Cuarto Boletín Especial CROI 2020: Miércoles

Las madres recientes con el VIH ganan más peso con dolutegravir que con efavirenz

Imagen: Brian Odwar / Pixabay

Imagen: Brian Odwar / Pixabay

Las mujeres con el VIH ganaron una cantidad significativamente mayor de peso en el año siguiente a dar a luz cuando tomaron dolutegravir en comparación con efavirenz, según se extrae de los datos de dos estudios realizados en el África subsahariana . Sin embargo, en uno de ellos se comprobó que, a pesar de que las mujeres aumentaron más de peso con dolutegravir, este aumento de peso no fue superior al observado en las mujeres sin el VIH, lo que sugiere que efavirenz podría limitar el aumento de peso.

El estudio fue presentado la semana pasada en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2020) . La presentación se realizó de forma virtual, ya que el encuentro, programado en Boston (EE UU), fue cancelado debido a las preocupaciones suscitadas por el reciente brote de coronavirus, COVID-19.

En un estudio de cohorte observacional en Botsuana participaron mujeres embarazadas con el VIH que estaban recibiendo una terapia antirretroviral compuesta por dolutegravir, tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y emtricitabina (170 mujeres) o, alternativamente, otra compuesta por efavirenz, tenofovir TDF y emtricitabina (114 mujeres) y, además,122 mujeres embarazadas sin el VIH.

El índice de masa corporal a las cuatro semanas después del parto fue similar en los tres grupos de mujeres. No obstante, después de 18 meses, las que tomaban dolutegravir y las seronegativas pesaban alrededor de 5kg más que las que recibían efavirenz.

En un segundo estudio, realizado en Sudáfrica y Uganda, también se comprobó que las mujeres que iniciaron un tratamiento con dolutegravir durante el embarazo experimentaron un mayor aumento de peso tras el parto que aquellas que tomaron un tratamiento que contenía efavirenz. En promedio, las mujeres incluidas en el grupo de dolutegravir pesaron 4,35kg más que las del grupo de efavirenz al finalizar el período de seguimiento.

Gran parte de la atención sobre el aumento de peso asociado al tratamiento antirretroviral se ha centrado en el uso del inhibidor de la integrasa dolutegravir, pero las diferencias genéticas en los mecanismos a través de los que las personas metabolizan efavirenz también podrían explicar las diferencias observadas en el aumento de peso entre los dos regímenes de tratamiento mencionados. Alrededor de una de cada cinco personas de origen africano tiene una configuración genética que la hace más propensa a metabolizar efavirenz de forma lenta, lo que da lugar a que se alcancen niveles más elevados del fármaco, a que este genere unos efectos secundarios más notables y a una falta de ganancia de peso. Al parecer, las personas que metabolizan efavirenz con mayor rapidez son más propensas a experimentar aumentos de peso.

Varios de los estudios presentados en la CROI también ofrecieron nuevos hallazgos relacionados con el aumento de peso. Así, se encontró que el aumento de peso después de iniciar el tratamiento antirretroviral puede verse influenciado por factores genéticos, pero no por la tasa metabólica o variaciones en la ingesta de alimentos.

Un estudio en el que participaron 30 personas que iniciaban su tratamiento antirretroviral no encontró cambios en la tasa metabólica en reposo, la ingesta calórica o el consumo de oxígeno. A pesar de ello, los participantes aumentaron un promedio de 15,7kg en 12 meses. En otro estudio, que contó con la participación de 300 personas, se comprobó que el aumento sustancial de peso después de cuatro años de tratamiento antirretroviral se debía, en gran medida, a un mayor peso antes del tratamiento y a una menor actividad física.

Un tercer estudio analizó si el aumento de peso y los efectos secundarios de tipo neuropsiquiátrico podían verse influidos por la misma configuración genética. En el estudio se comparó la masa corporal y los síntomas neuropsiquiátricos de 220 personas que tomaban un inhibidor de la integrasa frente a los de 62 personas que tomaban un inhibidor de la proteasa. Transcurridos seis meses de tratamiento, las personas que presentaban una variación genética específica experimentaron un aumento de peso significativamente mayor que las personas que tenían otras dos variantes en el caso de que hubieran tomando un inhibidor de la integrasa, pero no si habían recibido un inhibidor de la proteasa. Los efectos secundarios neuropsiquiátricos fueron más habituales en el mismo grupo.

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Un niño con el VIH mantiene una carga viral indetectable después de tres años sin tratamiento

Un niño de cuatro años de edad que adquirió el VIH durante su gestación en EE UU inició la terapia antirretroviral antes de los dos días de edad y, posteriormente, la interrumpió un año más tarde, manteniéndose en estado de remisión sostenida desde entonces (hace ya tres años), según un estudio presentado en la CROI 2020.

La toma de tratamiento antirretroviral permite suprimir la replicación del VIH de forma continua y prolongada, pero normalmente los niveles de carga viral vuelven a aumentar poco después de interrumpir la terapia. Sin embargo, se han descrito varios casos en los que se produjo un retraso en la aparición de dicho rebote viral, y esto parece ser más probable que se produzca en bebés que comenzaron el tratamiento antirretroviral muy pronto .

El niño descrito en este nuevo caso nació con el VIH, pero por lo demás estaba sano, tras una gestación completa, y su madre era una mujer seropositiva que no había recibido atención prenatal y, por lo tanto, no tomó tratamiento antirretroviral, que ofrece la posibilidad de prevenir la transmisión vertical del VIH. El bebé comenzó a recibir tratamiento antirretroviral 33 horas después de nacer. Cuando tenía 14 días de vida se le realizó una prueba para determinar la presencia de ADN del VIH y dio positivo.

Cuando el bebé alcanzó los 13 meses de edad, la madre interrumpió el tratamiento antirretroviral del niño. A lo largo de los tres años de seguimiento, el bebé se mantuvo clínicamente sano y continuó teniendo un nivel indetectable de ARN viral (definido como por debajo de 20 copias/mL). Además, los niveles de anticuerpos del VIH del niño se redujeron y se volvió seronegativo a la edad de 15 meses y, desde entonces, se ha mantenido así.

Un equipo clínico sigue realizando un seguimiento del bebé y se propone determinar si este control prolongado de la carga viral está relacionado con haber iniciado tan pronto el tratamiento o si es atribuible a características únicas particulares de este niño o de la cepa viral de su VIH.

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Nuevas estrategias en la dosificación pediátrica

Niño recibiendo un medicamento para la tuberculosis en Sudán del Sur. UNDP South Sudan/Brian Sokol. Licencia Creative Commons.

Niño recibiendo un medicamento para la tuberculosis en Sudán del Sur. UNDP South Sudan/Brian Sokol. Licencia Creative Commons.

Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan la formulación líquida de abacavir como parte del régimen de primera línea de preferencia para niños de 28 días o más de edad, pero no existe una dosis aprobada para niños menores de tres meses de edad.

En un estudio realizado en Sudáfrica, presentado en la CROI 2020, se determinó que una dosis de 8mg/kg de peso corporal de abacavir administrada dos veces al día a recién nacidos con el VIH de peso normal y bajo al nacer resultaba segura y eficaz . Abacavir se administró en combinación con lamivudina y lopinavir/ritonavir en este estudio en el que participaron 25 bebés.

En un segundo estudio se examinó la seguridad y eficacia del uso de abacavir en nueve cohortes observacionales de Sudáfrica. En el análisis se incluyeron a bebés menores de tres meses de edad que comenzaron tratamiento antirretroviral entre 2006 y 2017. De los 1.275 niños que iniciaron tratamiento antirretroviral, 931 recibieron abacavir y 344 zidovudina. Se registró un menor número de interrupciones entre los que tomaban abacavir que entre los que tomaban zidovudina. Comenzar a tomar abacavir en el primer mes de vida o ser un bebé de bajo peso al nacer no afectó negativamente en la consecución de la carga viral indetectable.

Las conclusiones de otro estudio más respaldan la duplicación de la dosis de dolutegravir para tratar a los niños coinfectados por VIH y tuberculosis que están tomando el fármaco antituberculoso rifampicina. Rifampicina reduce la eficacia de dolutegravir y, en adultos, ya se ha establecido la estrategia de duplicación de la dosis de dolutegravir. Los de este estudio son los primeros datos que respaldan el uso de esta estrategia en niños.

