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Antirretrovirales y prevención del VIH

Si hubiera que elegir una frase para resumir la pasada Conferencia sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH celebrada en Roma (IAS 2011), es probable que fuera: “El tratamiento es prevención”. Para ser justos, no es una afirmación completamente sorprendente y numerosas evidencias apuntaban en esa dirección. Sin embargo, la novedad han sido las contundentes pruebas procedentes de grandes estudios, que evidencian, más allá de cualquier duda, que el uso de la terapia antirretroviral permite reducir el riesgo de transmitir y adquirir el VIH.

El pasado año 2010, se hicieron públicos los primeros resultados que apuntaban que era posible una estrategia preventiva del VIH basada en el uso de antirretrovirales. Así, el ensayo CAPRISA 004 mostró que un microbicida vaginal que contenía tenofovir redujo el riesgo de infección de las mujeres en un 39%.

Ese mismo año, se dieron a conocer los resultados del ensayo iPrEx, en el que se probó una estrategia de profilaxis preexposición [PPrE], consistente en proporcionar tenofovir y emtricitabina (Truvada®) a una población sin VIH compuesta por hombres que practican sexo con hombres (HSH) y mujeres transexuales, con la intención de evitar que se infectaran en caso de exposición accidental al virus. El análisis de los datos reflejó un nivel de protección del 44%.

Estas buenas noticias fueron confirmadas durante la edición de la Conferencia IAS 2011, donde, en una sesión titulada: ‘El tratamiento es prevención: la prueba está aquí’, se presentaron los resultados de tres nuevos grandes estudios (HPTN 052, TDF2 y Partners PrEP) que añaden todavía más pruebas de que la terapia antirretroviral puede constituir también una herramienta para la prevención del VIH.
Imagen: Porcentaje de eficacia de diversas intervenciones preventivas

Estudio HPTN 052

Este ensayo contó con la participación de 1.763 parejas estables serodiscordantes (se refiere a aquellas en las que un miembro tiene VIH y el otro no) procedentes de Asia, África y América, la mayoría de las cuales eran heterosexuales. En este estudio, una parte de las personas con VIH inició su terapia de forma inmediata, mientras que el resto retrasó ese momento, con el fin de comprobar si suponía alguna diferencia en cuanto a la posibilidad de transmitir el virus al otro componente de la pareja, además de verificar si el inicio precoz del tratamiento ofrecía un beneficio para la persona seropositiva.

El criterio de selección para participar en este ensayo fue que la persona con VIH debería tener un nivel de CD4 entre 350 y 500 células/mm3. Aproximadamente la mitad de los participantes empezaron a tomar el tratamiento antirretroviral de forma inmediata tras entrar en el estudio, mientras que el resto pospuso ese momento hasta que su recuento de CD4 fue inferior a 250 células/mm3 o si desarrollaba una enfermedad definidora de sida.

Los resultados del estudio pusieron de manifiesto que, entre las personas con VIH que iniciaron la terapia antirretroviral de forma inmediata, el riesgo de transmitir el virus a sus parejas fue un 96% inferior. Estos hallazgos son tan sólidos que los autores del ensayo consideran que constituyen “una prueba de concepto” definitiva que demuestra que el tratamiento antirretroviral es capaz de reducir la posibilidad de transmisión del VIH en las parejas.

El comienzo más precoz de la terapia supuso también un beneficio para las personas con VIH. Así, estos pacientes mantuvieron un recuento absoluto de células CD4 más elevado que el de las personas que retrasaron el inicio de la terapia. Asimismo, el tratamiento precoz se asoció también con una disminución de un 41% del riesgo de fallecimiento o de desarrollar una enfermedad relacionada con el VIH.

IMAGEN: Destacado de textoEnsayo TDF2

Este estudio se realizó en el país africano de Botsuana y analizó datos procedentes de un total de 1.200 personas (54,7% hombres y 45,3% mujeres) heterosexuales sin VIH que, en el momento de la inscripción, tenían entre 18 y 39 años de edad.

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir un comprimido diario de tenofovir/emtricitabina (Truvada®) o un placebo. En el transcurso del estudio, se detectaron 33 infecciones: 24 en el grupo que recibió el placebo y 9 en el brazo que tomó el comprimido con los antirretrovirales.
En las conclusiones del ensayo, se evidenció que el uso de Truvada® permitió reducir en un 62,6% el riesgo de adquirir el VIH. No obstante, al realizar un nuevo análisis adicional, sin tener en cuenta las infecciones producidas en los 30 días siguientes a la última vez que se tomó el fármaco, según la declaración de los propios participantes, se demostró que el empleo de la combinación de antirretrovirales disminuyo en un 77,9% el riesgo de contraer el VIH.

En la actualidad, se están realizando más análisis adicionales para determinar el grado de adhesión de los participantes y la cantidad de fármaco presente en sangre, datos que permitirán conocer mejor la eficacia de esta intervención.

Los datos preliminares no identificaron la existencia de problemas de seguridad graves relacionados con la utilización diaria de Truvada® que no hubiesen sido apreciados en otros estudios de profilaxis preexposición. En comparación con las personas que recibieron el placebo, los participantes a los que se administró el comprimido de tenofovir/emtricitabina comunicaron más episodios de náuseas/vómitos (11,9% frente a 28,8) y mareos (10,5% frente a 15,3%).
Las personas que resultaron infectadas por VIH en el transcurso del ensayo fueron derivadas de forma inmediata para recibir atención médica especializada.

