En los últimos años, se han comercializado nuevos antirretrovirales. Algunos de clases ya existentes, como darunavir (Prezista®) o etravirina (Intelence®), y otros de nuevas familias, como maraviroc (Celsentri®) o raltegravir (Isentress®).
Cómo combinar mejor estos nuevos medicamentos con los antiguos y/o entre ellos es ahora motivo de muchos estudios. El objetivo es buscar terapias muy eficaces y con buenos perfiles de toxicidad y resistencia para que, en definitiva, se adapten mejor a las distintas necesidades de las personas con VIH.
Tanto raltegravir como lopinavir/ritonavir (Kaletra®) están autorizados para tomarse como parte del primer tratamiento antirretroviral, por separado, y en combinación con una pareja de nucleósidos. La novedad ahora es que los resultados parciales de un estudio promovido por Laboratorios Abbott [compañía propietaria de Kaletra®] sugieren que la combinación de ambos antirretrovirales sin nucleósidos también funcionaría; lo cual, si se confirma, puede resultar interesante para aquellas personas con virus resistentes a nucleósidos o con problemas relacionados con la toxicidad de dicha clase de antirretrovirales.
Esto es así puesto que la principal conclusión a la que se llega tras el análisis a 48 semanas de los datos de eficacia y seguridad del estudio PROGRESS, en el que participan alrededor de doscientas personas con VIH (incluidos algunos pacientes españoles), es que raltegravir resulta no inferior a tenofovir/emtricitabina (Truvada®) en combinación con lopinavir/ritonavir.
Se trata de un ensayo prospectivo, de reparto aleatorio y abierto, diseñado para extenderse hasta las 96 semanas, que distribuyó a más de 200 personas —sin experiencia previa en el uso de antirretrovirales— en dos grupos: uno para tomar lopinavir/ritonavir dos veces al día más tenofovir/emtricitabina una vez al día; y otro para recibir lopinavir/ritonavir y raltegravir, todo dos veces al día [n= 101].
Al inicio, las características en ambos grupos fueron parecidas, con una mediana de 4,25log10 copias/mL de carga viral y una media de CD4 de 294 células/mm3. Al cabo de 48 semanas, los porcentajes de personas con carga viral indetectable (por debajo de 40 copias/mL) fueron similares: 83,2% en el brazo con raltegravir y 84,8% en el de tenofovir/emtricitabina. Los aumentos de CD4 también fueron comparables. La mediana con raltegravir fue de +215 células/mm3 y con tenofovir/emtricitabina, de +245 células/mm3.
Entre las que tomaron tenofovir/emtricitabina se registraron más casos de diarrea (13% frente a 8%), aunque esta diferencia no fue significativa, según los autores. Tampoco lo fue en el caso de los aumentos de colesterol, dándose hipercolesterolemia en ambos grupos, con un 8% y un 5% con raltegravir y tenofovir/emtricitabina, respectivamente. Entre las personas que experimentaron fracaso virológico, se observaron mutaciones de resistencia asociadas a emtricitabina, por un lado, y a raltegravir, por otro (abstract MOAB0101).
Esta misma estrategia, pero con otro inhibidor de la proteasa, está siendo probada en el ensayo NEAT 001 [el primero de una red pública europea de estudios sobre sida], que ya ha empezado a inscribir a pacientes y que comparará durante dos años la combinación de darunavir/ritonavir (Prezista®/Norvir®) más raltegravir con la de darunavir/ritonavir más tenofovir/emtricitabina en el inicio del tratamiento.
Tras la aprobación de raltegravir (Isentress®), las expectativas creadas acerca de su papel en la simplificación del tratamiento antirretroviral —especialmente cuando se contempla el cambio como una oportunidad para dejar atrás el uso de inhibidores de la proteasa [IP] y las toxicidades asociadas a esta clase de fármacos— se moderaron cuando se suspendieron los estudios SWITCHMRK, promovidos por Merck, que no pudieron demostrar que con el cambio de lopinavir/r (Kaletra®) a raltegravir se mantenían porcentajes de eficacia similares.
En ese momento, otros ensayos en marcha evaluaban estrategias parecidas. Este es el caso del ensayo SPIRAL, que prosiguió con la recomendación del Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB, en sus siglas en inglés) del estudio y que en Viena presentó resultados favorables que dan un nuevo espaldarazo a esta estrategia.