El equipo de investigadores llevó a cabo un estudio de seguridad con 31 niños y un análisis farmacocinético con otros 17. La duplicación de la dosis de dolutegravir cuando se toma a la vez que rifampicina dio como resultado concentraciones de fármaco en la sangre comparables a las observadas cuando dolutegravir se administra sin rifampicina.

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Enfermedad pulmonar en niños y adultos

Adolescentes que participan en el ensayo BREATHE. Imagen procedente del vídeo de LSHTM: https://vimeo.com/364090610

Adolescentes que participan en el ensayo BREATHE. Imagen procedente del vídeo de LSHTM: https://vimeo.com/364090610

La administración de azitromicina, una vez por semana, redujo la tasa de hospitalizaciones y de exacerbaciones respiratorias agudas (síntomas respiratorios nuevos o que empeoran) en niños y adolescentes que viven con el VIH y enfermedad pulmonar crónica en Malaui y Zimbabue .

La enfermedad pulmonar crónica relacionada con el VIH resulta habitual en niños y adolescentes del África subsahariana, a pesar del tratamiento antirretroviral y está asociada con un nivel significativo de mala salud, que incluiría infecciones de las vías respiratorias.

Un equipo de investigadores del ensayo BREATHE planteó la hipótesis de que azitromicina (un antibiótico con propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas) permitiría mejorar la función pulmonar al prevenir las infecciones del tracto respiratorio y el control de la inflamación sistémica.

En su estudio incluyeron a 347 niños y adolescentes con el VIH y que padecían una enfermedad pulmonar crónica. La enfermedad pulmonar crónica se definió como tener un 'volumen espiratorio forzado en un segundo' inferior a 1 (FEV1, en sus siglas en inglés). Para determinar el FEV1 se emplea un espirómetro, un instrumento que, aplicado en la boca, permite medir la fuerza de las inhalaciones y exhalaciones.

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir una dosis oral (según el peso corporal) de azitromicina o un placebo una vez a la semana. A las 48 semanas, la tasa de exacerbaciones respiratorias agudas fue 1,96 veces mayor en el brazo de placebo y la tasa de hospitalizaciones fue 4,2 veces mayor.

Las conclusiones de otro estudio revelaron que las personas con el VIH de menos de 50 años pierden función pulmonar con más rapidez que las personas seronegativas . La revisión de una gran cohorte de EE UU también halló que las personas con un nivel previo bajo de células CD4 presentaban unas disminuciones más rápidas de su función pulmonar.

El estudio contó con la participación de 2.216 personas (1.168 de las cuales sin el VIH) que tenían una media de edad de 50 años. La función pulmonar se midió mediante pruebas que incluían la determinación de FEV1 al comienzo del estudio y, posteriormente, de forma semestral desde 2009 hasta 2017.

La función pulmonar basal fue menor entre las personas con el VIH que en las seronegativas. Sin embargo, la tasa de disminución en personas mayores de 50 años no fue diferente entre las que tenían el VIH y las que no. Con todo, en las personas de menos de 50 años, el FEV1 se redujo con más rapidez en las personas con el VIH que en las seronegativas. La tasa de descenso anual fue casi un 50% mayor a la esperada para este grupo de edad.

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Buen perfil de seguridad y actividad antiviral del inhibidor de la cápside de acción prolongada GS-6207

GS-6207

Un estudio de fase 1b que probó el fármaco GS-6207 (un inhibidor de la cápside de acción prolongada) en personas con el VIH reveló que este medicamento presenta una potente actividad antiviral, así como un buen perfil de seguridad, según los resultados presentados en la CROI 2020 .

El estudio examinó la relación dosis-respuesta de las inyecciones subcutáneas de GS-6207 tanto en personas que habían tomado tratamiento antirretroviral con anterioridad como en personas que nunca lo habían recibido. Los participantes del estudio fueron asignados de forma aleatoria para recibir una única administración subcutánea de una dosis de GS-6207 de cinco posibles (20, 50, 150, 450 o 750mg) o un placebo, antes de comenzar la terapia antirretroviral convencional diez días después.

Se informó de la actividad antiviral de GS-6207 como media de cambio de la carga viral y se comprobó que cuanto más alta fue la dosis, mejor fue la respuesta registrada.

Los datos de seguridad siguen el protocolo ciego y seguirán así hasta el final del estudio. La tasa de acontecimientos adversos fue similar para todas las dosis, siendo el efecto secundario más habitual las reacciones (de leves a moderadas) en el punto de inyección.

