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  1. Lo+Positivo 46, verano 2010
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Monoterapia con inhibidores de la proteasa

Dejar de tomar nucleósidos, no sustituyéndolos por otros fármacos, y quedarse sólo con un inhibidor de la proteasa potenciado (IP/r) es una estrategia que, sin estar recomendada, empezó a emplearse anecdócticamente cuando no había más opciones.

Imagen: Monoterapia con inhibidores de la proteasaHoy en día, gracias a los resultados favorables de algunos estudios, se contempla como una opción posible en determinadas circunstancias, aunque el riesgo de desarrollar resistencia a esta familia de antirretrovirales sigue suscitando preocupación. Hasta la fecha, la experiencia es mayor con lopinavir/ritonavir (Kaletra®). Sin embargo, otros IP también se han puesto a prueba. En esta edición de la Conferencia Internacional del Sida, se presentaron resultados a 96 semanas del estudio MONET, en el que se evaluó la eficacia de la monoterapia con darunavir (Prezista®) potenciado por ritonavir (Norvir®) en personas con VIH, experiencia en tratamientos y que mantenían la supresión viral.

Un total de 256 personas con VIH bajo tratamiento antirretroviral y carga viral indetectable participaron en el estudio. El 81% eran hombres, el 91%, de etnia blanca y presentaban una mediana en el recuento de CD4 inicial de 575 células/mm3. Fueron distribuidos aleatoriamente para recibir darunavir/ritonavir [800/100mg una vez al día] en monoterapia o bien junto a dos análogos de nucleósido. A las 96 semanas, la monoterapia con darunavir/r no consiguió ser ‘no inferior’ a la triple terapia, con porcentajes de personas con carga viral indetectable del 74,8% y del 80,6%, respectivamente. Quince voluntarios en el grupo con monoterapia presentaron dos análisis consecutivos con carga viral detectable (11,8%), mientras que en el grupo sin monoterapia se dieron once casos (8,7%).

Pese a que estos datos sugieren extremar las precauciones ante el uso de esta estrategia, es importante señalar también que un 88% de las personas que experimentaron fracaso del tratamiento cuando tomaban monoterapia alcanzaron de nuevo carga indetectable tras añadir un par de análogos de nucleósido a darunavir/r (abstract THLBB209).

Darunavir y hepatitis C


Los autores del estudio MONET encontraron que la coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC) suponía un factor de riesgo significativo de padecer dicho fracaso. Como se explica en un subestudio hepático que se presentó aparte, entre los participantes que iniciaron monoterapia había un 17% con VIH y hepatitis C en comparación con el 9% del otro grupo. A los que hay que añadir cuatro casos de infección aguda por VHC que se dieron con el estudio en marcha, todos en el grupo con monoterapia.

De este modo, según los autores, el mayor porcentaje de personas coinfectadas por VIH y VHC en el grupo con monoterapia podría haber condicionado el hecho de no lograr el objetivo de la no inferioridad. El porqué de esta respuesta más pobre en personas coinfectadas no está claro. Los investigadores sugieren que tendrían menos adhesión al tratamiento, no tanto por padecer hepatitis C, sino por una historia de uso de drogas. Esta cuestión ha creado confusión y necesita ser investigada con más detalle, pues la monoterapia con IP puede resultar útil, precisamente, para aquellas personas que inician el tratamiento anti-VHC, de cara a evitar las interacciones con ribavirina (Rebetol®, Copegus®) y la suma de toxicidades, pues este fármaco es también un análogo de nucleósido.
En cuanto al impacto en la función del hígado, en general, los niveles de las transaminasas ALT y AST se mantuvieron constantes durante los 96 meses, aunque en el brazo con monoterapia se dieron más casos de elevaciones graves de grado 3 ó 4 (ocho personas en comparación con tres en el grupo con terapia triple), principalmente en personas con VHC (abstract WEPE0146).

Lopinavir/r en el tracto genital masculino


Otra de las preocupaciones en torno al uso de un único antirretroviral es su eficacia frente al VIH en el tracto sexual femenino o masculino. Salvo excepciones, conseguir y mantener carga viral indetectable con una terapia antirretroviral triple se correlaciona también con la indetectabilidad en los fluidos sexuales. En cambio, en el caso de la monoterapia con IP los datos son escasos.
Un equipo de investigadores brasileños y estadounidenses presentaron en Viena los resultados del estudio KalMo, de 96 semanas de duración, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de una monoterapia con lopinavir/ritonavir (lopinavir/r, Kaletra®) en personas con VIH bajo terapia antirretroviral de gran actividad [TARGA] estable durante un mínimo de 6 meses y que no habían experimentado un fracaso virológico previo.

Dado que algunos expertos habían señalado que esta estrategia terapéutica podría mostrar una baja penetración en el tracto genital, la viremia se midió tanto en sangre como en semen.

Los voluntarios fueron distribuidos aleatoriamente para cambiar de su TARGA a la monoterapia con lopinavir/r o para mantenerse bajo la misma terapia antirretroviral eficaz en la que se encontraban.

Quince hombres tomaron la monoterapia y todos ellos presentaban carga viral plasmática indetectable al final del seguimiento. Sólo uno de los varones tenía carga viral detectable en semen (de 260 copias/mL): se trataba de una persona que había experimentado repuntes virales plasmáticos durante el seguimiento y que, dos semanas después de la toma de la muestra seminal, mostraba una viremia plasmática de 850 copias/mL (abstract THPE0124).

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