El SPIRAL es un estudio multicéntrico español, de reparto aleatorio, abierto y de 48 semanas de duración, que compara un régimen con un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir (IP/r) con uno basado en el inhibidor de la integrasa raltegravir (Isentress®) en personas que se mantienen estables con carga viral indetectable. Se incribieron un total de 286 pacientes que llevaban un promedio de 10 años en tratamiento y una media de cinco combinaciones de fármacos previas, con lo que habían conseguido mantener su carga viral indetectable durante unos 6 años. Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) y atazanavir/ritonavir (Reyataz®/Norvir®) fueron los IP/r utilizados con mayor frecuencia.
Los participantes fueron repartidos de forma aleatoria en dos grupos: uno siguió igual (n= 143) y el otro cambió su IP/r por raltegravir (n= 143).
Al cabo de 48 semanas, el porcentaje de pacientes sin fracaso terapéutico (en un análisis por intención de tratamiento) fue del 89% entre los que tomaron raltegravir y del 87% entre los que continuaron con el IP/r. Al igual que se apreció en estudios anteriores, el cambio a raltegravir se asoció con descensos significativos de los niveles de lípidos (triglicéridos, colesterol total y colesterol LDL).
Próximamente, se darán a conocer los resultados de un subestudio metabólico que contiene datos sobre la distribución corporal de la grasa (lipodistrofia). También se analizará la relación entre la resistencia previa y la resultante después del fracaso virológico, asi como la evolución de los marcadores de inflamación (abstract MOAB0103).
Aunque el uso de maraviroc (Celsentri®) en el inicio del tratamiento no está autorizado —su empleo está restringido a pacientes pretratados—, en esta edición de la Conferencia Internacional del Sida se presentaron resultados a 24 semanas de un estudio piloto, de un año de duración, que compara un régimen estándar compuesto por atazanavir/ritonavir junto con tenofovir/emtricitabina con otro formado por atazanavir/ritonavir y el inhibidor de la entrada maraviroc. En ambos casos, tomados una vez al día. El estudio fue en un principio patrocinado por Pfizer, compañía propietaria de maraviroc, antes de que pasara a Viiv Healthcare.
Un total de 121 personas fueron repartidas aleatoriamente para recibir uno de los dos regímenes. La edad media de los participantes era de 38 y 35 años en el grupo experimental con maraviroc y en el grupo con terapia estándar basada en tenofovir/emtricitabina, respectivamente. La mayor parte de integrantes de los grupos eran hombres (93% y 85%) y la mediana de CD4 al comienzo del estudio fue de 344 y de 358 células/mm3, respectivamente. La mediana de la carga viral era de 4,6 y 4,7log10 copias/mL de ARN del VIH, y el porcentaje de pacientes con cargas virales superiores a 100.000 copias/mL era de 27% y 34%, de forma respectiva.
Tras las primeras 24 semanas, se registraron cinco casos en los que se detuvo el tratamiento con maraviroc, de los que dos fueron debidos a acontecimientos adversos [vómitos, ictericia], mientras que en el grupo con tenofovir/emtricitabina se produjeron cuatro casos de interrupción. Hasta el momento del análisis, no se había observado ningún caso de resistencia, ni genotípica ni fenotípica, ni tampoco ningún cambio de tropismo entre las personas que tomaban maraviroc.
En un análisis por intención de tratamiento (en el que los abandonos se contaron como fracasos), el porcentaje de pacientes con carga viral indetectable [inferior a 50 copias/mL] fue del 80% y 89%, respectivamente. El resultado entre aquellas personas que empezaron el tratamiento con cargas virales altas [iguales o por encima de 100.000 copias/mL] fue del 81% en el grupo con maraviroc y del 77% en el resto. Entre los participantes que comenzaron con cargas virales bajas, los porcentajes fueron del 80% y 95%, de manera respectiva. Los aumentos de CD4 fueron de 195 células/mm3 en el grupo con maraviroc y de 173 células/mm3 en el grupo con tenofovir/emtricitabina. Se registraron 10 casos (16,4%) de efectos secundarios graves, con uno de cálculos renales asociados a atazanavir. Un total de cinco casos en el grupo con maraviroc y uno en el grupo con tenofovir/emtricitabina cambiaron a darunavir debido a la aparición de ictericia.
En sus conclusiones, los autores de esta investigación sostienen que los resultados interinos de este estudio piloto apoyan la actividad antiviral de esta combinación de dos fármacos tomados una vez al día, lo que avala que se lleve a cabo un próximo estudio de fase III (abstract THLBB203).
