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Tratamiento de la tuberculosis activa

El tratamiento de elección para la tuberculosis consiste en una combinación de cuatro antibióticos. El tratamiento tiene una duración de al menos seis meses.

Durante los dos primeros meses se usan cuatro fármacos antituberculosos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
 
Los cuatro meses siguientes, el tratamiento consta de dos fármacos, normalmente isoniazida y rifampicina. Todas las personas que toman isoniazida deberían tomar un suplemento vitamínico llamado piridoxina para frenar un efecto adverso doloroso que implica daños en los nervios de la parte baja de las piernas y de los pies (y, en ocasiones, en las manos).

Si la tuberculosis se ha diseminado más allá de los pulmones, puede ser necesario un tratamiento de mayor duración, especialmente si se encuentra en el cerebro o ha generado meningitis por su causa.

Es frecuente tomar todos los fármacos en forma de comprimido una vez al día. Algunos fármacos se encuentran combinados en un único comprimido para facilitar su toma.

Cuando la tuberculosis se encuentra bajo control –normalmente tras una o dos semanas de tratamiento– te sentirás mucho mejor. Si tienes tuberculosis con capacidad de infección, ésta pierde dicha capacidad en este punto, siempre y cuando sigas tomando la combinación de antituberculosos.

Es vital continuar y completar el tratamiento, ya que si no se hace así, puede producirse un rebrote de la tuberculosis o ésta puede generar resistencias a los fármacos.

Terapia observada directamente

Debido a la importancia de seguir el tratamiento correctamente, tanto para tu salud como para evitar la aparición de resistencias a los fármacos antituberculosos, podría ser recomendable que alguien del personal sanitario te visite diariamente en tu domicilio para garantizar que tomas tu medicación. Este hecho se conoce como Terapia Observada Directamente (DOT, en sus siglas en ingles) y constituye una práctica estándar en algunos países. En otros sólo se usa en determinadas circunstancias, como cuando alguien tiene TB multirresistente a fármacos o manifiesta problemas con la adhesión al tratamiento.

¿Tratar primero la tuberculosis o la tuberculosis y el VIH a la vez?

Tratar a la vez la tuberculosis y la infección por VIH puede resultar difícil. Se pueden producir interacciones entre algunos de los fármacos utilizados y además, quizá conlleve tomar muchas pastillas. Este hecho puede ser importante para personas recién diagnosticadas de tuberculosis y VIH, aquéllas que fueron infectadas por VIH algún tiempo antes del diagnóstico de tuberculosis y para aquéllas bajo tratamiento antirretroviral que desarrollaron tuberculosis.

Existen interacciones entre algunos antirretrovirales y antituberculosos. Los antirretrovirales de la familia de los IP y de la de los ITINN interaccionan con rifampicina, un fármaco clave en muchas combinaciones de antituberculosos.

Muchos médicos recomiendan retrasar el tratamiento antirretroviral hasta que la tuberculosis haya sido controlada o incluso interrumpir o cambiar la combinación de antirretrovirales si una persona desarrolla tuberculosis mientras la está tomando. Los tratamientos para el VIH y la tuberculosis pueden ser muy complejos y tu médico acordará contigo el tratamiento más adecuado a tus circunstancias.

Si tienes un recuento de CD4 bajo e inicias el uso de antirretrovirales inmediatamente después de iniciar el tratamiento de la tuberculosis, existe el riesgo de desarrollar el conocido como síndrome de reconstitución inmunitaria. Éste se produce cuando tu sistema inmunitario reforzado es estimulado para atacar de nuevo a la tuberculosis. El síndrome puede ser muy perjudicial y provocar síntomas molestos, especialmente fiebre y agrandamiento de los nódulos linfáticos.

Normalmente, se recomienda tratar primero la tuberculosis si tu recuento de CD4 es superior a 350 células/mm3.

Si tu recuento de CD4 se encuentra entre 100 y 350 células/mm3, tu médico puede recomendarte iniciar el tratamiento antirretroviral dos meses después del inicio de la terapia antituberculosa. Si tu sistema inmunitario está muy débil –con un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3– se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral tan pronto como sea posible tras el inicio de tratamiento de la tuberculosis, ya que las probabilidades de se produzcan efectos secundarios, interacciones entre medicamentos y el síndrome de reconstitución inmunitario se ven compensadas por el riesgo de que emerjan enfermedades relacionadas con el VIH –o incluso la muerte– si se retrasa el tratamiento antirretroviral.

