En general, se conoce como síndrome metabólico a un conjunto de distintos problemas de salud, como la resistencia a la insulina, la presión arterial alta, los niveles elevados de triglicéridos y bajos de colesterol HDL en sangre, y la obesidad abdominal.
Las personas con VIH podemos presentar síntomas similares y también otros específicos, como la redistribución de las grasas del cuerpo, la lipodistrofia. Así, lo que en la población general se conoce como síndrome metabólico adquiere una complejidad particular en nuestro caso. El riesgo de padecer un accidente cardiovascular, de ver a un@ mism@ transformarse en un cuerpo irreconocible, de desarrollar diabetes o hipertensión, por ejemplo, preocupa a much@s. Pero, ¿qué podemos hacer?, y ¿qué estrategia pueden ofrecernos nuestr@s médic@s?
Después de más de una década desde la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), estamos en un momento en el que, gracias a la cantidad de nuevos fármacos disponibles, el control de la replicación del VIH es un objetivo al alcance de casi tod@s l@s que vivimos en Europa occidental. Conseguir una carga viral indetectable ya no es un problema para la mayoría. Ahora, sin embargo, nos enfrentamos a otros retos, como las enfermedades metabólicas, que hoy por hoy constituyen una amenaza real a nuestra calidad y expectativa de vida. Por ello, un grupo de médic@s e investigadores europeos, entre los que se cuentan también españoles, ha aunado esfuerzos para poner en común el conocimiento acumulado durante todos estos años sobre enfermedades metabólicas y VIH que, junto con su experiencia en la práctica diaria, ha dado lugar a la publicación de unas directrices en torno a la prevención y el manejo de las enfermedades metabólicas en personas con VIH (1). Ésta es su estrategia, que nace con la vocación de extenderse a todos los países europeos.
Si bien es cierto que el uso del tratamiento antirretroviral, y de ciertos fármacos en particular, tiene un impacto negativo en el metabolismo de las grasas y los azúcares, es importante tener en cuenta que hay otros factores que también pueden desempeñar un papel, como la propia infección por VIH, la coinfección por hepatitis C o la herencia genética.
Las combinaciones de antirretrovirales pueden estar más o menos implicadas en las complicaciones metabólicas, según la clase y el fármaco en concreto. La tabla siguiente resulta muy útil para tener una idea general del impacto de los fármacos por separado.
Podemos decir, en general, que los inhibidores de la proteasa (IP) son la clase con mayor impacto –seguramente por la contribución de ritonavir–, seguida de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN). Este gráfico no incluye las nuevas clases de fármacos, puesto que, según los autores, los datos disponibles son muy limitados. En cualquier caso, lo que se desprende de la información disponible es que el uso de un inhibidor de la fusión como T–20 (Fuzeon®), de un antagonista del CCR5 como maraviroc (Celsentri®) o de un inhibidor de la integrasa como raltegravir (Isentress®) tiene un impacto limitado en las alteraciones metabólicas.
Si miramos los fármacos por separado, el nucleósido d4T y las combinaciones de IP indinavir/ritonavir, tipranavir/ritonavir y ritonavir a dosis completa son los que en mayor medida se asocian a este efecto. En el otro extremo, como fármacos menos implicados, tenemos al no análogo de nucleósido nevirapina, a los nucleósidos 3TC, emtricitabina, abacavir* y tenofovir, y al IP fosamprenavir cuando se administra sin ritonavir.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son las que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos y la primera causa de muerte en todo el mundo entre la población general. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) son:
Se puede obtener más información sobre enfermedades cardiovasculares en el sitio web de la OMS (2).
Siguiendo con las directrices de la EACS, además de tener en cuenta qué tratamiento antirretroviral estamos tomando, hay tres medidas preventivas claras, tres cosas que se pueden hacer para que el impacto sea menor y en las que se centra la estrategia que este grupo de expert@s recomienda a nuestr@s médic@s. Son intervenciones en nuestro estilo de vida: dejar de fumar, dieta baja en grasas saturadas y colesterol, y ejercicio físico. Si no lo hemos oído hasta ahora, es posible que en el futuro insistan más en ello.
En Internet existen herramientas que permiten, fácil y rápidamente, calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular. Tú mism@ puedes hacerlo. Basta con que introduzcas tu edad, sexo, si fumas o no, si tienes o no diabetes, si tienes o no hipertrofia ventricular izquierda detectada por electrocardiograma, tu presión sanguínea sistólica (el superior de los dos números que obtienes tras la lectura de la presión, que representa la presión máxima ejercida cuando el corazón se contrae), el colesterol total y el colesterol HDL.