Raltegravir junto a lopinavir/r
Tanto raltegravir como lopinavir/ritonavir (Kaletra®) están autorizados para tomarse como parte del primer tratamiento antirretroviral, por separado, y en combinación con una pareja de nucleósidos. La novedad ahora es que los resultados parciales de un estudio promovido por Laboratorios Abbott [compañía propietaria de Kaletra®] sugieren que la combinación de ambos antirretrovirales sin nucleósidos también funcionaría; lo cual, si se confirma, puede resultar interesante para aquellas personas con virus resistentes a nucleósidos o con problemas relacionados con la toxicidad de dicha clase de antirretrovirales.
Esto es así puesto que la principal conclusión a la que se llega tras el análisis a 48 semanas de los datos de eficacia y seguridad del estudio PROGRESS, en el que participan alrededor de doscientas personas con VIH (incluidos algunos pacientes españoles), es que raltegravir resulta no inferior a tenofovir/emtricitabina (Truvada®) en combinación con lopinavir/ritonavir.
Se trata de un ensayo prospectivo, de reparto aleatorio y abierto, diseñado para extenderse hasta las 96 semanas, que distribuyó a más de 200 personas —sin experiencia previa en el uso de antirretrovirales— en dos grupos: uno para tomar lopinavir/ritonavir dos veces al día más tenofovir/emtricitabina una vez al día; y otro para recibir lopinavir/ritonavir y raltegravir, todo dos veces al día [n= 101].
Al inicio, las características en ambos grupos fueron parecidas, con una mediana de 4,25log10 copias/mL de carga viral y una media de CD4 de 294 células/mm3. Al cabo de 48 semanas, los porcentajes de personas con carga viral indetectable (por debajo de 40 copias/mL) fueron similares: 83,2% en el brazo con raltegravir y 84,8% en el de tenofovir/emtricitabina. Los aumentos de CD4 también fueron comparables. La mediana con raltegravir fue de +215 células/mm3 y con tenofovir/emtricitabina, de +245 células/mm3.
Entre las que tomaron tenofovir/emtricitabina se registraron más casos de diarrea (13% frente a 8%), aunque esta diferencia no fue significativa, según los autores. Tampoco lo fue en el caso de los aumentos de colesterol, dándose hipercolesterolemia en ambos grupos, con un 8% y un 5% con raltegravir y tenofovir/emtricitabina, respectivamente. Entre las personas que experimentaron fracaso virológico, se observaron mutaciones de resistencia asociadas a emtricitabina, por un lado, y a raltegravir, por otro (abstract MOAB0101).
Esta misma estrategia, pero con otro inhibidor de la proteasa, está siendo probada en el ensayo NEAT 001 [el primero de una red pública europea de estudios sobre sida], que ya ha empezado a inscribir a pacientes y que comparará durante dos años la combinación de darunavir/ritonavir (Prezista®/Norvir®) más raltegravir con la de darunavir/ritonavir más tenofovir/emtricitabina en el inicio del tratamiento.
Cambio de un inhibidor de la proteasa por raltegravir
Tras la aprobación de raltegravir (Isentress®), las expectativas creadas acerca de su papel en la simplificación del tratamiento antirretroviral —especialmente cuando se contempla el cambio como una oportunidad para dejar atrás el uso de inhibidores de la proteasa [IP] y las toxicidades asociadas a esta clase de fármacos— se moderaron cuando se suspendieron los estudios SWITCHMRK, promovidos por Merck, que no pudieron demostrar que con el cambio de lopinavir/r (Kaletra®) a raltegravir se mantenían porcentajes de eficacia similares.
En ese momento, otros ensayos en marcha evaluaban estrategias parecidas. Este es el caso del ensayo SPIRAL, que prosiguió con la recomendación del Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB, en sus siglas en inglés) del estudio y que en Viena presentó resultados favorables que dan un nuevo espaldarazo a esta estrategia.
El SPIRAL es un estudio multicéntrico español, de reparto aleatorio, abierto y de 48 semanas de duración, que compara un régimen con un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir (IP/r) con uno basado en el inhibidor de la integrasa raltegravir (Isentress®) en personas que se mantienen estables con carga viral indetectable. Se incribieron un total de 286 pacientes que llevaban un promedio de 10 años en tratamiento y una media de cinco combinaciones de fármacos previas, con lo que habían conseguido mantener su carga viral indetectable durante unos 6 años. Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) y atazanavir/ritonavir (Reyataz®/Norvir®) fueron los IP/r utilizados con mayor frecuencia.
