gTt-VIH

No obstante, las trabas para acceder a la reproducción asistida continúan existiendo, y muchas parejas serodiscordantes o mujeres con VIH solas (o con pareja femenina), al final, deciden abandonar su deseo de tener hijos, recurrir a la sanidad privada –en caso de poder hacer frente a los costes– u optar por la reproducción natural controlada.

Los problemas crecen

La incorporación de nuevas técnicas e indicaciones para la reproducción humana asistida ha propiciado que, en la actualidad, más personas puedan beneficiarse de estos avances terapéuticos. Sin embargo, el incremento de las demandas de los nuevos usuarios potenciales no se ha visto reflejado, de manera habitual, en una mejora de la atención asistencial en materia de reproducción asistida en la sanidad pública española. Profesionales de la salud y organizaciones de pacientes coinciden en señalar los principales problemas de los que adolece la reproducción asistida en el sistema sanitario público: listas de espera de varios años, estrictos criterios de inclusión y priorización de las y los pacientes, y una cartera de prestaciones geográficamente desigual y lenta en la incorporación de novedades técnicas y nuevas indicaciones.

Como consecuencia de ello, la distancia entre la atención en la sanidad pública y la privada se va haciendo cada vez más grande, de la misma manera que aumenta el descontento y el malestar de los pacientes que no pueden realizarse en la sanidad pública algo que ya se ofrece en la privada.

En el ámbito que nos ocupa, la infección por VIH, esta diferencia en el acceso a las técnicas de reproducción asistida entre la sanidad pública y la privada es todavía mayor. La oferta de reproducción humana asistida para parejas serodiscordantes (hombre con VIH y mujer sin VIH o a la inversa), seroconcordantes (ambos miembros con VIH) o para mujeres con VIH (sin pareja o con parejas femeninas) en la sanidad privada española es mucho mayor que la que brinda la pública. Pese a que no parece existir una limitación en la normativa para que las personas con VIH puedan acceder a estas técnicas, lo cierto es que los servicios públicos de salud de muchas comunidades autónomas no las incluyen en sus protocolos de reproducción humana asistida. Los posibles motivos que subyacen los acabamos de mencionar: o bien no se ha incluido todavía la indicación (prevención del VIH para parejas serodiscordantes), o existen criterios de priorización (que colocan a las personas con VIH en un plano de desigualdad) o bien no se dispone de la tecnología específica o de las instalaciones adecuadas (laboratorios independientes) para el manejo de muestras contaminadas. Además, el estigma y la discriminación que se asocian todavía hoy con la infección por VIH son un obstáculo que dificulta a las personas seropositivas a ejercer de forma plena un derecho que legítimamente les corresponde (véase la entrevista a Creación Positiva).

Diversas opciones, diferentes situaciones

En el contexto de la infección por VIH, el objetivo de los métodos de reproducción asistida es reducir al máximo el riesgo de transmisión del virus al miembro no infectado de la pareja –en el caso de los varones seropositivos– y la eliminación total del mismo, en el caso de parejas en las que la mujer vive con VIH. La reproducción humana asistida está también indicada para aquellas mujeres con VIH, sin pareja, que desean quedarse embarazadas o para parejas de mujeres lesbianas con deseos reproductivos, posibilidades ambas que, con frecuencia, parecen obviarse cuando se habla de salud y derechos reproductivos de las personas seropositivas.

Además, estas técnicas permiten tratar los trastornos de la capacidad reproductiva (esterilidad) que los estudios clínicos han asociado, aunque con resultados contradictorios, con la infección por VIH.

Existen diferentes técnicas de reproducción para personas con VIH cuya elección depende de quién sea el miembro infectado de la pareja: hombre seropositivo/mujer seronegativa, hombre seronegativo/mujer seropositiva, ambos miembros de la pareja seropositivos y mujer sola con VIH (o con pareja femenina) con deseos reproductivos (véase tabla 1).

Algunas unidades de VIH de los hospitales ofrecen consejo reproductivo a parejas serodiscordantes, seroconcordantes o pacientes sin pareja que desean tener hijos. Idealmente, los especialistas deberían proporcionar información relativa a las diferentes opciones de reproducción (asistida o natural controlada), según cada caso, que incluyese una explicación precisa sobre cada técnica, los riesgos de transmisión, probabilidades de éxito de embarazo, acceso (sanidad pública, privada o combinada), criterios de inclusión y exclusión, y el tratamiento antirretroviral en el embarazo y su toxicidad asociada. Las parejas, una vez informadas y habiendo valorado con detenimiento cada uno de las diferentes métodos de reproducción, podrían decidir por cuál decantarse. No obstante, la elección de una opción reproductiva concreta a menudo está condicionada por las limitaciones que hay en el acceso a muchos de estos métodos, por lo que, en realidad, se reduce considerablemente el abanico de posibilidades.

