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Especial CROI 2010: Coinfección por VIH y VHC

Un buen número de estudios presentados en la CROI nos permiten conocer mejor aspectos relativos a los mecanismos de infección, tratamiento y manejo de la infección por el virus de la hepatitis C en personas con VIH.

Imagen: CROI Coinfección por vih y vhcLos resultados de un ensayo mostraron que las jeringuillas pueden contener niveles detectables del virus de la hepatitis C (VHC) hasta 63 días después de haberlas usado, lo que subraya la importancia de no compartir jeringuillas y de realizar un uso de drogas más seguro. (abstract 168).

Es bien sabido que la infección por VIH modifica la historia natural de la infección crónica por VHC, provocando una progresión más rápida de la fibrosis y el desarrollo de cirrosis y enfermedad hepática terminal. Varios estudios han mostrado con anterioridad que, en personas coinfectadas por VIH y VHC, conseguir una respuesta virológica sostenida (RVS) al tratamiento contra la hepatitis C reduce a medio y largo plazo el riesgo de desarrollar complicaciones hepáticas y de muerte asociadas al hígado. En esta edición de la CROI, un equipo de investigadores españoles ha presentado los resultados de un estudio que evaluó el impacto a largo plazo de la erradicación del VHC a través del empleo de interferón pegilado y ribavirina sobre la progresión del VIH y la mortalidad no asociada a enfermedad hepática (abstract 167).

De las 1.428 personas coinfectadas por VIH y VHC incluidas en el estudio, un 36% (n= 520) lograron una RVS al tratamiento para la hepatitis C frente a un 64% (n= 908) que no consiguieron responder a la terapia. Después de una mediana de seguimiento de 46,6 meses tras la interrupción del tratamiento, los investigadores encontraron que, en comparación con los pacientes que habían alcanzado una RVS, en los no respondedores se daba no sólo una frecuencia significativamente más elevada de complicaciones hepáticas y de muertes asociadas al hígado, sino también una frecuencia más alta desde el punto de vista significativo de nuevos acontecimientos definitorios de sida y mortalidad relacionada con hepatopatía.

Imagen: Destacado de textoA pesar de que ambos grupos de pacientes coinfectados (no respondedores y respondedores) consiguieron inhibir de forma completa la replicación del VIH durante el período de seguimiento, la proporción de participantes con inmunosupresión grave fue más elevada en el grupo de no respondedores que en el de pacientes que habían tenido una RVS al tratamiento anti-VHC.
Según los investigadores, sus hallazgos sugieren que la erradicación de la hepatitis C después del tratamiento con interferón pegilado y ribavirina en personas coinfectadas reduce no sólo las complicaciones y la mortalidad asociada al hígado, sino también la progresión del VIH y la muerte no relacionada con enfermedad hepática. En su opinión, estos hallazgos podrían ser consecuencia tanto de una respuesta inmunitaria más pobre que no depende del control del VIH como de las complicaciones derivadas de la detectabilidad del VHC en los pacientes que no logran una respuesta virológica sostenida a la terapia con interferón pegilado y ribavirina.

Mejores factores pronóstico


Es probable que pudiera utilizarse una prueba genética para predecir qué personas tienen más probabilidades de responder al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina. El uso de esta prueba podría tener importantes implicaciones en la práctica clínica: dado que la respuesta a la terapia anti-VHC es más baja en personas coinfectadas que en aquéllas que sólo tienen VHC, y como los pacientes toleran con dificultad el tratamiento actual, es crucial la identificación de mejores factores pronóstico de respuesta al tratamiento que ayuden a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre al inicio de la terapia anti-VHC.

En este sentido, hace poco se descubrió que la presencia de un polimorfismo genético localizado cerca del gen IL28B (rs12979860) se asocia estrechamente con la respuesta al tratamiento en personas monoinfectadas por el genotipo 1 del VHC. Los estudios espuestos en esta edición de la CROI han explorado si la presencia de este polimorfismo predice también la respuesta a la terapia en personas coinfectadas por VIH y VHC, independientemente del genotipo viral.
 Un estudio presentado por investigadores españoles (abstract 165LB) evaluó a un grupo de 198 pacientes coinfectados que completaron el tratamiento anti-VHC, de los cuales 106 obtuvieron una respuesta virológica sostenida y 92 no respondieron al tratamiento. La tasa general de RVS en este grupo de pacientes fue de un 46%. Los participantes dieron su consentimiento informado para que se les pudiera realizar la prueba genética que identifica la presencia del polimorfismo. De los 198 pacientes, se incluyeron 164 en el análisis final (90 con RVS y 74 no respondedores). La distribución de genotipos del VHC fue la siguiente: genotipo 1 en un 58% de los pacientes, genotipo 3 en un 31% y genotipo 4 en un 11%. Los resultados ponen de manifiesto que la tasa de respuesta virológica sostenida fue significativamente más elevada en personas que presentaban el polimorfismo (CC) que en aquéllas que no lo mostraban (CT/TT) para todos los genotipos del VHC.

