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  1. Lo+Positivo 39, primavera 2008
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La infección por VIH en mujeres: aspectos médico–clínicos

Desde los primeros años de la infección por VIH, investigadores, médic@s, activistas y las propias mujeres con VIH han ido aprendiendo sobre la marcha cómo la enfermedad afecta a las mujeres y cómo el virus podría afectar de forma diferente a éstas y a los hombres.

 Tales diferencias podrían ser debidas a factores biológicos, como la influencia de las hormonas sobre la función inmunitaria, o a factores psicosociales y socioeconómicos, que tienen un impacto desigual en hombres y mujeres.

Respuesta al tratamiento


En comparación con los primeros estudios que se realizaron teniendo en cuenta las diferencias de sexo y género, los más recientes han mostrado que cuando las mujeres y los hombres acceden a los cuidados en un estadio similar de la enfermedad, los resultados son similares para ambos sexos.
Muchos estudios han evidenciado que las mujeres responden, cuando menos, tan bien como los hombres a la terapia antirretroviral, aunque las primeras podrían a veces experimentar más, o diferentes, efectos secundarios. Desde mediados de los noventa, tanto mujeres como hombres se han beneficiado del mismo modo de las terapias antirretrovirales combinadas, lo que ha conllevado un descenso espectacular en la morbimortalidad y a un aumento de la supervivencia. Sin embargo, también es cierto que las mujeres tienden a acceder a los cuidados para el VIH más tarde en el curso de la infección, pero, una vez inician el tratamiento, se recuperan pronto y las tasas de supervivencia en hombres y mujeres son similares.

Recuentos de CD4 y carga viral


En las fases tempranas de la infección, las mujeres tienden a tener recuentos de CD4 más altos y cargas virales más bajas en comparación con los hombres. Aunque no son bien conocidas las causas de estas variaciones, se piensa que podrían estar relacionadas con las diferencias hormonales que afectan al funcionamiento del sistema inmunitario.

Las diferencias de sexo en los recuentos de CD4 son más evidentes durante las fases tempranas de la infección; después, tienden a diluirse como consecuencia del descenso observado en los niveles de linfocitos T. Cuando los recuentos de CD4 descienden lo suficiente como para causar síntomas de deficiencia inmunitaria o necesitar tratamiento (por debajo del umbral de las 350 células/mm3), los niveles son similares en hombres y mujeres. Sin embargo, dado que las mujeres comienzan con un promedio de CD4 más alto, éstas podrían tardar más en alcanzar dicho umbral.

Respecto a la carga viral, los estudios han revelado que las mujeres, en general, tienen aproximadamente un 40% menos que los hombres con el mismo recuento de células CD4. Se ha observado que las diferencias de sexo en la carga viral son mayores con niveles de CD4 más altos y disminuyen con el tiempo.

Sin embargo, estas diferencias no parecen tener implicaciones importantes en términos de resultados clínicos. A finales de los noventa, con la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), algun@s expert@s sugirieron que las mujeres podrían tener una progresión peor de la enfermedad que los hombres con la misma carga viral; de cualquier modo, los estudios posteriores no han confirmado esta hipótesis.

Algun@s expert@s y activistas del VIH han sostenido durante años que a las mujeres con VIH se les debería recomendar, quizá, empezar tratamiento con recuentos más altos de CD4 y cargas virales más bajas que los hombres. No obstante, las directrices oficiales de tratamiento nunca han recomendado puntos de corte diferentes para iniciar tratamiento sobre la base del sexo, y esto no parece haber puesto a las mujeres en desventaja en términos de respuesta virológica, recuperación inmunológica, resultado clínico o supervivencia.

