Este repaso a la evolución del tratamiento del VIH no pretende ser una relación completa de hechos históricos, sino un breve compendio que ayude a situar en el tiempo los principales avances en este campo desde una visión comunitaria y muy particular. Las fechas de aprobación de los fármacos son las correspondientes a EE UU, el primer país donde habitualmente se comercializan los antirretrovirales. En España, suelen estar disponibles algo más de un año después.
2000: La FDA aprueba la combinación de lopinavir y ritonavir (Kaletra); una nueva formulación gastrorresistente de ddI (Videx EC) y una combinación fija de tres fármacos en un comprimido: abacavir, AZT y 3TC (Trizivir). 2001: Tenofovir (Viread). 2003: T-20 (enfuvirtida, Fuzeon), atazanavir (Reyataz), fosamprenavir (Lexiva en EE UU y, más tarde, Telzir en Europa), FTC (emtricitabina, Emtriva). 2004: Las combinaciones de abacavir y 3TC (Ezpicom en EE UU y Kivexa, después, en Europa) y tenofovir junto a FTC (Truvada). 2005: Tipranavir (Aptivus).
Empieza el siglo con un gran desafío: el manejo de la toxicidad. Es ahora cuando los pacientes, de forma masiva, sufren las consecuencias de un síndrome que no fue detectado en los estudios llevados a cabo con los antirretrovirales y del que muy poco se sabe. Los cambios en la distribución de la grasa corporal, con acumulaciones en abdomen, pecho o cuello y pérdida de grasa subcutánea en extremidades y, sobre todo, en el rostro, configuran el nuevo estigma de la enfermedad que perdurará hasta la actualidad.
Uno de los primeros pasos hacia la simplificación del tratamiento ocurre entonces, con el uso de pequeñas cantidades de ritonavir como potenciador de otros IP. Este fármaco, cuyo empleo en dosis terapéuticas —altas— se abandona por su elevada toxicidad metabólica y gastrointestinal, encuentra un nuevo e imprevisto uso cuando se descubre que interacciona con otros IP inhibiendo su metabolización —eliminación del organismo—, lo que proporciona mayores y más prolongadas concentraciones en sangre del fármaco. Las cápsulas de 100 mg facilitan este nuevo uso. A efectos prácticos, esta interacción permite que las personas que toman, por ejemplo, indinavir (Crixivan) —uno de los IP más usados en el momento— puedan pasar de la dosificación de tres veces al día con restricciones alimenticias, a dos veces al día sin necesidad de tener el estómago vacío. A partir de entonces, prácticamente todos los IP se desarrollan potenciados con una dosis pequeña de ritonavir.
Otra de las preocupaciones importantes en el inicio del siglo es la aparición y acumulación de resistencias. El término terapia de rescate es propio de esta época, así como el acceso a nuevas pruebas de carga viral más sensibles. A partir de entonces, se entiende como carga viral indetectable, un resultado por debajo de las 50 copias/mL.
A la espera de nuevos antirretrovirales, hay personas que reciben combinaciones de 4, 5 o más fármacos sin que, en muchas ocasiones, se consiga supresión viral. Los IP lopinavir/ritonavir (Kaletra) y, más tarde, atazanavir (Reyataz), fosamprenavir (Telzir) y tipranavir (Aptivus), así como el inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleótido, tenofovir (Viread), aportan la ventaja de ser activos frente a virus resistentes. Por otro lado, el acceso al primer inhibidor de la fusión, T-20 (enfuvirtida, Fuzeon), se convierte en crucial para algunas personas. Tal es la percepción de necesidad, que grupos de activistas de EE UU y Europa mantienen conversaciones con la compañía propietaria y las autoridades sanitarias para que aquellas personas que lo precisen puedan tomarlo antes de su aprobación. T-20 se convierte en el antirretroviral más caro de la historia y su uso en el más complejo. Se administra en forma de inyección subcutánea dos veces al día y ocasiona reacciones en la zona de inyección. No obstante, sirve para que algunas personas superen ese momento y puedan, más adelante, beneficiarse de nuevas combinaciones.
