gTt-VIH

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1976, la salud sexual consiste en “la integración de aspectos físicos, emocionales, intelectuales y sociales de bienestar sexual de manera tal que enriquezcan y potencien la personalidad, la comunicación y el amor”. Así, entendemos que la salud sexual es una parte importante de la salud física y mental, y es un aspecto clave de nuestra identidad como seres humanos, con elementos esenciales como la posibilidad de tener relaciones equitativas y satisfacción sexual, junto con el acceso a la información y los servicios necesarios para evitar el riesgo de embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (ITS).

Así dicho, queda claro que la salud sexual incluye no sólo aquellos aspectos que tienen que ver con el disfrute de la propia sexualidad (identidad, opciones, libertad de elección), sino también aquéllos otros relacionados con la capacidad reproductiva. Con frecuencia, y por diversos motivos, la salud reproductiva de las mujeres es separada de la totalidad del bienestar que engloba el concepto de salud sexual, y se prefiere hablar de salud reproductiva, dejando de lado el derecho a una sexualidad saludable y libre de coacción y violencia.
 
Responsables de programas del VIH han visto la sexualidad principalmente a través de una lente clínica y un marco de referencia heterocéntrico/androcéntrico, y la salud pública se centra de forma esencial en los consecuencias negativas de la conducta sexual (infecciones, embarazos no deseados, etc.), por lo que un concepto de sexualidad saludable es bastante poco frecuente, en especial cuando se refiere a las mujeres. Además, en muchos ámbitos se ha utilizado el miedo al SIDA como pretexto para reprimir la expresión y el disfrute de la sexualidad, y para controlar las opciones de las mujeres para tomar decisiones respecto a su vida.

Concepción y contracepción

La infección por VIH está siendo cada vez más reconocida como una enfermedad crónica tratable en los países en desarrollo, por lo que la planificación familiar constituye un tema importante también para las mujeres VIH positivas en edad reproductiva. Cada vez, un mayor número de ellas desea tener descendencia, por lo que es preciso avanzar en la investigación de aquellos aspectos clínicos relacionados, como los deseos de embarazo, la disponibilidad de servicios de fertilidad, el lavado de esperma o el control de la carga viral en secreciones genitales durante el embarazo.

Las mujeres VIH positivas embarazadas se enfrentan a problemas específicos que tienen que ver, la mayoría de las veces, con una visión tendente a enjuiciar el ejercicio de su derecho a llevar una vida plena. Así, es importante tener en cuenta que deberían recibir la información adecuada sobre la posibilidad de terminar el embarazo si la mujer no considera adecuada su continuación y la posibilidad de transmisión vertical y las mejores opciones para reducir ésta, así como otras opciones de reproducción asistida adecuadas a sus necesidades. Para esto, no hay que olvidar que aún persisten prejuicios relacionados con las creencias religiosas tanto del/de la profesional como de la propia mujer que es preciso abordar para que la información que ésta recibe sea suficiente y adecuada para facilitar la toma de decisiones informadas.

Y tampoco hay que dejar de lado la información sobre contracepción para aquéllas que no deseen quedarse embarazadas, sobre todo si tenemos en cuenta que una alta proporción de embarazos tiene lugar en mujeres que manifiestan utilizar la contracepción. El hecho de que se hable continuamente del preservativo como “la herramienta de prevención” para las mujeres con VIH ha contribuido a relegar al olvido que el embarazo es un tema sobre el que las mujeres seropositivas desean y necesitan estar informadas independientemente de las medidas de prevención del VIH que empleen. El tratamiento del VIH y otras enfermedades asociadas puede requerir una información especial a la hora de tomar decisiones contraceptivas, como la interacción entre los antirretrovirales y la contracepción hormonal u otras contraindicaciones médicas.

La posibilidad de interrumpir el embarazo debe ser, para las mujeres con VIH, una opción ante la que puedan adoptar una decisión informada, no una imposición debido a concepciones morales de la sociedad o de l@s profesionales que las atienden. Con el advenimiento de la terapia antirretroviral (TARV), las mujeres con VIH recurren con mucha menos frecuencia a la interrupción voluntaria del embarazo, ya que las condiciones actuales permiten reducir las posibilidades de transmisión vertical de manera significativa.

Otro aspecto importante a tener en cuenta cuando se plantea un embarazo es que, según estudios recientes, las mujeres con VIH pueden tener reducida su fertilidad, por lo que es importante realizar las pruebas pertinentes con el fin de mejorar las expectativas, reducir la ansiedad y poner los medios de reproducción asistida necesarios en caso de que la situación de la mujer lo requiera.