Investigación limitada


Aunque la investigación general proporciona bastante información sobre tasas comparativas de progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento en hombres y mujeres, ha habido una carencia de estudios específicos que evalúen el VIH/sida y sus tratamientos en mujeres. Además, el reducido número de mujeres que participan en los ensayos clínicos limita poder sacar conclusiones estadísticamente significativas sobre diferencias de sexo.
La mayoría de los estudios que se llevaron a cabo en los primeros años de la epidemia incluyeron principalmente a hombres. Gracias al esfuerzo de las y los activistas del VIH/SIDA, los ensayos clínicos más recientes han tenido en consideración la inclusión de proporciones más amplias de mujeres, y unos pocos se han centrado de forma específica en temas de género. Con todo, la participación de la mujeres en la investigación todavía es insuficiente (véase tabla 1).

Tabla 1. Participación de mujeres con VIH en los ensayos clínicos sobre algunos medicamentos antirretrovirales nuevos

Imagen: Tabla 1, participación de mujeres en ensayos clínicos VIH


Tradicionalmente, las mujeres en edad de tener hijos han sido excluidas de los ensayos clínicos sobre nuevos fármacos como consecuencia del riesgo potencial para el desarrollo del feto. Sin embargo, en las décadas más recientes, la investigación ha reconocido la injusticia de excluir a las mujeres de los estudios sobre nuevos fármacos para enfermedades mortales como el VIH/sida o el cáncer.

Por otro lado, cada vez hay más indicios que apuntan a que no puede asumirse de forma tan simple que los hallazgos procedentes de los estudios en hombres se apliquen en mujeres, como consecuencia de toda una serie de factores, entre los que se incluyen las diferencias hormonales y las variaciones farmacológicas asociadas al menor peso corporal de las mujeres. L@s investigador@s son conscientes de la necesidad de probar los nuevos medicamentos en voluntari@s que se asemejen lo más posible a la población que más tarde utilizará los fármacos; por esa razón, l@s participantes deberían reflejar la diversidad en términos de sexo, etnicidad, edad y otras características.

Destacado: Inclusión de mujeres en ensayos clínicos
El daño fetal continúa siendo una preocupación y es el motivo por el que a las mujeres en edad de tener hijos se las excluye todavía de forma rutinaria de los ensayos clínicos sobre nuevos fármacos (a menos que los estudios examinen específicamente intervenciones que beneficien a las mujeres embarazadas o a sus bebés, como, por ejemplo, el uso de medicamentos para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo). Muchos ensayos clínicos de medicamentos antirretrovirales exigen a las mujeres que no están embarazadas, pero que tienen un potencial para tener hijos, el empleo de métodos anticonceptivos eficaces. A menudo, se especifica el método barrera a utilizar, dado que los anticonceptivos hormonales podrían interactuar o interferir con los medicamentos del estudio.

La participación de las mujeres en los ensayos clínicos constituye un aspecto crucial; es el único modo de asegurar que los nuevos medicamentos serán seguros y eficaces también para ellas.

Manifestación de la enfermedad


A pesar de observarse una progresión similar, en términos generales, de la infección por VIH en hombres y mujeres, existen algunas diferencias importantes asociadas al sexo respecto al modo en que se manifiesta la enfermedad.

El desarrollo de infecciones oportunistas y la progresión a sida se produce de forma mucho menos frecuente en los países industrializados desde la llegada, a mediados de los noventa, de la TARGA. Sin embargo, continúan siendo un riesgo para las personas que no reciben un diagnóstico de VIH en un momento oportuno y no comienzan tratamiento hasta que la función inmunitaria está ya muy deteriorada.

Imagen: Aspectos médicos mujer y VIHLa mayoría de las infecciones oportunistas clásicas (entre las que se incluyen la neumonía por Pneumocystis y el Mycobacterium avium complex) se producen con una frecuencia similar en mujeres y hombres. En general, lo mismo podría decirse de otras enfermedades asociadas al deterioro inmunitario; con todo, se observan ciertas diferencias.

Por razones que todavía no se comprenden bien, las mujeres con VIH tienen más probabilidades que los hombres de desarrollar sarcoma de Kaposi, un tipo de cáncer de piel que puede afectar también a las membranas mucosas y los órganos internos. Sin embargo, la diferencia no es tan grande si se compara sólo con los hombres homosexuales. Las mujeres también tienen menos probabilidades que los hombres que practican sexo con hombres (HSH) de infectarse por citomegalovirus, que puede provocar ceguera.

