gTt-VIH

Cada vez son más las unidades de VIH que incluyen el embarazo natural controlado entre las diversas opciones de reproducción de las que se informa a las parejas serodiscordantes que desean tener hijos.

Con el fin de consensuar la información científica disponible y ofrecer un marco de información común a las parejas serodiscordantes que se plantean la posibilidad de un embarazo, un grupo de médicos españoles elaboró un documento de recomendaciones sobre reproducción. Estas directrices incluyen un protocolo de evaluación, manejo y seguimiento de aquellas parejas que, una vez informadas de las diferentes opciones, eligen el embarazo natural mediante relaciones sexuales no protegidas.

Esta opción reproductiva parte de la base de que la personas con VIH que han logrado reducir la carga viral hasta niveles indetectables tienen menos probabilidades de transmitir el virus al miembro seronegativo de la pareja. Las parejas que cumplan este requisito y reúnan otras condiciones clínicas que reducen también el riesgo de transmisión podrían, si así lo desean y lo deciden, plantearse un embarazo natural. Médicos y profesionales de la prevención insisten en subrayar que el uso del preservativo es la herramienta más eficaz para evitar la transmisión del VIH. Sin embargo, las relaciones sexuales no protegidas podrían ser una opción reproductiva para aquellas parejas serodiscordantes que o no quieren o no pueden acceder a la reproducción asistida en la sanidad pública, y que no pueden asumir el coste de estas técnicas en la sanidad privada.

El consejo reproductivo para parejas serodiscordantes requiere de la participación de las diferentes unidades clínicas implicadas, sobre todo el servicio de enfermedades infecciosas, el de ginecología y obstetricia, y el de pediatría. De manera ideal, sería deseable un trabajo en equipo y una comunicación fluida y constante entre las distintas unidades, con el objetivo de minimizar los riesgos de infectar a la pareja y al feto, y asegurar las probabilidades de reproducción, independientemente de la opción escogida.
 
Miguel y Laura son una pareja de 35 y 29 años, respectivamente. Se conocieron en el año 2000, y desde entonces viven juntos en un pueblo cercano a Zaragoza. En 2006, Miguel recibió el diagnóstico de VIH y Laura, desde ese momento, inició un proceso de búsqueda de información que le permitiera dar respuesta a las innumerables preguntas que se le amontonaban en su mente. “Soy una persona bastante inquieta y me gusta informarme de las cosas. Además, aunque pueda sonar mal, me gustan los retos. Es cierto que el VIH es una enfermedad importante, pero yo no me asusto por cualquier cosa”.

En ese proceso de entender la infección por VIH de su marido y lo que podría significar para ella, Laura llegó, inevitablemente, a una de las cuestiones que, con más frecuencia, se plantean las parejas serodiscordantes: la posibilidad o no de tener hijos en un futuro.

Miguel y Laura se pusieron en contacto con la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Allí atienden a ambos: a Miguel de su infección por VIH, y a Laura, por ser el miembro sin VIH de esta pareja, periódicamente le realizan pruebas para confirmar su estado serológico. “Queríamos saber si podíamos tener hijos y cómo podíamos tenerlos. Lo primero que hicimos cuando llegamos a nuestro hospital fue comentarle al médico esa posibilidad. Él nos dijo que, precisamente ese mismo año, habían inaugurado la Unidad de Reproducción Asistida en el Hospital Clínico. Hizo la derivación y nos llamaron de inmediato, quince días después, porque el servicio acababa de inaugurarse. Allí nos hablaban en todo momento de reproducción asistida con inseminación artificial, previo lavado de semen. A continuación, nos hicieron a ambos las pruebas de evaluación de la fertilidad, un requisito previo antes de someterse a la reproducción asistida”.

En la Comunidad de Aragón, la sanidad pública no incluye entre las prestaciones sanitarias el lavado de semen, lo que implica que a una pareja serodiscordante que accede a la reproducción asistida sólo se le financian los gastos relativos a la inseminación (o fecundación in vitro), y tiene que costear, de su propio bolsillo, el lavado seminal en una clínica privada.

Laura no cesaba en su empeño de buscar información sobre opciones reproductivas para parejas serodiscordantes. Hasta que un día se enteró de que otras parejas en una situación similar a la suya habían tenido hijos sin VIH por medio de un embarazo natural. Una organización de VIH de Bilbao le confirmó que algunos hospitales españoles seguían un protocolo para parejas serodiscordantes que elegían, tras conocer las diferentes opciones, la concepción natural a través de relaciones sexuales no protegidas. Una opción desconocida hasta entonces para Laura y Miguel.