Como aconseja el Comité de Ética de la Sociedad Americana de Salud Reproductiva: “La infección por VIH está considerada como una enfermedad crónica, tratable pero no curable aún… L@s profesionales sanitari@s y las personas seropositivas comparten la responsabilidad de la seguridad de la pareja no infectada y de la posible descendencia. Cuando una pareja afectada requiere ayuda para tener bebés propios, es conveniente aconsejarles que busquen atención en clínicas que dispongan de instalaciones que puedan ofrecer la evaluación, tratamiento y seguimiento más eficaces. Por otra parte, se les puede informar sobre otras opciones, como la donación de esperma, la adopción o no tener hijos.”

Respecto al uso de píldoras contraceptivas hormonales, conviene saber que éstas pueden interactuar con algunos medicamentos antirretrovirales, ya que se metabolizan por las mismas enzimas hepáticas. En particular, nevirapina
(Viramune^®), un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), podría acelerar el procesamiento de los anticonceptivos orales que contienen estradiol y noretindrona y reducir sus niveles en sangre, lo que podría aumentar el riesgo de embarazo no deseado. Aunque los análisis de laboratorio muestran interacciones con algunos otros medicamentos para el VIH, sobre todo con el inhibidor de la proteasa (IP) ritonavir, esto no parece tener, en la práctica, mayor implicación.

Otros tipos de contraceptivos hormonales, entre los que se incluyen parches o inyecciones, no interactúan con los fármacos antirretrovirales, dado que no se metabolizan por el hígado. Los contraceptivos hormonales, del tipo que sean, no parecen tener un efecto ni beneficioso ni perjudicial sobre la progresión de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

A las mujeres con VIH tradicionalmente no se les recomendaba el uso de dispositivos intrauterinos (DIU) como consecuencia del aumento del riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria. Sin embargo, en 2003, un grupo de trabajo de la OMS concluyó que las mujeres con VIH pueden utilizar, en general, un DIU si están tomando terapia antirretroviral y tienen bien controlada su infección por VIH. La investigación disponible, aunque limitada, sugiere que las complicaciones asociadas al uso del DIU no son más comunes en mujeres con VIH que en mujeres sin el virus.

Disfunción sexual

La disfunción sexual de las mujeres en general, y de las que tienen VIH en particular, suele ser obviada y, por tanto, no tratada. Es importante que l@s profesionales que nos atienden lo tengan en cuenta a la hora de tratarnos, pues este factor puede arruinar una vivencia de la sexualidad saludable, al introducir sentimientos de culpabilidad y de no tener derecho a disfrutar de la propia sexualidad.

Es importante que se incluya una historia sexual que contribuya a situar este aspecto de la salud en el lugar que le corresponde para poder disponer de una referencia que permita efectuar los controles necesarios. Siempre que se identifique una disfunción sexual, se debería hacer una valoración de la misma y realizar una derivación al o a la especialista adecuad@ en caso necesario, sobre todo cuando la base de la disfunción se encuentra en factores psicológicos que, muchas veces, pasan inadvertidos al tratar la infección por VIH con un enfoque puramente físico.

Afecciones ginecológicas

Las mujeres con VIH corren un riesgo mayor de desarrollar afecciones ginecológicas (65,8 frente a un 41% en VIH-, según datos del Estudio Interagencias sobre VIH en Mujeres [WIHS]), entre las que destacan infecciones vaginales por hongos (candidiasis), alteraciones cervicales (neoplasia intraepitelial cervical [CIN, en sus siglas en inglés]) de diverso grado que pueden conducir al cáncer de cérvix, infecciones por virus del herpes simple (VHS), verrugas genitales y citomegalovirus (CMV). Por eso, cuando una mujer descubre que es VIH positiva, se le debería realizar un examen ginecológico la primera vez que acude al médico. Si todo resulta normal, será conveniente repetir el examen seis meses más tarde, y en caso de que no aparezcan alteraciones, bastará con un examen ginecológico por año. De cualquier modo, si un examen ginecológico no es normal o si el doctor advierte un problema que requiere tratamiento, puede ser necesario efectuar estudios ginecológicos con mayor frecuencia. También será conveniente acudir al o a la especialista si aparecen sangrados vaginales entre los períodos, flujo de aspecto u olor anormal, dolores, hinchazón o prurito en o alrededor de la vagina o en el bajo vientre.

Examen ginecológico

Un examen ginecológico rutinario debería incluir los siguientes aspectos:

• Revisión de los genitales externos, incluyendo el ano y la uretra para detectar posibles lesiones.
• Examen con espéculo para realizar una revisión de toda la pared vaginal.
• Revisión del cuello uterino.
• Examen de la pelvis.
• Tacto rectal.
• Citología cervical y anal, así como detección de cualquier ITS.

Examen anal

Un examen anal debería formar parte de la revisión ginecológica anual de las mujeres VIH positivas (independientemente de su edad):

1. Preguntar a la mujer sobre posibles síntomas en la región anal, como picor, sangrado, diarrea o dolor.
2. Llevar a cabo una revisión de la región perianal.
3. Realizar un tacto rectal.
4. Efectuar una anoscopia de alta resolución y/o biopsia siempre que aparezcan signos físicos anómalos, como verrugas, lesiones hipo- o hiperpigmentadas, lesiones sangrantes u otras lesiones de origen incierto.
5. Será necesario realizar citologías anualmente a cualquier mujer que tenga historial de condilomas anogenitales o con citologías cervicovulvares anómalas.

