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Especial CROI 2010: Replicación viral e intensificación del tratamiento

Es bien sabido que la terapia antirretroviral funciona realmente bien reduciendo y manteniendo la carga viral en niveles indetectables (por debajo de 50 copias/mL) en la mayoría de personas con VIH.

Imagen: Replicación viral e intensificación del tratamientoSe calcula que, del total de pacientes que alcanzan este bajo nivel de viremia, sólo un 5% podrían experimentar un rebote de la carga viral al año.

Los investigadores se han preguntando si podría reducirse todavía más la viremia y, en caso afirmativo, cuál sería el enfoque terapéutico más apropiado. Asimismo, otro interrogante que se plantean es cuál sería la importancia clínica de los repuntes pasajeros de la carga viral.

Algunos estudios que han examinado a fondo el comportamiento de la viremia en personas con niveles muy bajos de replicación viral han proporcionado hallazgos interesantes que podrían responder estos interrogantes.

Primero, aunque es probable que la carga viral de la mayoría de las personas fuese detectable utilizando un test con una sensibilidad de 1 copia/mL, existen indicios que apuntan que, probablemente, alrededor de un 50% de los pacientes tienen un nivel de viremia inferior a 5 copias/mL, lo que significa que, hasta empleando una prueba ultrasensible, existe todavía un grado de replicación del VIH muy bajo en el organismo. Segundo, en estos bajos niveles de carga viral, el virus de un paciente es estructuralmente igual al que tenía antes de empezar el tratamiento, lo que parece indicar que, incluso después de haber transcurrido muchos años, el VIH no ha evolucionado o mutado durante ese tiempo.

Estos hallazgos han llevado a los investigadores a pensar que el virus que se replica a niveles muy bajos en personas con carga viral indetectable en plasma procede, probablemente, de la activación de las células latentes donde el VIH permanece oculto, y no de ciertos compartimentos del cuerpo humano en los que el virus no ha dejado de replicarse y a los que no pueden acceder los antirretrovirales hoy en día disponibles.

Por otra parte, los resultados de algunos estudios muestran que intensificar el régimen antirretroviral añadiendo un fármaco más no proporciona ningún efecto en personas con niveles de carga viral inferiores a 5 copias/mL. El resultado fue el mismo independientemente del fármaco agregado: efavirenz (Sustiva®), lopinavir/ritonavir (Kaletra®), maraviroc (Celsentri®) o raltegravir (Isentress®); o del medio analizado: la sangre, los fluidos genitales o el líquido cefalorraquídeo. Por ello, los expertos consideran que la terapia antirretroviral disponible en la actualidad ofrece el máximo nivel de potencia. Podrían confeccionarse regímenes que quizá actúen con mayor rapidez (como por ejemplo incluyendo un inhibidor de la integrasa), mejorarse las formulaciones (por ejemplo, combinaciones a dosis fijas en un solo comprimido) o reducirse los efectos secundarios, pero la terapia antirretroviral actual, pese a que no logre eliminar el VIH del organismo, no necesita ser más potente.

Se requiere más investigación que dilucide qué sucede con niveles de carga viral entre 5 y 50 copias/mL. Dado que las mutaciones de resistencia rara vez se desarrollan con niveles de viremia por debajo de 50 copias/mL, es poco probable que los resultados que puedan obtenerse de futuros estudios logren tener una implicación clínica relevante.

Merece la pena destacar algunos estudios que examinaron el papel de los repuntes transitorios de la carga viral (blips) en personas con viremia indetectable en plasma. Un estudio realizó un seguimiento durante dos años de pacientes con VIH y los clasificó en cuatro grupos: 1. Pacientes con supresión de la carga viral completa (<50 copias/mL, durante los 24 meses); 2. Pacientes con viremia detectable pasajera (inferior a 50 copias/mL durante ≥75% de los 24 meses y entre 50 y 1.000 copias/mL el tiempo restante del seguimiento); 3. Pacientes con viremia detectable a corto plazo (<50 copias/mL durante 25-75% de los 24 meses y carga viral detectable el tiempo restante de seguimiento), y 4. Pacientes con carga viral detectable a largo plazo (inferior a 50 copias/mL durante ≤25% de los 24 meses y viremia detectable el tiempo restante de seguimiento).

Los resultados revelan que los pacientes que experimentaron repuntes pasajeros de la carga viral (entre 50 y 1.000 copias/mL durante menos del 25% del período de seguimiento) tuvieron el mismo riesgo de complicaciones graves que los participantes que habían mantenido la carga viral indetectable durante todo el tiempo de estudio. Y a la inversa: cuanto más frecuentes y elevados fueron los repuntes, mayor fue el riesgo de rebote duradero de la viremia, de complicaciones y de muerte, lo que subraya, en este escenario, la importancia de modificar el tratamiento para alcanzar y mantener la indetectabilidad viral.

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