La fórmula por la que se combinan estos valores para dar como resultado el porcentaje de riesgo de cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria (EC) en los siguientes 10 años, se conoce con el nombre de ecuación de Framingham y está disponible en: www.cphiv.dk/tools.aspx. La EC incluye a un grupo de complicaciones cardíacas agudas o crónicas que resultan de un suministro insuficiente de sangre oxigenada al corazón. Según la EACS, la intensidad de los esfuerzos para prevenir la enfermedad cardiovascular depende del riesgo absoluto de EC; por ello, recomiendan el uso de dicha ecuación.
Una vez tengas el resultado, dependiendo de si el porcentaje es inferior a un riesgo del 10%, entre el 10 y el 20% o superior al 20%, las medidas propuestas para reducir dicho riesgo serán distintas. El gráfico siguiente (algoritmo) ha sido creado para que l@s médic@s que nos tratan tengan orientación sobre cómo actuar en cada uno de los tres supuestos anteriores.
1 Los valores umbral para el colesterol LDL son más altos que en las directrices para la población general (los valores entre paréntesis son más estrictos y algun@s expert@s los tendrían en cuenta para considerar la intervención). En algunos casos, el colesterol LDL no se puede calcular con fiabilidad por haber niveles muy altos de triglicéridos. En esos casos, se debe usar como referencia un valor de colesterol no-HDL de 30mg/dL, más alto que el correspondiente valor de referencia del colesterol LDL.
2 Las opciones para modificar el tratamiento antirretroviral incluyen:
En el próximo número de LO+POSITIVO seguiremos repasando las directrices de la EACS sobre la prevención y el tratamiento de las complicaciones metabólicas y, entre otros temas, hablaremos del empleo de fármacos para tratar los niveles anómalos de colesterol y triglicéridos.
Referencias:
(1) Guidelines on the Prevention and Management of Metabolic Diseases in HIV / Version 2 – Dec. 2007 disponible en www.eacs.eu.
(2) Organización Mundial de la Salud www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/index.html
Después de más de una década desde la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), estamos en un momento en el que, gracias a la cantidad de nuevos fármacos disponibles, el control de la replicación del VIH es un objetivo al alcance de casi tod@s l@s que vivimos en Europa occidental. Conseguir una carga viral indetectable ya no es un problema para la mayoría. Ahora, sin embargo, nos enfrentamos a otros retos, como las enfermedades metabólicas, que hoy por hoy constituyen una amenaza real a nuestra calidad y expectativa de vida. Por ello, un grupo de médic@s e investigadores europeos, entre los que se cuentan también españoles, ha aunado esfuerzos para poner en común el conocimiento acumulado durante todos estos años sobre enfermedades metabólicas y VIH que, junto con su experiencia en la práctica diaria, ha dado lugar a la publicación de unas directrices en torno a la prevención y el manejo de las enfermedades metabólicas en personas con VIH (1). Ésta es su estrategia, que nace con la vocación de extenderse a todos los países europeos.
¿Qué nos pasa?
Si bien es cierto que el uso del tratamiento antirretroviral, y de ciertos fármacos en particular, tiene un impacto negativo en el metabolismo de las grasas y los azúcares, es importante tener en cuenta que hay otros factores que también pueden desempeñar un papel, como la propia infección por VIH, la coinfección por hepatitis C o la herencia genética.
Las combinaciones de antirretrovirales pueden estar más o menos implicadas en las complicaciones metabólicas, según la clase y el fármaco en concreto. La tabla siguiente resulta muy útil para tener una idea general del impacto de los fármacos por separado.
Podemos decir, en general, que los inhibidores de la proteasa (IP) son la clase con mayor impacto –seguramente por la contribución de ritonavir–, seguida de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN). Este gráfico no incluye las nuevas clases de fármacos, puesto que, según los autores, los datos disponibles son muy limitados. En cualquier caso, lo que se desprende de la información disponible es que el uso de un inhibidor de la fusión como T–20 (Fuzeon®), de un antagonista del CCR5 como maraviroc (Celsentri®) o de un inhibidor de la integrasa como raltegravir (Isentress®) tiene un impacto limitado en las alteraciones metabólicas.
Si miramos los fármacos por separado, el nucleósido d4T y las combinaciones de IP indinavir/ritonavir, tipranavir/ritonavir y ritonavir a dosis completa son los que en mayor medida se asocian a este efecto. En el otro extremo, como fármacos menos implicados, tenemos al no análogo de nucleósido nevirapina, a los nucleósidos 3TC, emtricitabina, abacavir* y tenofovir, y al IP fosamprenavir cuando se administra sin ritonavir.
Enfermedad cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son las que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos y la primera causa de muerte en todo el mundo entre la población general. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) son:
- La cardiopatía coronaria: enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan el músculo cardíaco (miocardio).
- Las enfermedades cerebrovasculares: enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro.
- Las arteriopatías periféricas: enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores.
- La cardiopatía reumática: lesiones del miocardio y de las válvulas cardíacas debidas a la fiebre reumática, una enfermedad causada por bacterias denominadas estreptococos.
- Las cardiopatías congénitas: malformaciones del corazón presentes desde el nacimiento.