Herpes genital

Existen muchos tipos de herpes, siendo los más habituales el herpes simple tipo 1 y tipo 2 (VHS-1 y VHS-2, respectivamente). Aunque el tipo 1 está más asociado a lesiones ulcerosas, ambas formas pueden transmitirse por vía sexual y provocar herpes genital.

Como muchos otros virus, el herpes no se cura sino que permanece en las raíces nerviosas aun cuando no se presentan los síntomas típicos: vesículas dolorosas o llagas en la región genital. Suele presentarse en episodios repetidos que pueden estar ligados a situaciones de estrés, cansancio, falta de sueño, menstruación o fricción en los genitales.

Las mujeres con VIH tienen tendencia a sufrir episodios más frecuentes y de más difícil tratamiento que el resto de la población; algunos estudios muestran que incluso con el tratamiento antirretroviral no se reduce el número o la gravedad de los episodios de herpes.

Alteraciones del ciclo menstrual

Los cambios en el período menstrual son comunes tanto en las mujeres VIH positivas como en las negativas. Algunas observan que su menstruación se vuelve más irregular después de haber contraído el virus; ciertas mujeres VIH positivas tienen un sangrado más (o menos) abundante, o ven como su síndrome premenstrual empeora. También aparecen períodos de amenorrea, que es la ausencia de menstruación durante más de tres meses en mujeres que no están embarazadas ni en la menopausia.

Los estudios no han demostrado de manera consistente que las mujeres con VIH tengan más probabilidades de sufrir irregularidades menstruales que las mujeres VIH negativas, por lo que much@s expert@s no consideran que el diagnóstico y tratamiento de problemas menstruales deba manejarse de modo diferente en las mujeres seropositivas.

En cualquier caso, el ciclo menstrual es un buen indicador de la salud reproductiva, por lo que es importante llevar un historial de las variaciones que se produzcan. Si se presenta una amenorrea, hay que evaluar la posible causa, aparte del embarazo o el inicio de la menopausia, ya que existen determinadas infecciones oportunistas, quistes en los ovarios u otras afecciones ginecológicas que pueden causar dicha alteración y que pueden ser causa de complicaciones más graves.

Aparte de las anomalías menstruales, los niveles de citoquinas, por lo general, aumentan o disminuyen durante el ciclo menstrual, lo que podría explicar las variaciones cíclicas en los recuentos de CD4 y la carga viral del VIH en mujeres. Sin embargo, el significado clínico de este fenómeno no ha sido esclarecido del todo.

Otro tema relacionado con el ciclo menstrual lo constituyen los cambios en el metabolismo de los medicamentos como consecuencia de las fluctuaciones de los niveles hormonales, lo que podría, potencialmente, influir en la eficacia y en los efectos secundarios. Hasta la fecha, hay pocos indicios de que tales variaciones tengan un significado clínico importante, pero ponen de manifiesto la importancia de incluir a más mujeres en los ensayos clínicos sobre nuevos medicamentos y poder así arrojar más datos sobre estas cuestiones.

Virus del papiloma humano

El virus del papiloma humano (VPH) es una infección de transmisión sexual que puede causar en la mujer diferentes enfermedades en el área genital, entre ellas el cáncer cervical, la única enfermedad definitoria de SIDA específicamente femenina, incluida en la lista de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) en 1993. Existe un gran número de tipos de VPH que pueden ser la causa de verrugas o crecimiento celular anómalo (displasia) en tejidos del ano o el cuello uterino, y se ha comprobado que más del 95% de los casos de cáncer cervical está asociado con los tipos 16, 18, 31, 33 y 45. Pero no sólo hay que prestar atención a la cérvix, pues también existe riesgo de cáncer en otras localizaciones, como vagina, vulva o ano. Un estudio realizado en EE UU revela que en torno al 77% de las mujeres con VIH da positivo al VPH, por lo que la necesidad de exámenes periódicos es mayor aún que entre la población general.

También es muy habitual el VPH anal entre las mujeres con VIH; así pues, es necesario realizar frotis y examen físico para detectar la displasia anal.

Impacto de la TARGA en las alteraciones cervicales

Se han producido reducciones significativas en la morbimortalidad asociada al VIH a partir de la introducción de la terapia antirretoviral de gran actividad (TARGA). Como las mujeres viven más tiempo, hay un período más largo de progresión de enfermedades asociadas a neoplasia intraepitelial cervical (CIN, en sus siglas en inglés). La TARGA tiene la posibilidad de mejorar el funcionamiento inmunitario y facilitar la eliminación del VPH, induciendo la regresión de la neoplasia intraepitelial cervical o previniendo su desarrollo. