden interrumpir su tratamiento de forma segura, aunque esto no suele conducir a una cura, según informó un equipo de investigadores en la conferencia.

No existe unanimidad en las directrices de tratamiento sobre cuándo resulta apropiado suspender el tratamiento de la hepatitis B. Tanto las directrices de la AASLD como las de la EASL establecen que las personas que den positivo en el HBeAg pueden considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento si experimentan una seroconversión del HBeAg y tienen un nivel indetectable del ADN viral durante al menos seis a 12 meses, aunque es habitual que se produzca recidivas. En el caso de las personas que dan negativo al HBeAg, la AASLD recomienda interrumpir el tratamiento únicamente después de perder el HBsAg, mientras que las directrices de la EASL determinan que el tratamiento puede ser suspendido después de tres años en el caso de las personas que presenten supresión de la carga viral, siempre que se pueda garantizar un seguimiento estrecho.

Dos estudios presentados en el Encuentro del Hígado analizaron los resultados de personas que suspendieron el tratamiento antiviral para la hepatitis B.

La profesora Norah Terrault, de la Universidad del Sur de California (EE UU), presentó los resultados clínicos de un estudio en el que se comparaba el tratamiento con tenofovir frente al uso de tenofovir más interferón pegilado alfa. Después de cuatro años de tratamiento antiviral, las personas resultaban elegibles para interrumpir su tratamiento si tenían un nivel bajo del ADN viral, no tenían cirrosis y daban negativo al HBeAg. Las personas reanudaron su tratamiento si presentaban elevaciones prolongadas de los niveles de enzimas hepáticas, aumentos de la carga viral del VHB o una descompensación de la cirrosis.

Ciento cinco personas fueron elegibles para suspender el tratamiento después de cuatro años. Tras 48 semanas de seguimiento sin tratamiento, se consideró que el 30% de las personas en el grupo de monoterapia y el 39% en el grupo de terapia combinada tenían una hepatitis B crónica inactiva tras la interrupción.

En un segundo estudio en el que participaron 1.337 personas con hepatitis B crónica (tratadas con tenofovir o entecavir durante una mediana de seis años), cuarenta y siete personas dejaron el tratamiento.

Seis personas retomaron el tratamiento antiviral debido a un rebote de la carga viral (por encima de 2000 UI/mL) o a subidas importantes de los niveles de la enzima ALT (por encima del doble del límite superior considerado normal). Solamente una persona de este grupo experimentó la pérdida de HBsAg.

Los resultados de estos dos estudios sugieren, según sus autores, que la retirada del tratamiento antiviral después de cuatro años de terapia puede realizarse de forma segura en la mayoría de las personas que cumplen los criterios para su suspensión.

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La vacuna terapéutica NASVAC podría conseguir una cura funcional de la hepatitis B

NASVAC, una candidata a vacuna terapéutica que actúa sobre dos antígenos diferentes del virus de la hepatitis B (VHB), consiguió reducir los niveles de antígeno de superficie del VHB y varias personas en un estudio alcanzaron una cura funcional tras 18 meses de seguimiento, según un informe presentado en la conferencia.

A diferencia de las vacunas usadas de forma generalizada para la prevención de la hepatitis B, NASVAC está pensada para las personas que ya tienen una infección crónica por el VHB. La vacuna se administra por vía nasal y contiene tanto el antígeno de superficie del VHB (HBsAg) como el antígeno central del VHB (HBcAg). La combinación de ambos induce la generación de anticuerpos frente al virus y promueve la actividad de las células T contra el mismo.

En la conferencia se informó del seguimiento durante 18 meses a 55 personas que habían recibido diez dosis de la vacuna dentro del estudio. Los participantes experimentaron reducciones moderadas en los niveles HBsAg, pero en el caso de seis personas no presentaron HBsAg a los 18 meses, lo que se considera una cura funcional de la infección de la hepatitis B.

"La administración de NASVAC por vía nasal podría constituir una terapia inmunitaria efectiva y segura para alcanzar cura funcional" en personas con hepatitis B crónica, concluyó el equipo de investigadores.

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