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  1. Lo+Positivo 42, primavera 2009
  2. A Ciencia Cierta

Empezar antes el tratamiento del VIH

Imagen: Empezar antes el tratamientoLMP42, A ciencia cierta. Por fortuna, la ciencia clínica del VIH es una disciplina en constante y rápida evolución. Prueba de ello es que, año tras año, y gracias a los nuevos hallazgos que genera la investigación, se van actualizando las distintas directrices internacionales de tratamiento de esta infección.

Recientemente, lo han hecho de forma muy clara en un mismo sentido. Y es que hoy existe un consenso generalizado entre los expertos en que es preciso un cambio de estrategia respecto al inicio de la terapia antirretroviral (TARV), después de que diversos estudios hayan llegado a la conclusión de que empezar antes de lo que hasta ahora se recomendaba podría reducir el riesgo de futuras complicaciones y de muerte. Esto parece asumido, pero lo que ya no está tan claro es cuánto hay que avanzar este inicio de la terapia. Lo que sigue es una actualización en torno a este aspecto tan importante del tratamiento del VIH.

Dicen los infectólogos que lo más habitual en una infección es tratarla cuando se diagnostica. Si eso no ha sido la práctica habitual hasta ahora en el caso del VIH, se debe a varias razones. Entre ellas, la facilidad con que el virus puede mutar y desarrollar resistencia, la toxicidad de la TARV, la complejidad de los regímenes, las interacciones con otros medicamentos, así como el reducido número de antirretrovirales disponibles que, al menos una década atrás, limitaba el número de posibles combinaciones. Por ello, muy a finales del siglo XX, después de comprobar que la estrategia de tratar cuanto antes y con la máxima potencia posible —que se popularizó en 1996 con el nombre de hit hard, hit early— no erradicaba el virus, se adoptó una actitud conservadora y se decidió que lo más adecuado era retrasar el inicio del tratamiento hasta justo el momento en que aumenta considerablemente el riesgo de enfermar.

El umbral de los 200 CD4

Imagen: Empezar tratamiento ARVEl parámetro principal para medir el estado del sistema inmunitario en la infección por VIH es el recuento de un tipo de leucocitos llamados linfocitos-T CD4. Su medición junto con la de carga viral del VIH y la presencia o no de síntomas sirven para tomar la decisión sobre el comienzo de la TARV. Con el tiempo, conforme la infección avanza, la cantidad de linfocitos-T CD4 va disminuyendo. Sabemos que, cuando los resultados de las analíticas dan valores de CD4 por debajo de las 200 células/mm3, el sistema inmunitario está muy debilitado y ya ha perdido, en gran medida, su capacidad habitual para evitar que muchos de los microbios que habitualmente conviven con nosotros sin causarnos problemas desencadenen una enfermedad. Entonces es cuando decimos que tenemos síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida); a las enfermedades que se originan se las llama oportunistas. Justo antes de ese momento, alrededor de los 200 CD4, es cuando se decidió que debía iniciarse la TARV. Esto ocurrió hace unos diez años, y la recomendación ha estado vigente hasta hace bien poco.

El estudio SMART

En los últimos dos años, se han ido acumulando indicios que han llevado a reconsiderar esta recomendación. Por un lado, ahora hay datos de estudios clínicos que indican que el riesgo de sida sigue existiendo aun con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3. Por otro, sabemos que, incluso en el caso de tener CD4 elevados, el riesgo de sida o muerte disminuye con el inicio de la TARV. Además, también conocemos que el riesgo de desarrollar cánceres u otras enfermedades no asociadas a sida es menor cuanto mayor es el recuento de CD4.

El estudio Estrategias para el Manejo de la Terapia Antirretroviral, conocido como SMART [en sus siglas en inglés], que se llevó a cabo en más de 300 centros hospitalarios de 33 países, ofreció datos tan sugerentes que propició el comienzo de la inflexión [1]. Aunque su principal descubrimiento —otro punto y aparte en la ciencia clínica del VIH— fue que la interrupción del tratamiento estaba relacionada con un mayor riesgo de sufrir enfermedades graves y de muerte, también evidenció lo que ocurría entre un grupo de participantes que empezaron el tratamiento con recuentos de CD4 por encima de 350 células/mm3 en comparación con los que lo retrasaron hasta valores por debajo de 250 células/mm3.