Análisis, pruebas diagnósticas y consentimiento

Tanto si las parejas optan por un método de reproducción asistida como por la reproducción natural controlada, antes de iniciar el proceso se requiere que ambos miembros de la pareja se sometan a un examen médico que evalúe, por un lado, el estado general y específico frente al VIH y otras infecciones, y por otro, el potencial fértil de la pareja (véase tabla 2).

En el caso de las parejas serodiscordantes (varón VIH+ / mujer VIH-) que se decantan por técnicas de reproducción asistida, el principal criterio de inclusión en el protocolo es que la infección por VIH del hombre esté estabilizada. En la actualidad, no existen recuentos de linfocitos-T CD4 ni de carga viral del VIH en sangre limitantes. Además, previamente a la aplicación de la técnica, ambos miembros de la pareja necesitarán dar su consentimiento mediante la firma de un documento en el que se especifica que uno y otro han sido informados y han comprendido los riesgos de la técnica y el concepto de reducción (que no eliminación) del riesgo de infección por VIH.

En las parejas serodiscordantes que optan por la reproducción natural  a través de relaciones sexuales no protegidas limitadas únicamente a los días fértiles de la mujer y en condiciones de bajo riesgo de transmisión del virus, el embarazo está desaconsejado cuando el miembro con VIH de la pareja tiene una enfermedad oportunista activa, un recuento de CD4 inferior a 200células/mm3, una carga viral detectable (>50 copias/mL) en los últimos 3-6 meses en plasma (o en los fluidos genitales) y/o una mala tolerancia o adhesión al tratamiento antirretroviral (independientemente de la carga viral).

Tanto en la reproducción natural como en la asistida está contraindicado el uso de ribavirina (uno de los dos medicamentos para tratar la hepatitis C) en cualquiera de los dos miembros de la pareja en los últimos seis meses, como consecuencia del efecto potencialmente dañino de este medicamento para el embrión.

Lavado de semen

Esta técnica, asociada a la inseminación intrauterina o la fecundación in vitro con microinyección espermática (FIV-ICSI) en la mujer, es el método de reproducción asistida que ofrece mayor seguridad a parejas serodiscordantes en las que el hombre está infectado por VIH.

Consiste en separar los espermatozoides del resto del plasma seminal mediante una técnica específica y, a continuación, utilizarlos para practicar una inseminación intrauterina o una fecundación in vitro con microinyección espermática en la mujer.

Es bien sabido que el esperma es un vehículo de transmisión del VIH. El semen se compone de espermatozoides (células reproductoras), líquido o plasma seminal y un conjunto de células no espermáticas. Se considera que los espermatozoides, en tanto que no tienen receptores en su superficie a los que el VIH pueda acoplarse, no pueden contener virus en su interior; pese a ello, el líquido seminal sí puede contener viriones del VIH (virus libres) o partículas de éste (ADN proviral) integradas en el interior de las células no espermáticas. Generalmente, en personas que toman un tratamiento antirretroviral eficaz, existe una buena correlación entre carga viral indetectable en la sangre y en los fluidos genitales. Sin embargo, no siempre es así y varios han sido los estudios que han mostrado la presencia de VIH detectable en el semen de hombres con virus indetectable en sangre.

En el lavado seminal, la muestra facilitada por el paciente se lava mediante centrifugación y resuspensión en gradientes de densidad discontinuos (quedando separados los espermatozoides del resto de componentes del plasma seminal) y, a continuación, se realiza un swim-up, una técnica que permite separar los espermatozoides sobre la base de su motilidad y morfología (véase Proceso de lavado de esperma).

Los espermatozoides resultantes del lavado seminal se dividen en dos fracciones. Una de ellas se remite al laboratorio de microbiología, donde se analizará para descartar la presencia del VIH a través de una PCR (prueba de reacción en cadena de la polimerasa). Caso que el resultado de la prueba fuese positivo, la otra fracción no podría utilizarse y tendría que destruirse. Si el resultado es negativo, la segunda fracción se empleará para realizar la técnica de reproducción asistida elegida, o inseminación intrauterina o bien fecundación in vitro con microinyección espermática. Idealmente, la prueba de PCR y la técnica de reproducción asistida deberían hacerse el mismo día de la obtención de la muestra. Si el centro hospitalario donde se efectúa el lavado seminal no tiene la posibilidad de disponer de forma inmediata de los resultados de la PCR, será necesario congelar una muestra seminal para su uso posterior, lo que implica que, como consecuencia de la congelación y los sucesivos lavados, se produzca un empobrecimiento del semen y que éste pudiera no ser apto para la inseminación artificial.

La técnica del lavado de semen, aunque no garantiza la imposibilidad de transmisión del VIH, la reduce de modo muy significativo.