La candidiasis es común durante las fases precoces del deterioro inmunitario. Tanto hombres como mujeres podrían desarrollar de forma similar brotes frecuentes de aftas orales que podrían extenderse a la garganta (candidiasis esofágica) conforme empeora la inmunodeficiencia.

Algunos estudios han sugerido que las mujeres con VIH podrían tener mayor riesgo de neumonía bacteriana que los hombres. No obstante, esta diferencia podría explicarse como consecuencia del acceso más pobre a los cuidados para el VIH y del diagnóstico tardío de VIH/SIDA. Por otro lado, aunque los hallazgos de la investigación han ofrecido datos contradictorios, existen también indicios de que las mujeres con VIH tienen más probabilidades que los hombres de desarrollar exantema (rash) y otras enfermedades de la piel.

Las personas con VIH que tienen recuentos de CD4 por debajo de ciertos umbrales (50, 100 o 200 células/mm3) deberían recibir profilaxis para las infecciones oportunistas, o medicación para prevenir que los organismos oportunistas presentes en el cuerpo se activen cuando el sistema inmunitario no puede mantenerlos por más tiempo bajo control. No existen diferencias específicas en cuanto al sexo en las recomendaciones para la profilaxis o tratamiento de las infecciones oportunistas, excepto que algunos medicamentos deberían evitarse o utilizarse con precaución durante el embarazo.


Hormonas y VIH


Las hormonas son mensajeros químicos que regulan todos los procesos corporales. La glándula pituitaria, en el cerebro, controla el estado del cuerpo y libera varias hormonas que, a su vez, comunican a otras glándulas endocrinas que aumenten o disminuyan la producción de hormonas específicas.
Los complejos lazos de interrelación en los que se ve implicado el sistema endocrino no han sido, hasta la fecha, bien entendidos, pero parece claro que las hormonas influyen en la función inmunitaria y, a la inversa, las citoquinas, mensajeros químicos producidos por las células inmunitarias, afectan a la función endocrina. Las diferencias en los niveles de hormonas probablemente explican la mayoría de las variaciones entre mujeres y hombres con VIH en lo que respecta al recuento de CD4, manifestaciones de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

La principal hormona femenina es el estrógeno y la masculina, la testosterona. No obstante, los hombres también pueden producir estrógenos y las mujeres, andrógenos (hormonas masculinas) en pequeñas cantidades.

En las mujeres, niveles bajos de estrógeno y progesterona, otra hormona femenina, pueden alterar el ciclo menstrual y contribuir al desarrollo de ciertos síntomas, entre los que se incluyen fatiga y baja concentración. Al igual que los hombres con VIH, las mujeres con VIH/sida podrían también tener niveles bajos de testosterona, lo que puede provocar fatiga, depresión y libido baja. Los niveles de hormonas sexuales, tanto en hombres como en mujeres, descienden de forma natural con la edad, pero sólo las mujeres experimentan un descenso abrupto en la producción de hormonas (menopausia).
Asimismo, las hormonas sexuales (junto con otras, entre las que se incluye la hormona del crecimiento), influyen en el metabolismo y en la composición del cuerpo, y probablemente desempeñan un papel en la distribución anómala de las grasas y del tejido muscular magro en personas con VIH. Un estudio, por ejemplo, halló que dos terceras partes de las mujeres infectadas por el virus con emaciación grave tenían niveles de testosterona por debajo de lo normal.

