El 75% de quienes iniciaron el tratamiento del VIH entre 2011 y 2015 siguen sin cambiarlo y con carga viral indetectable

Un metaanálisis realizado por investigadores australianos ha concluido que tres cuartas partes de quienes comenzaron la terapia antirretroviral entre 2011 y 2015 siguen aún con su primer tratamiento y con carga viral indetectable tres años más tarde. Estos resultados, publicados en AIDS y basados en 181 estudios que incluyeron a 78.000 personas, muestran cómo la eficacia de los regímenes antirretrovirales sigue en aumento.

Los resultados observados entre 2011 y 2015 fueron significativamente mejores que los observados en personas que iniciaron su tratamiento antirretroviral entre 2006 y 2010, que a su vez fueron mejores que los observados entre 2001 y 2005. En la misma línea, se observa una reducción constante de forma continuada en el porcentaje de abandonos del tratamiento de primera línea por efectos secundarios o por decisión propia del paciente. En cambio, la interrupción del tratamiento por fracaso virológico se ha estabilizado en alrededor de un 5%.

Los tratamientos antirretrovirales han ido aumentando su eficacia y tolerabilidad de forma continua desde el desarrollo de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), a finales de la década de 1990. Muchas e importantes mejoras se han obtenido desde entonces, pero todavía existe un margen de mejora: hasta una de cada cinco personas deben interrumpir o cambiar su tratamiento antirretroviral inicial (por causas diversas tales como el fracaso virológico o los efectos secundarios, entre otras).

Las guías de práctica clínica sobre tratamientos del VIH suelen basarse, para la selección de las opciones de tratamiento de primera línea, en una revisión secuencial de ensayos clínicos individuales. Ello presenta determinadas limitaciones tales como la –en muchas ocasiones– limitada representatividad de las muestras utilizadas en los ensayos clínicos de fase III. Para intentar salvar estas limitaciones, en el presente análisis se incluyeron 181 estudios que acumularon 78.000 participantes.

El periodo analizado fue el comprendido entre 1994 y 2017. Un estudio similar que el mismo equipo ya había realizado en 2008 evidenció que la terapia antirretroviral basada en tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y emtricitabina (Truvada®; equivalente farmacéutico genérico [EFG]) era más efectiva que la formada por abacavir y lamivudina (Kivexa®; EFG) al combinarse con un inhibidor de la proteasa (IP) o un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN). Su actualización en 2012 concluyó que los inhibidores de la integrasa eran más efectivos que los IP o los ITINN. Por ello, la experiencia de este equipo de investigadores para hallar datos de efectividad de los antirretrovirales contaba con antecedentes consistentes.

En el presente estudio solo se incluyeron estudios de distribución aleatoria o cohortes de tipo prospectivo que incluían participantes que iniciaban tratamiento antirretroviral por primera vez. El objetivo principal del estudio fue el grado de eficacia del tratamiento de primera línea a las 48, 96 y 114 semanas de su inicio; definido como el porcentaje de personas con carga viral indetectable según un análisis por intención de tratar (si el participante cambió de tratamiento se consideró un fracaso terapéutico).

Los participantes tenían una edad promedio de 37 años, el 75% eran hombres y el 61% eran de etnia blanca. Al inicio, la media del recuento de CD4 era de 262 células/mm3 y la carga viral era de 63.000 copias/mL. Los participantes tomaron un promedio de 4,8 comprimidos en una media de 1,6 tomas al día.

Los principales medicamentos utilizados fueron TDF/emtricitabina (el 44% de los participantes), análogos de la timidina (zidovudina [AZT, EFG] o estavudina [Zerit®], 28% de los casos) y abacavir/lamivudina (10% de los casos). Los terceros fármacos principales fueron ITINN (50% de los casos), IP potenciados (28%) e inhibidores de la integrasa (12% de los casos).

Los resultados a la semana 48% mostraron una eficacia promedio del 71%, que fue mejorando con el paso del tiempo desde el 57% entre los años 1994 y 2000 y el 84% entre 2010 y 2015.

En la misma línea, la eficacia a la semana 96 fue del 64%, que fue mejorando con el paso del tiempo desde el 52% entre los años 1994 y 2000 y el 80% entre 2011 y 2015.

Solo el 14% de los estudios contaron con datos de eficacia a las 144 semanas, con una tasa de indetectabilidad viral promedio del 62% que aumentó desde el 45% entre los años 1994 y 2000 hasta el 77% entre 2011 y 2015.

Al analizar factores de predicción de eficacia, se halló que las personas con TDF/emtricitabina y/o inhibidores de la integrasa tenían una mayor probabilidad de eficacia. Otros factores beneficiosos a este nivel fueron la no necesidad de restricciones alimentarias y la dosificación de una toma diaria. Tener un mayor recuento de CD4 y un menor número de mutaciones de resistencia basales también fueron factores que predijeron una mejor respuesta al tratamiento.

Los estudios posteriores a la aprobación de un fármaco siempre arrojaron peores resultados que aquellos previos a ella, indicando la poca representatividad de las personas seleccionadas para los ensayos clínicos de fase III –demasiado enfocados a la aprobación de los fármacos–.

Casi el 30% de las personas habían interrumpido su tratamiento antirretroviral inicial a las 144 semanas de seguimiento. Las principales causas de la interrupción fueron elección propia del paciente (13%), efectos secundarios (9%) y fracaso virológico (5%). Mientras que la elección propia del paciente o los efectos secundarios fueron causas de interrupción que fueron disminuyendo con el tiempo, el fracaso virológico se mantuvo estable alrededor del 5% durante todo el periodo evaluado.

Los investigadores resumieron sus hallazgos en 5 puntos:

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Carr A et al. Success and failure of initial antiretroviral therapy in adults: an updated systematic review of 77,999 patients from 1994 to 2017. AIDS, online edition. DOI: 10.1097/QAD.0000000000002077 (2018).