Durante este periodo, diversos estudios asocian la pérdida de grasa subcutánea (lipoatrofia) al uso de AZT y d4T. Las directrices oficiales de tratamiento incluyen progresivamente estos hallazgos con recomendaciones para evitar su uso. En los hospitales se empiezan a sustituir por abacavir o tenofovir y se consolida el empleo preferente de las combinaciones Kivexa y Truvada junto a un IP o ITINN.
2006: La FDA aprueba darunavir (Prezista) y la coformulación de efavirenz con emtricitabina y tenofovir (Atripla). 2007: Maraviroc (Selzentry en EEUU y, más tarde, Celsentri en Europa) y raltegravir (Isentress). 2008: Etravirina (Intelence). 2010: Nueva formulación de ritonavir (Norvir). 2011: Rilpivirina (Edurant).
La aparición de nuevos fármacos con actividad frente a virus resistentes marca la historia más reciente del tratamiento antirretroviral. La aprobación del primer inhibidor de la integrasa, raltegravir (Isentress), del primer antagonista del correceptor CCR5, maraviroc (Celsentri), del primer ITINN de segunda generación, etravirina (Intelence), así como del IP darunavir (Prezista), facilitan que una gran mayoría de las personas con VIH que toman tratamiento antirretroviral alcancen y mantengan la carga viral indetectable.
La simplificación es también otro de los aspectos que destaca en este periodo. La aparición en el mercado de un comprimido que incluye una terapia completa (Atripla) revoluciona el inicio del tratamiento y marca el futuro del desarrollo de antirretrovirales de primera línea. El régimen de una sola toma diaria es ya una realidad para muchas personas, mientras que la comercialización de una nueva formulación de ritonavir (Norvir) que no precisa conservarse refrigerada constituye también un avance en cuanto a comodidad.
La tolerancia mejora y también se reduce la toxicidad a corto y medio plazo. Todo ello, junto con el resultado de estudios que alertan sobre los riesgos para la salud de una infección por VIH crónica y sin tratar, conducen a una progresiva revisión de las directrices de tratamiento antirretroviral. Como consecuencia, el inicio se adelanta y el umbral por encima del cual se recomienda comenzar a tratar se establece en un recuento de CD4 de 350 células/mm3.
El nuevo ITINN rilpivirina (Edurant) —aprobado por la FDA en mayo de 2011— y el inhibidor de la integrasa elvitegravir, junto con un nuevo potenciador de antirretrovirales, cobicistat, estarán disponibles muy probablemente en Europa en un corto periodo de tiempo, así como una nueva formulación de nevirapina (Viramune) de una sola toma diaria. Varias combinaciones de antirretrovirales en un solo comprimido facilitarán su toma y ofrecerán más opciones para mantener la supresión viral.
En los próximos cinco años, otros nuevos antirretrovirales se sumarán a esta oferta; pero la otra cara de este momento óptimo es la creciente evidencia de las limitaciones del tratamiento antirretroviral que, por muy eficaz que sea en suprimir la carga viral en sangre, no consigue erradicar el VIH del organismo. El virus permanece latente en ciertos grupos de células denominados reservorios, de ahí que la terapia deba tomarse a diario sin interrupción.
Esta limitación, además de otros aspectos económicos como la sostenibilidad de esta estrategia a largo plazo, en un momento en que el número de personas que toman tratamiento antirretroviral en todo el mundo sigue incrementándose, ha dado pie a que grupos de científicos, inspirados por hallazgos prometedores, vuelvan a hablar de la curación del VIH como un objetivo por el que trabajar. Los enfoques son muy diversos y dependerá del esfuerzo al que gobiernos, compañías farmacéuticas y otros financiadores se comprometan, el que en los próximos años podamos hablar de nuevas formas de tratar o curar la infección por VIH.
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