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Problemas en el diagnóstico del VIH en las etapas tempranas de la infección cuando se usa PrEP; pueden surgir resistencias si se mantiene la toma de la profilaxis

Diapositiva de la presentación de Michael Peluso en la CROI 2020.

Diapositiva de la presentación de Michael Peluso en la CROI 2020.

Se ha descubierto que la profilaxis preexposición (PrEP, el uso regular de unos antirretrovirales determinados para prevenir la infección por el VIH) resulta extremadamente eficaz si se siguen las indicaciones (tanto en la administración diaria como a demanda). Aunque existen casos de fracaso de la PrEP a pesar de que la persona mantuvo un buen nivel de adherencia documentado; se trata de casos muy poco frecuentes, que suelen deberse a la transmisión de virus resistentes.

Sin embargo, el uso de PrEP durante la etapa temprana de una infección por el VIH no diagnosticada puede complicar el diagnóstico al reducir o retrasar la detección de antígenos virales o de las respuestas de anticuerpos que la persona genera frente al virus.

Un estudio realizado en San Francisco (EE UU) ha registrado once casos de uso de PrEP durante la fase temprana de una infección por el VIH sin diagnosticar (lo que se conoce como "superposición VIH/PrEP").

Se cree que seis participantes adquirieron el VIH cuando estaban tomando la PrEP, mientras que en los otros cinco casos se descubrió que tenían el VIH como parte de su evaluación antes de iniciar la profilaxis (aunque ya la tomaban en el momento de saber el diagnóstico).

El equipo de investigadores identificó tres escenarios que ilustran algunos de los retos de realizar el diagnóstico en estas situaciones.

El primero sería la aparición de resistencia a los fármacos, que puede producirse si la persona inicia la PrEP cuando existe una infección aguda de VIH sin diagnosticar y una carga viral elevada. Este fue el caso de un participante que adquirió el VIH cuatro días antes de someterse a una prueba de anticuerpos como parte de su evaluación de PrEP.

Un segundo escenario sugerido por un caso en el estudio es que la PrEP podría verse "sobrepasada" si los niveles de exposición al VIH son muy altos. Un hombre que había estado tomando PrEP durante un año y que declaró mantener un buen nivel de adherencia dio positivo tras un período de mayor actividad sexual, en el cual había mantenido relaciones sexuales anales receptivas sin preservativo con unas 45 parejas. El equipo de investigadores sugiere que puede existir un umbral a partir del cual la PrEP pierde su eficacia debido a los altos niveles de exposición al VIH.

En un tercer caso, un hombre que había interrumpido su PrEP comenzó a tomarla de nuevo tres días después de tener relaciones sexuales con una nueva pareja. La pareja posteriormente dio positivo en la prueba del VIH y su carga viral era elevada. El participante en el estudio dio inicialmente un resultado negativo, lo que sugiere que la medicación actuó como PEP (profilaxis postexposición). No obstante, tres semanas más tarde esta persona presentaba pruebas de ADN proviral intacto y, en la actualidad, se encuentra pendiente de más pruebas.

En un estudio realizado en Tailandia y presentado en la CROI 2020 también se descubrió que el VIH de algunas de las escasas personas que habían tomado PrEP mientras tenían una infección no diagnosticada desarrolló resistencia a emtricitabina, uno de los dos fármacos que componen el régimen de profilaxis preexposición .

Cuatro de los siete pacientes diagnosticados en fase de infección aguda por el VIH no presentaban resistencia al fármaco. El tiempo transcurrido entre el inicio de la PrEP y el resultado positivo de la prueba de carga viral (y la suspensión de la PrEP) fue de 2, 2, 7 y 15 días de forma respectiva para estas cuatro personas. El virus de tres de los pacientes presentaba resistencia a fármacos (únicamente a emtricitabina). Estas tres personas habían tomado PrEP durante 29, 35 y 122 días respectivamente antes de que se les diagnosticara la infección por el VIH.

No se detectaron casos de resistencia a tenofovir (algo que entrañaría una mayor relevancia clínica). El estudio sugiere que tomar PrEP durante la fase de infección aguda por el VIH durante más de 2 o 3 semanas probablemente provoque que el virus desarrolle resistencia a fármacos.

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