Efectos secundarios


Aunque los estudios que han comparado la toxicidad de los medicamentos antirretrovirales en mujeres y hombres se han visto limitados tanto por el número como por el tamaño de las muestras, en algunos se ha observado que la naturaleza y gravedad de ciertos efectos secundarios son diferentes en las mujeres. En un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron 273 personas que comenzaron un tratamiento antirretroviral con inhibidores de la proteasa (IP), los efectos secundarios fueron más frecuentes en mujeres que en hombres (36,8 frente a 25,4%). Muchos otros estudios han comunicado también un aumento tanto de la frecuencia como de la gravedad de los efectos secundarios asociados a los IP en mujeres. En concreto, la tasa de incidencia de cualquier reacción adversa a un tratamiento basado en IP fue de un 6,6%, que fue significativamente más alta que la observada en hombres (5,4%). Los efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, diarrea y vómitos) atribuibles a ritonavir, asimismo, se han descrito con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, posiblemente como consecuencia de las concentraciones más elevadas de este fármaco en ellas.

Las mujeres podrían tener también un mayor riesgo de sufrir efectos secundarios asociados a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN). En un estudio en el que participaron 438 mujeres y 2.029 hombres distribuidos de forma aleatoria para recibir uno de cuatro regímenes diferentes con ITIN, más mujeres que tomaron un régimen que contenía didanosina (ddI) comunicaron mayores tasas de reducción de dosis y de interrupción del medicamento en comparación con los hombres. Por otro lado, las mujeres que recibieron un régimen que contenía zidovudina (AZT) tuvieron más probabilidades de desarrollar síntomas neurológicos que los hombres (5,2 frente a 2,7%).

En otro estudio, se observaron tasas más elevadas de pancreatitis y neuropatía periférica (NP) asociada a didanosina en mujeres que en hombres (54,1 frente a 18 episodios/100 persona–años). Además, la acidosis láctica asociada a los ITIN se da de forma desproporcionada en mujeres: en un estudio de 891 participantes, los 14 casos de este efecto secundario se produjeron todos en mujeres. En otro estudio distinto, la tasa de acidosis láctica se elevó a un 83% en mujeres. Aunque se ha intentado explicar de una forma u otra este aumento de la propensión a los efectos secundarios asociados a los ITIN, se necesitan todavía más estudios que evalúen las causas de las diferencias de sexo en la toxicidad asociada a esta clase de medicamentos antirretrovirales.

Algunos estudios han documentado un aumento de la incidencia de exantema (rash) asociado a nevirapina (Viramune®) en mujeres, así como también mayor interrupción del fármaco como consecuencia de este efecto secundario. En mujeres que toman regímenes que contienen nevirapina también se ha observado una incidencia más alta de elevaciones de grado 4 de las enzimas hepáticas en comparación con los hombres. Además, no se recomienda el inicio de la terapia con nevirapina para mujeres con recuentos de CD4 inferiores a 250 células/mm3.

Por otro lado, la redistribución anómala de grasa asociada al uso de los antirretrovirales podría ser más común y darse con un patrón diferente en las mujeres en comparación con los hombres. Una evaluación clínica de 2.258 personas halló cambios en el tejido adiposo en un 29,5% de los hombres y en un 41,9% de las mujeres. Algunos estudios han revelado que si los hombres tienen más probabilidades de de­sarrollar lipoatrofia (pérdida de la grasa subcutánea, sobre todo en cara y extremidades), las mujeres experimentan con más frecuencia acumulación de grasa, especialmente en las zonas abdominal y dorsal.

L@s médic@s, al seleccionar los medicamentos que conforman la terapia antirretroviral para las mujeres, deberían tener en cuenta los potenciales efectos secundarios y su impacto sobre la calidad de vida y adhesión de las pacientes. Dado que la mayor parte de los participantes en los ensayos clínicos sobre nuevos fármacos son hombres, los datos existentes sobre toxicidad y efectos secundarios podrían no ser aplicables a las mujeres. El uso de pequeños estudios que han incluido análisis de los efectos secundarios basados en el sexo podría ser una herramienta útil para seleccionar regímenes apropiados para las mujeres.

Referencias:
  • Highleyman L. Women and HIV. Part 2. www.HIV and Hepatitis.com
  • Jaworsky D, Antoniou T, Loutfy M. “Considerations Regarding Anti­retroviral Therapy in HIV–positive Women”. Future HIV Ther. 2007; 1 (2): 203-213.

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