- Las trombosis venosas profundas y las embolias pulmonares: coágulos de sangre (trombos) en las venas de las piernas, que pueden desprenderse (émbolos) y alojarse en los vasos del corazón y los pulmones.
- Los ataques al corazón y los accidentes vasculares cerebrales (AVC): suelen ser fenómenos agudos que se deben, sobre todo, a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazón o el cerebro. La causa más frecuente es la formación de depósitos de grasa en las paredes de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón o el cerebro. Los AVC también pueden deberse a hemorragias de los vasos cerebrales o coágulos de sangre.
Se puede obtener más información sobre enfermedades cardiovasculares en el sitio web de la OMS (2).
¿Qué se puede hacer?
Siguiendo con las directrices de la EACS, además de tener en cuenta qué tratamiento antirretroviral estamos tomando, hay tres medidas preventivas claras, tres cosas que se pueden hacer para que el impacto sea menor y en las que se centra la estrategia que este grupo de expert@s recomienda a nuestr@s médic@s. Son intervenciones en nuestro estilo de vida: dejar de fumar, dieta baja en grasas saturadas y colesterol, y ejercicio físico. Si no lo hemos oído hasta ahora, es posible que en el futuro insistan más en ello.
Calcula tu riesgo
En Internet existen herramientas que permiten, fácil y rápidamente, calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular. Tú mism@ puedes hacerlo. Basta con que introduzcas tu edad, sexo, si fumas o no, si tienes o no diabetes, si tienes o no hipertrofia ventricular izquierda detectada por electrocardiograma, tu presión sanguínea sistólica (el superior de los dos números que obtienes tras la lectura de la presión, que representa la presión máxima ejercida cuando el corazón se contrae), el colesterol total y el colesterol HDL.
La fórmula por la que se combinan estos valores para dar como resultado el porcentaje de riesgo de cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria (EC) en los siguientes 10 años, se conoce con el nombre de ecuación de Framingham y está disponible en: www.cphiv.dk/tools.aspx. La EC incluye a un grupo de complicaciones cardíacas agudas o crónicas que resultan de un suministro insuficiente de sangre oxigenada al corazón. Según la EACS, la intensidad de los esfuerzos para prevenir la enfermedad cardiovascular depende del riesgo absoluto de EC; por ello, recomiendan el uso de dicha ecuación.
Una vez tengas el resultado, dependiendo de si el porcentaje es inferior a un riesgo del 10%, entre el 10 y el 20% o superior al 20%, las medidas propuestas para reducir dicho riesgo serán distintas. El gráfico siguiente (algoritmo) ha sido creado para que l@s médic@s que nos tratan tengan orientación sobre cómo actuar en cada uno de los tres supuestos anteriores.
1 Los valores umbral para el colesterol LDL son más altos que en las directrices para la población general (los valores entre paréntesis son más estrictos y algun@s expert@s los tendrían en cuenta para considerar la intervención). En algunos casos, el colesterol LDL no se puede calcular con fiabilidad por haber niveles muy altos de triglicéridos. En esos casos, se debe usar como referencia un valor de colesterol no-HDL de 30mg/dL, más alto que el correspondiente valor de referencia del colesterol LDL.
2 Las opciones para modificar el tratamiento antirretroviral incluyen:
- Sustituir el inhibidor de la proteasa por un ITINN, por otro IP del que se sepa que causa menos complicaciones metabólicas o por abacavir*. El cambio no debe hacerse si se sospecha que el paciente puede tener virus con mutaciones que pueden conferir resistencia al fármaco al cual se va a cambiar (el cambio a abacavir no debe realizarse si se sabe o sospecha que podrían haber mutaciones a los análogos de la timidina; por ejemplo, por un uso previo de regímenes subóptimos con ITIN compuestos solamente por uno o dos fármacos.
- Sustituir d4T o AZT por abacavir* o tenofovir. En pacientes con un riesgo a 10 años superior al 20% o con enfermedad cardiovascular previa, el riesgo de experimentar un episodio cardiovascular y de muerte cardiaca será normalmente superior al de la progresión a SIDA o muerte. En est@s pacientes, la estrategia para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular es todavía más apropiada.
En el próximo número de LO+POSITIVO seguiremos repasando las directrices de la EACS sobre la prevención y el tratamiento de las complicaciones metabólicas y, entre otros temas, hablaremos del empleo de fármacos para tratar los niveles anómalos de colesterol y triglicéridos.
Referencias:
(1) Guidelines on the Prevention and Management of Metabolic Diseases in HIV / Version 2 – Dec. 2007 disponible en www.eacs.eu.
(2) Organización Mundial de la Salud www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/index.html
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Tomo tratamiento antirretroviral y tengo colesterol por arriba de lo normal, también siento y veo en mi cuerpo que está cambiando , piernas delgadas abdomen más abultado. No sé qué hacer
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