El análisis de los resultados del seguimiento durante un año y medio de 477 pacientes concluyó que el inicio temprano de la TARV con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3 reducía la morbimortalidad asociada con el VIH. Ante este indicio, los autores se apresuraron a sugerir que era necesaria la realización de un gran ensayo clínico, de reparto aleatorio, que abordara este tema y aclarara si las ventajas de empezar antes son lo bastante importantes como para justificar los inconvenientes. Desde 2007, año en que se hicieron públicos éstos y otros resultados, las recomendaciones sobre el inicio del tratamiento se han ido adaptando progresivamente de un país a otro, siguiendo un efecto dominó.

Las directrices españolas

En las últimas ediciones, el grupo de expertos que elabora las Recomendaciones de GESIDA y el Plan Nacional del Sida (PNS) sobre el tratamiento antirretroviral del adulto ha ido trasladando los cambios fruto de este nuevo consenso internacional (véase tabla 1). Especialmente interesante resulta la parte del documento que repasa los datos de distintas investigaciones que avalan el cambio de tendencia y que incluye también el resultado de un análisis de la cohorte PISCIS, integrada por pacientes de Cataluña y Baleares, que concluye que el riesgo de desarrollar sida o muerte fue significativamente mayor entre quienes empezaron el tratamiento entre 250 y 350 CD4, en comparación con los que lo hicieron con recuentos de CD4 iguales o superiores a 350 células/mm3 [2].

Tabla 1. ¿Cuándo empezar el tratamiento del VIH?

Tabla: ¿Cuándo empezar el tratamiento del VIH?
Fuente: Recomendaciones de GESIDA y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto [3].

¿Por encima de 350 ó 500 CD4?

En la XVI Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada el pasado mes de febrero en Montreal (Canadá), se presentaron los resultados de dos estudios que tratan del inicio temprano del tratamiento. Aunque no tienen el valor de un ensayo prospectivo de reparto aleatorio, pues se trata de análisis llevados a cabo retrospectivamente, cuentan con un número importante de pacientes.

Uno de ellos analizó los datos de más de nueve mil pacientes de EE UU y Canadá de la Cohorte Norteamericana de Colaboración en Sida sobre Investigación y Diseño [NA-ACCORD, en sus siglas en inglés] y comparó el riesgo relativo de muerte en aquellas personas que habían iniciado terapia con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3 entre 1996 y 2006, que no habían desarrollado sida y sin experiencia en tratamientos (29%), con aquéllas que retrasaron su comienzo (71%). Los resultados mostraron que las personas que habían demorado el inicio tuvieron un riesgo de muerte un 36% mayor que las que habían empezado con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3. De esta misma investigación también se desprendió que tener una edad más avanzada era un factor de riesgo de muerte independiente [4].

En el otro estudio presentado en Montreal, se incluyó a pacientes de quince cohortes norteamericanas y europeas que iniciaron la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) tras el año 1997 con menos de 550 CD4. Con los datos de más de veinte mil personas con VIH, se establecieron intervalos según el número de CD4 al comienzo de la terapia y se comparó el riesgo de muerte. Las personas que empezaron con recuentos entre 251 y 351 células/mm3 tuvieron un riesgo relativo de muerte un 28% mayor que el grupo que inició el tratamiento con CD4 entre 351 y 450 células/mm3. En cambio, no se observaron diferencias significativas cuando este último grupo se comparó con el de aquellos pacientes que habían empezado con recuentos más altos [5].

Ambos estudios coinciden en qué es mejor empezar la TARV con CD4 altos, aunque no queda claro si los beneficios son mayores cuando se inicia con más de 500 ó entre 350 y 500 células/mm3. Y es en este punto donde se centra el debate científico en este momento. A ésta y otras preguntas sobre el inicio de la TARV dará respuesta un gran estudio prospectivo y de reparto aleatorio llamado START. Habrá que esperar todavía un tiempo hasta que se puedan saber los primeros datos.

Referencias:
[1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)–naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis. (2008); 197: 1.133 -1.144.
[2] [3] Recomendaciones de GESIDA y Plan Nacional del SIDA sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (febrero 2009), disponibles en www.gesida.seimc.org
[4] Kitahata M, Gange S, Moore R, et al. Initiating rather than deferring HAART at a CD4+ count > 500 cells/mm3 is associated with improved survival. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2009). Montreal, Canada. February 8-11, 2009. Abstract 71.
[5] Sterne J and the When to Start Consortium. When should HIV-infected patients initiate ART? Collaborative analysis of HIV cohort studies. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2009). Montreal, Canada. February 8-11, 2009. Abstract 72LB.

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