Mientras tanto, se iba demorando, sin saber muy bien por qué, el inicio de su embarazo en la Unidad de Reproducción Asistida. “Durante un año, el ginecólogo se estuvo haciendo el remolón, diciendo que yo debía perder peso. No lo acababa de entender, porque tampoco veía que mi peso fuera mayor que el de otras mujeres embarazadas. El médico de VIH tampoco veía ningún problema en mi peso”. Miguel confirma sus palabras: “El ginecólogo decía que no se iba a arriesgar a hacer una reproducción asistida en un embarazo con pocas probabilidades de éxito por el sobrepeso de la madre, ya que la técnica suponía un coste considerable para la sanidad pública. Quizá en el fondo era una forma de negarse a hacerlo porque yo vivo con VIH, nunca lo sabremos”.

Con todo, la idea de un embarazo natural no dejaba de dar vueltas en la cabeza de Laura, animada por la creciente información que iba acumulando sobre parejas serodiscordantes que habían elegido esta opción de reproducción. Sin embargo, todavía quería saber más.

“Llamé al Hospital Carlos III de Madrid y me pasaron directamente con el doctor Pablo Barreiro, uno de los especialistas que ha liderado el protocolo para el seguimiento de las parejas serodiscordantes que optan por el embarazo natural controlado. Me ofreció toda la información y me dijo que no tenía ningún inconveniente en atendernos en el Carlos III. En medio de este proceso, tuvimos una visita con el ginecólogo de Zaragoza y le comentamos que nos habíamos enterado de que existía la opción de quedarme embarazada a través de un embarazo natural controlado. Él me respondió que allí también lo hacían, y le repliqué que a nosotros nadie nos había informado de esta opción. Me indicó que, como se trataba de una situación delicada y especial, tenía que pedir un permiso al jefe de ginecología del Hospital Clínico, que tendríamos que firmar un consentimiento informado y que nosotros éramos los responsables del riesgo que corríamos”.

En ese momento, Laura y Miguel ya habían tomado la decisión y no había marcha atrás. “Es cierto que con el embarazo natural controlado no existe el riesgo de infección cero, pero no es menos cierto que con la reproducción asistida tampoco tienes todas las garantías de no infectarte por VIH. Le dijimos al ginecólogo que queríamos seguir adelante con el embarazo natural. Con todo lo que había leído, las conversaciones con las ONG y el especialista del Carlos III, la información que había recopilado, yo tenía la corazonada de que podíamos hacerlo, había muchos datos que nos daban confianza para hacerlo”.

Pese a todo, Miguel reconoce que decantarse por esta opción al principio no fue fácil para él. “Confieso que tenía un poco de miedo de poder infectarla. Pero, por otro lado, Laura me tenía tan informado de lo que se iba enterando que cada vez yo veía más claro que era una opción factible”.

Según el protocolo de atención y seguimiento del embarazo natural controlado en parejas serodiscordantes, se requiere que el miembro infectado por VIH tenga carga viral indetectable (<50 copias/mL) en sangre y semen con el uso de una terapia antirretroviral eficaz. Esto permite reducir al máximo el riesgo de infección al miembro no infectado de la pareja. Además, se realizan estudios de fertilidad a los dos miembros de la pareja con el fin de descartar posibles problemas en este ámbito. A los miembros de la pareja, se les enseña a identificar los días más fértiles de la mujer (lo que se conoce con el nombre de cálculo de la ventana de fertilidad) para ampliar las posibilidades de embarazo y reducir los riesgos de infección. Están disponibles en el mercado tests de ovulación que facilitan la identificación de los días fértiles. Se recomiendan, de forma general, las relaciones sexuales no protegidas los tres días posteriores a la ovulación, y evitarlas fuera de ese momento del ciclo, aunque siempre se deben seguir las instrucciones del ginecólogo. Por otra parte, a las mujeres con o sin VIH, en determinadas circunstancias se les podría prescribir un tratamiento de estimulación ovárica mediante medicación hormonal.

Miguel cumplía los requisitos que marca el protocolo. “Yo estaba indetectable, el recuento de CD4 estaba en torno a las 300 células/mm³; no muchas, pero sí las suficientes. Asimismo, me analizaron la calidad del semen y todo salió bien, no había ningún inconveniente para el embarazo”.