Los participantes fueron repartidos de forma aleatoria en dos grupos: uno siguió igual (n= 143) y el otro cambió su IP/r por raltegravir (n= 143).
Al cabo de 48 semanas, el porcentaje de pacientes sin fracaso terapéutico (en un análisis por intención de tratamiento) fue del 89% entre los que tomaron raltegravir y del 87% entre los que continuaron con el IP/r. Al igual que se apreció en estudios anteriores, el cambio a raltegravir se asoció con descensos significativos de los niveles de lípidos (triglicéridos, colesterol total y colesterol LDL).
Próximamente, se darán a conocer los resultados de un subestudio metabólico que contiene datos sobre la distribución corporal de la grasa (lipodistrofia). También se analizará la relación entre la resistencia previa y la resultante después del fracaso virológico, asi como la evolución de los marcadores de inflamación (abstract MOAB0103).
Maraviroc y atazanavir
Aunque el uso de maraviroc (Celsentri®) en el inicio del tratamiento no está autorizado —su empleo está restringido a pacientes pretratados—, en esta edición de la Conferencia Internacional del Sida se presentaron resultados a 24 semanas de un estudio piloto, de un año de duración, que compara un régimen estándar compuesto por atazanavir/ritonavir junto con tenofovir/emtricitabina con otro formado por atazanavir/ritonavir y el inhibidor de la entrada maraviroc. En ambos casos, tomados una vez al día. El estudio fue en un principio patrocinado por Pfizer, compañía propietaria de maraviroc, antes de que pasara a Viiv Healthcare.
Un total de 121 personas fueron repartidas aleatoriamente para recibir uno de los dos regímenes. La edad media de los participantes era de 38 y 35 años en el grupo experimental con maraviroc y en el grupo con terapia estándar basada en tenofovir/emtricitabina, respectivamente. La mayor parte de integrantes de los grupos eran hombres (93% y 85%) y la mediana de CD4 al comienzo del estudio fue de 344 y de 358 células/mm3, respectivamente. La mediana de la carga viral era de 4,6 y 4,7log10 copias/mL de ARN del VIH, y el porcentaje de pacientes con cargas virales superiores a 100.000 copias/mL era de 27% y 34%, de forma respectiva.
Tras las primeras 24 semanas, se registraron cinco casos en los que se detuvo el tratamiento con maraviroc, de los que dos fueron debidos a acontecimientos adversos [vómitos, ictericia], mientras que en el grupo con tenofovir/emtricitabina se produjeron cuatro casos de interrupción. Hasta el momento del análisis, no se había observado ningún caso de resistencia, ni genotípica ni fenotípica, ni tampoco ningún cambio de tropismo entre las personas que tomaban maraviroc.
En un análisis por intención de tratamiento (en el que los abandonos se contaron como fracasos), el porcentaje de pacientes con carga viral indetectable [inferior a 50 copias/mL] fue del 80% y 89%, respectivamente. El resultado entre aquellas personas que empezaron el tratamiento con cargas virales altas [iguales o por encima de 100.000 copias/mL] fue del 81% en el grupo con maraviroc y del 77% en el resto. Entre los participantes que comenzaron con cargas virales bajas, los porcentajes fueron del 80% y 95%, de manera respectiva. Los aumentos de CD4 fueron de 195 células/mm3 en el grupo con maraviroc y de 173 células/mm3 en el grupo con tenofovir/emtricitabina. Se registraron 10 casos (16,4%) de efectos secundarios graves, con uno de cálculos renales asociados a atazanavir. Un total de cinco casos en el grupo con maraviroc y uno en el grupo con tenofovir/emtricitabina cambiaron a darunavir debido a la aparición de ictericia.
En sus conclusiones, los autores de esta investigación sostienen que los resultados interinos de este estudio piloto apoyan la actividad antiviral de esta combinación de dos fármacos tomados una vez al día, lo que avala que se lleve a cabo un próximo estudio de fase III (abstract THLBB203).
Comentar
Nota: No serán publicados los comentarios ofensivos, los que puedan resultar inapropiados para personas de otras confesiones religiosas ni los que contengan datos personales. gTt no se hace responsable de las opiniones publicadas.
No hay comentarios aún ¡Sé el primero en dejar uno!
Enviar un comentario nuevo