Tu médico debería comentar contigo estos asuntos y explicarte por qué se han tomado las decisiones relativas a los tratamientos de la infección por VIH y de la tuberculosis.

Tratamiento de la TB para mujeres con VIH embarazadas

Los médicos realizan recomendaciones especiales para el tratamiento de la tuberculosis a las mujeres con VIH embarazadas o durante el período de lactancia.

Es importante que las mujeres embarazadas con tuberculosis activa tomen tratamiento contra esta infección. También se recomienda la toma de isoniazida a mujeres con tuberculosis latente si se considera que corren un riesgo razonable de desarrollar tuberculosis activa. La posibilidad de transmitir la tuberculosis al bebé es muy pequeña, pero si no se trata, existe una mayor probabilidad de que se produzcan partos prematuros.

El tratamiento antituberculoso en embarazadas debería estar formado por 4 fármacos –rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol- durante los primeros 2 meses y dos fármacos–rifampicina e isoniazida- durante los 7 meses siguientes. Para prevenir los daños neurológicos asociados a isoniazida debería tomarse piridoxina (vitamina B6).

Si estás embarazada, se recomienda que tomes tratamiento antirretroviral para proteger a tu bebé de la infección por VIH en el útero o durante el nacimiento. El tipo de tratamiento dependerá de tu estado de salud y de cuándo se diagnostico la infección por VIH. Debido al riesgo de interacción entre algunos antituberculosos y antirretrovirales, es extremadamente importante que los médicos encargados de la atención prenatal y aquéllos que proporcionan tratamiento antituberculoso estén bien informados sobre el VIH y la tuberculosis y trabajen juntos de forma muy coordinada.

Debido al riesgo de transmisión del VIH, se recomienda que las mujeres con el virus no den el pecho a sus hijos.

No temas pedir apoyo. Tener un bebé es una experiencia que en sí misma cambia la vida, y si acabas de saber que tienes VIH o tuberculosis puedes tener muchas preguntas o quizá necesites un apoyo adicional de tu familia, amigos, médicos, enfermeras, comadronas, consejeros, personal de apoyo o de counselling o de otras personas con VIH.

Interacciones entre antituberculosos y antirretrovirales

Muchos antirretrovirales y antituberculosos pueden funcionar bien y de forma segura juntos. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, pueden producirse interacciones. No se recomienda usar determinados antituberculosos y antirretrovirales juntos. A veces es necesario ajustar la dosis de unos u otros.

El antituberculoso rifampicina puede causar reducciones importantes de la concentración sanguínea de los IP, incluso si están potenciados por ritonavir, haciéndolos ineficaces e incrementando las posibilidades de que el VIH desarrolle resistencias. Debido a esto, no debería utilizarse rifampicina al tiempo que muchos IP. Rifampicina puede ser usada junto al ITINN comúnmente prescrito efavirenz (Sustiva® y también en la pastilla combinada Atripla®).

Otro antituberculoso, rifabutina, puede interaccionar con los inhibidores de la proteasa, causando el descenso de las concentraciones de éstos en sangre al tiempo que aumenta la suya propia. Si se toma junto con efavirenz, la concentración de rifabutina desciende.
 
Por causa de estas interacciones, es muy importante que tu médico tenga conocimientos sobre el tratamiento tanto de la tuberculosis como del VIH.

Si hay algo que te preocupa acerca de tu tratamiento o tienes cualquier duda, deberías pedir a tu médico u otro integrante del personal sanitario que te atiende que dedique algún tiempo a explicarte los detalles de tu tratamiento.

Antituberculosos y antirretrovirales: efectos secundarios

Algunas personas que toman tratamiento antirretroviral junto con rifampicina o isoniazida pueden desarrollar hepatitis (inflamación del hígado). Tu médico debería llevar a cabo análisis sanguíneos de forma regular para evaluar el estado de tu hígado como parte de tu terapia.

Isoniazida puede causar daños dolorosos en los nervios (conocidos como neuropatía periférica) y se recomienda que se emplee con extrema precaución si se administra de forma simultánea a d4T (estavudina) o ddI (didanosina), que también causan este efecto. La toma de una dosis diaria de vitamina B6 (piridoxina) puede ayudar a prevenir la neuropatía periférica provocada por la isoniazida, pero no previene la neuropatía periférica causada por algunos antirretrovirales.


 

Fuente: Aidsmap (Entidad certificada por The Information Standard, perteneciente al Servicio Nacional de Salud Británico [NHS]).

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