Laura tuvo que someterse, además, a un tratamiento de estimulación ovárica. “Me hicieron la prueba del VIH antes de mantener la relación sexual y análisis de hormonas completo. Yo tengo problemas de ovarios poliquísticos, un desequilibrio hormonal muy frecuente en mujeres, que puede provocar irregularidades en la menstruación. Por lo tanto, necesité que me la regularan por medio de un tratamiento y, a continuación, empezamos con la terapia hormonal. Justo el día después que se va el período empiezas a pincharte una dosis del tratamiento (normalmente entre 10 y 12 días), que debes ir aumentando de forma paulatina en posteriores ocasiones si no te quedas embarazada a la primera; asimismo, cada dos o tres días te hacen ecografías vaginales. El ginecólogo va midiendo los folículos [lugar del ovario donde se desarrolla el ovocito, la célula reproductora femenina], y cuando llegan a un determinado tamaño, te dicen: ‘tal día tienes que mantener relaciones sexuales con tu marido. Nosotros, a lo mejor, lo hacíamos por nuestra cuenta y riesgo incluso al día siguiente. El ginecólogo nos dijo que tendríamos que firmar un consentimiento informado haciéndonos responsables de todo. Sin embargo, nunca llegamos a firmar ningún documento”.

Una vez logrado el embarazo, se recomienda a las parejas que eviten las relaciones sexuales no protegidas en adelante. Como señala Miguel, en su caso no representaba un problema: “Nosotros siempre habíamos mantenido relaciones sexuales protegidas y nos ceñimos a las recomendaciones: prescindir del preservativo sólo los días fértiles”. Y Laura puntualiza: “En realidad, las relaciones sexuales sin protección únicamente las mantuvimos en el primer y tercer intento, que fue el definitivo. El tratamiento consiste en pincharte, mantener las relaciones sexuales en los días fértiles y esperar hasta el mes siguiente para ver si te has quedado embarazada. Si no se logra el embarazo, ese mes descansas, y al siguiente, vuelves a hacer el mismo proceso. En nuestro caso, la primera vez no funcionó, en la segunda, se tuvo que suspender el tratamiento porque se nos pasaron los días fértiles, y al tercer intento, lo conseguimos”.

A los pocos meses, tras el inicio del tratamiento de estimulación ovárica, Laura se había quedado embarazada. Aparte de los controles habituales que se realizan a las mujeres gestantes, Laura tuvo que hacerse una prueba del VIH justo después de conocer el embarazo, y en el tercer y sexto mes de gestación. En todas las determinaciones, el resultado de la prueba fue negativo.

“El embarazo lo he llevado bien. Ha sido un embarazo normal y corriente, lo único excepcional han sido las pruebas del VIH que me tuvieron que hacer. Como somos una pareja serodiscordante, el embarazo es considerado de alto riesgo. Sin embargo, a mitad del embarazo, como no apareció ninguna complicación, lo reclasificaron y el seguimiento fue normal. Podría haber sido derivada al consultorio médico de mi pueblo y ser atendida allí el resto de la gestación. No obstante, dado que mi historial estaba ya en el Hospital Clínico, me continuaron llevando en este hospital”.
En el caso de las parejas serodiscordantes en que la mujer es la portadora del VIH, el protocolo establece mediciones de la carga viral cada tres meses durante el embarazo, con el fin de asegurar que la madre está indetectable en el momento del parto, y reducir así el riesgo de transmisión del VIH al bebé. Además, según el mismo protocolo, al recién nacido de madre con VIH se le realizará la prueba de la carga viral del VIH al nacer y a los meses 1, 3 y 6, y la prueba de anticuerpos del virus también al nacer y a los meses 1, 3, 6 y 12.

Laura y Miguel valoran de manera muy positiva la experiencia. El apoyo y el seguimiento de su caso por parte del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico Universitario fueron cruciales. Sin embargo, hubieran deseado un trato más humano y cercano de la Unidad de Ginecología: “El ginecólogo nos repetía constantemente los riesgos de transmisión horizontal y vertical del VIH. Nos lo pintaba todo muy negro. Tal vez no supo reaccionar del todo bien por ser el primer caso que se encontró de pareja serodiscordante que estaba firmemente decidida a tener un bebé mediante un embarazo natural. No apoyó lo suficiente nuestra decisión. Si tuve información es porque yo no paré de buscarla, por hablar con personas que conocían bastante bien esta opción reproductiva y por el apoyo fundamental que una organización de VIH de Zaragoza, OMSIDA, nos ofreció”.