Los autores señalan que un análisis multivariable reveló que el genotipo CC fue un factor pronóstico claro de respuesta virológica sostenida, independientemente de otros factores pronóstico bien conocidos, como por ejemplo el genotipo 3 del VHC, una carga viral del VHC antes del tratamiento por debajo de 600.000 UI/mL y un estadio de fibrosis inferior a F3-F4. Sobre la base de estos resultados, el equipo de investigadores indica que el empleo de una prueba genética que detecte la presencia de este polimorfismo podría desempeñar un papel fundamental a la hora de tomar decisiones clínicas acerca del manejo de la hepatitis C en personas coinfectadas.

En el pasado, diversos estudios han mostrado la presencia significativa de interacciones y de acumulación de toxicidad entre algunos fármacos antirretrovirales de la clase de los análogos de nucleósido (ITIN) y el tratamiento anti-VHC [interferón pegilado y ribavirina]. Como consecuencia de ello, en la actualidad, didanosina (ddI, Videx®) está contraindicada en pacientes con cirrosis y  se debería evitar en personas con enfermedad hepática menos grave.
Estavudina (Zerit®) y zidovudina (AZT, Retrovir®; también en Combivir® y Trizivir®) tendrían también que eludirse en la medida de lo posible como consecuencia del riesgo de desarrollar lipodistrofia y anemia. Más recientemente, algunos estudios habían sugerido que la toma conjunta de abacavir (Ziagen®; también en Trizivir® y Kivexa®) y ribavirina —dado que ambos fármacos utilizan la misma vía, y por tanto compiten para activarse en el interior de las células— podría comprometer la eficacia del tratamiento para el VHC.

Con el fin de arrojar un poco más de luz en torno a esta cuestión, en esta edición de la CROI se presentaron los resultados de un estudio español que analizó el efecto de los fármacos antirretrovirales sobre la respuesta virológica sostenida al tratamiento contra la hepatitis C en 1.701 personas coinfectadas que habían recibido interferón pegilado y ribavirina (abstract 663).

En total, 641 pacientes (38%) lograron una respuesta virológica sostenida. Tres factores se asociaron de forma independiente con un incremento de la probabilidad de alcanzar tal respuesta: genotipos 2/3 del VHC, una carga viral del VHC inferior a 500.000 UI/mL y ausencia de enfermedades definitorias de sida. Un 43,7% de los participantes que estaban tomando tratamiento antirretroviral lograron una RVS en comparación con un 36,9% de los que no recibían TARGA; la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Los resultados sugieren que, a excepción de los regímenes que incluyeron zidovudina, los fármacos antirretrovirales (incluido abacavir) no tuvieron un efecto significativo sobre la respuesta virológica sostenida a interferón pegilado y ribavirina en personas coinfectadas por VIH y VHC. Tampoco los investigadores hallaron que abacavir tuviese un impacto negativo sobre la respuesta al tratamiento anti-VHC incluso en pacientes con peor factor pronóstico, como por ejemplo los portadores de los genotipos 1/4 y las personas con niveles de carga viral del VHC elevados.

Los resultados del estudio PARADIGM (abstract 664) también muestran tasas más elevadas de anemia entre los efectos secundarios comunicados por los pacientes que recibieron tratamiento anti-VHC y que además estaban tomando zidovudina (AZT) como parte de su terapia antirretroviral. Como consecuencia de ello, el uso concomitante de AZT se asoció con un incremento en la tasa de ajustes en la dosis de ribavirina: un 45% de las personas que recibieron la dosis de 1.000/1.200 mg/día de ribavirina tuvieron que modificar la dosis, frente a un 25% de los que tomaron la dosis de 800 mg/día del mismo fármaco.
En conclusión, ambos estudios subrayan que la toma conjunta de AZT y ribavirina debería evitarse. Por otro lado, abacavir o tenofovir junto con lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC) no parecen tener un efecto significativo sobre la respuesta virológica sostenida al tratamiento contra el VHC.  

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