Inseminación intrauterina y fecundación in vitro con microinyección espermática
Entre los expertos, no parece existir unanimidad en cuanto a la técnica de reproducción que se utilizará cuando no hay ninguna otra patología reproductiva en alguno de los dos miembros de la pareja. Normalmente, se tiende a considerar que la inseminación intrauterina supone una menor complejidad técnica, menos riesgos para la mujer y un menor coste económico. Otros equipos médicos aconsejan la fecundación in vitro con microinyección espermática sobre la base de que el riesgo de transmisión del VIH podría ser menor con esta técnica, dado que cada ovocito se expone a un solo espermatozoide, mientras que en el caso de la inseminación intrauterina, la paciente se expone a varios millones de espermatozoides.

Los especialistas también consideran que la técnica del lavado seminal y el empleo de una de las dos fracciones resultantes para la prueba de la PCR implican una importante reducción del número total de espermatozoides disponibles para practicar la técnica reproductiva. Por ello, sugieren que, en aquellos pacientes que presenten unos valores límites en el seminograma previo al lavado seminal, se utilice la fecundación in vitro con microinyección espermática, para aumentar las probabilidades de éxito.

Asimismo, ambas técnicas van asociadas a un tratamiento de estimulación de la ovulación y a un seguimiento clínico y ecográfico para establecer la maduración de los folículos ováricos (que contienen los ovocitos). Cuando el tamaño de los folículos logra el diámetro apropiado (visualizado a través de ecografía), se provoca la ovulación, mediante la administración de un inyectable. Sólo entonces es posible conocer cuándo es el momento más idóneo para practicar la inseminación intrauterina. En esta técnica, se deposita la muestra de semen previamente lavado en el útero mediante una cánula de plástico.

Por su parte, en la fecundación in vitro con microinyección espermática, 36 horas después de finalizar el tratamiento de estimulación ovárica, se realiza a la mujer una punción folicular, con el fin de extraer los óvulos. Ese mismo día, se efectúa en un laboratorio la fecundación de los óvulos mediante microinyección de un espermatozoide dentro de cada óvulo. Transcurridos dos o tres días, se transfiere, en quirófano, el embrión (o embriones). Para tal fin, se emplea una cánula cargada con los embriones, que se depositan en el fondo del útero.

Los expertos señalan que las tasas de embarazo conseguidas en parejas serodiscordantes mediante inseminación intrauterina o fecundación in vitro con microinyección espermática son idénticas o incluso superiores si las comparamos con las de parejas no serodiscordantes que se someten a las mismas técnicas. Esto podría ser debido a que, en general, las parejas serodiscordantes no son estériles, sino que recurren a estas técnicas para minimizar el riesgo de transmisión del VIH a la mujer.

Acceso al lavado de semen en la sanidad pública

La reproducción asistida en parejas serodiscordantes aún no forma parte de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud. De acuerdo con el Plan Multisectorial frente a la infección por VIH y el Sida. España 2008-2012 del Ministerio de Sanidad y Política Social, en el momento actual las comunidades autónomas tienen incluidas, en sus unidades de infertilidad, algunas de las técnicas de reproducción asistida dentro de las prestaciones sanitarias o se encuentran en proceso de inclusión. No obstante, la realidad es que, mientras siga sin concretarse su extensión universal, muchas parejas que no puedan asumir el gasto en la sanidad privada se verán obligadas a afrontar un embarazo de mayor riesgo.

En España, según la información a la que hemos podido acceder, las comunidades autónomas donde se puede realizar esta técnica reproductiva a través de la sanidad pública son: Andalucía, Cataluña, Galicia, Madrid, País Vasco y Valencia.

Lavado de semen, la experiencia valenciana

Durante el pasado XII Congreso Nacional sobre el Sida, celebrado en Valencia del 20 al 22 de mayo, la doctora Anna Monzó presentó los resultados de 316 ciclos de fecundación in vitro con microinyección espermática realizados en 148 parejas serodiscordantes para el VIH (8 parejas, 21 ciclos), el VHC (85 parejas, 187 ciclos) y VIH/VHC (55 parejas, 108 ciclos). Todas las muestras lavadas fueron negativas para todos los virus analizados. De los 316 ciclos, hasta ese momento, habían nacido 71 niños sanos.

No se ha observado ninguna seroconversión ni en la mujeres tratadas ni en los niños nacidos. La tasa de aborto fue de un 16,6% y la de embarazo de gemelos, de un 18%. En opinión de la doctora Anna Monzó, la técnica de lavado de semen asociada a la fecundación in vitro con microinyección espermática es un procedimiento eficaz, que proporciona tasas de embarazo similares a las de las parejas seronegativas, con tasas bajas de aborto y ninguna seroconversión.