Miguel va un paso más allá y no duda en afirmar haberse sentido discriminado por el comportamiento del ginecólogo: “No me miraba a los ojos, no se dirigía a mí... Sólo hablaba con ella. Mi enfado iba en aumento y se lo comentaba a Laura”. “Yo me daba cuenta —afirma su mujer— e intentaba pensar que el ginecólogo actuaba así porque quizá yo era la parte más vulnerable, por el posible riesgo de infectarme”.

Pese a ello, en ningún momento nadie les sugirió que abandonaran la idea del embarazo. “Supongo que nos vieron muy seguros e informados de todo, y muy firmes en nuestra decisión de seguir un embarazo natural”.

El apoyo que han recibido de la familia ha sido también fundamental para ambos. Incluso los miembros más reacios a que Laura pudiera quedarse embarazada de forma natural poco a poco fueron comprendiendo las razones que movían a esta joven pareja a intentarlo. Ambos coinciden en que la falta de información sobre el VIH, en general, y sobre las opciones de reproducción, en particular, sigue siendo un lastre. Aunque Miguel lo comprende porque a él también le pasaba: “Mi familia está supercontenta por el embarazo. Al igual que yo, carecían de información, no sabían si podría o no tener hijos. Aceptaban y respetaban mi diagnóstico, pero no fueron más allá de lo establecido. Ese paso lo dio Laura, en su empeño de no resignarse y llegar hasta el final”. Y Laura no titubea al decir: “Tenía mucha seguridad de que no iba a infectarme. Él estaba indetectable en sangre, tenía una adhesión óptima a su tratamiento, tenía muy buena calidad de vida y estaba bien de salud… ¿por qué iba a tener miedo? Desde el primer momento, tenía la corazonada de que las cosas  iban a ir bien”.

Con todo lo vivido desde que acudieron por primera vez a la consulta de VIH manifestando su deseo de ser padres, y a pocas semanas de que nazca su bebé, ahora están más convencidos de la importancia de que las unidades de VIH incluyan un consultorio específico en el que se informe sobre las diferentes opciones de reproducción para parejas serodiscordantes. “Si hubiéramos tenido la posibilidad de acceder a todas las técnicas de reproducción asistida por la sanidad pública, probablemente lo hubiéramos hecho; no obstante, al conocer la opción del embarazo natural controlado, la cosa cambiaba de manera radical. Nuestra decisión pilló desprevenidos a todos. Ellos esperaban que nosotros siguiéramos una reproducción asistida normal. Sin embargo, probablemente la decisión les rompió los esquemas. Quizá hemos abierto sin proponérnoslo una puerta en Zaragoza a otras parejas serodiscordantes que deseen tener hijos”.

Todo lo que han aprendido durante este tiempo les gustaría que pudiera servir a otras parejas que quieren tener hijos. Al menos que conozcan todas las opciones disponibles antes de tomar una decisión, y no tengan que recorrer el camino que tuvieron que hacer ellos por su propios medios.

“Aconsejamos a más parejas serodiscordantes que se informen y que consideren esta opción. Yo siempre digo que existe una posibilidad de infección. Pero hay que ser optimista. La infección por VIH es una enfermedad crónica a la que, lamentablemente, nuestra sociedad da la espalda con mucha frecuencia. Pero tenemos que ir más allá de lo ‘establecido’. Nosotros estamos juntos desde hace nueve años y el diagnóstico posterior de Miguel no fue motivo para que lo dejáramos. Nunca he tenido miedo, porque informándome no he permitido que éste se desarrollara dentro de mí. Hay un gran problema de desinformación y un temor social evidente. Incluso ese miedo existe entre los propios infectados por VIH —el miedo al estigma y la discriminación—, lo cual les obliga a no comunicarlo; cosa que entiendo perfectamente, porque es una forma de protegerte a ti mismo y a las personas que están a tu alrededor. Yo me podría haber acojonado, resignado y haber dejado aparcado mi deseo de tener hijos con Miguel. Sin embargo, si te mueves y buscas información que te dé esperanza, ¿dónde está el problema entonces?”.

Dentro de pocas semanas, Laura dará a luz. Es posible que, cuando leas este reportaje, esta pareja zaragozana ya lleve un tiempo cambiando pañales y alimentando al recién nacido. Ninguno de los dos duda de que lo volverán a intentar: “Repetiremos la experiencia. No será año el que viene, pero desde luego queremos tener otro hijo”.