A los participantes que se mantuvieron seronegativos al VIH se les ofrecerá medicación durante un año como parte de un estudio de seguimiento que llevarán a cabo los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC).

Partners PrEP

En la conferencia de Roma también se presentaron los resultados del estudio Partners PrEP, llevado a cabo en Kenia y Uganda, en el que participó una población de parejas serodiscordantes y en el que se probaron dos estrategias de profilaxis preexposición.

El ensayo contó con la participación de 4.758 parejas y se decidió comprobar si la toma diaria de tenofovir (Viread®) o tenofovir/emtricitabina (Truvada®) reducía las posibilidades de que las personas sin VIH adquirieran la infección. Para ello, los voluntarios seronegativos fueron distribuidos en tres grupos, que recibieron Viread®, Truvada® o un placebo. Como es habitual en este tipo de ensayos, a todos los participantes se les proporcionó un paquete con las medidas de prevención disponibles (preservativos, counselling, etc.).

En un análisis interino, se comprobó que se habían producido 78 infecciones: 18 en el grupo que tomaba tenofovir, 13 en el que recibía tenofovir/emtricitabina y 47 en el grupo de placebo. Esto supone que, en comparación con las personas que tomaron placebo, las que recibieron tenofovir tuvieron un riesgo un 62% menor de adquirir el VIH y, en el caso de las que tomaron tenofovir/emtricitabina, su probabilidad de infección fue un 73% inferior.

A raíz de los efectos beneficiosos observados, el Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB, en sus siglas en inglés) recomendó que se hicieran públicos los resultados y que el estudio siguiera adelante, pero que las personas que tomaban placebo lo abandonaran y empezasen a recibir alguno de los dos regímenes del estudio. El ensayo volverá a hacerse ciego, lo que permitirá comparar a largo plazo las posibles diferencias entre tenofovir y tenofovir/emtricitabina como regímenes de profilaxis.

También se confirmó que la tasa de adhesión fue muy elevada, llegándose a tomar más del 97% de las dosis dispensadas. Durante el ensayo, se observaron unas tasas similares de efectos secundarios graves en los tres grupos del estudio, lo que llevó a concluir que, en general, la PPrE resultó ser segura y bien tolerada. Al tener en cuenta el sexo, se comprobó que Viread® y Truvada® fueron igual de eficaces tanto en hombres como en mujeres.

En el transcurso del estudio, se quedaron embarazadas el 10% de las mujeres cada año, las cuales tuvieron que interrumpir la medicación. No se descubrió ningún indicio de que los regímenes de PPrE utilizados se relacionaran con ningún problema en el embarazo.

Aspectos controvertidos

Estos resultados han infundido gran optimismo en el ámbito del VIH, hasta el punto que Anthony Fauci (director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU [NIAID]) llegó a declarar que, por primera vez, existen pruebas científicas sólidas que permiten afirmar que, incluso en ausencia de una vacuna, es posible poner fin a la epidemia. Sin embargo, no se pueden obviar los aspectos controvertidos que también rodean la aplicación de estas estrategias.

Aunque el estudio HPTN 052 supone la demostración de que cuantas más personas tomen tratamiento, la posibilidad de infección disminuye en general, la realidad es tozuda y nos dice que, a pesar de los esfuerzos por ampliar los programas de tratamiento, especialmente en los países en vías de desarrollo, un gran porcentaje de personas sigue sin recibir ningún tipo de terapia. El proporcionar fármacos antirretrovirales a todos los pacientes que lo necesitan, comportará un gran coste no solo en fármacos, sino también en la formación de personal sanitario y la creación de instalaciones para llevar a cabo las pruebas y el seguimiento necesarios. Por este motivo, no cabe duda de que uno de los principales obstáculos para poder aplicar este enfoque es de tipo financiero, sobre todo en estos momentos de crisis, en los que las decisiones en temas de salud parecen guiarse, en muchos casos, por decisiones a corto plazo.

La profilaxis preexposición tampoco está exenta de problemas de distinta naturaleza. El primero de ellos también sería el coste económico que, a su vez, está vinculado con el dilema ético que supone ofrecer fármacos a personas que no tienen VIH cuando hay tantos pacientes que no pueden acceder a ellos, lo que para muchos grupos de activistas equivale a decir que será una herramienta de la que no se podrán beneficiar la mayoría de las personas, especialmente en los entornos más pobres.

Tampoco pueden desestimarse otros temas, como el manejo de los efectos secundarios o la adhesión al tratamiento, que puede desembocar en problemas de salud pública más graves, como la aparición de cepas de virus resistentes a los fármacos incluidos en la PPrE.

En cualquier caso, los expertos dan la bienvenida a estas nuevas estrategias que permiten ampliar el abanico de herramientas para enfrentarse a la epidemia de VIH y advierten de que no deben tratarse como una competencia, sino que todas ellas deben considerarse como complementarias para proporcionar al paciente la opción que más se ajuste a sus necesidades.

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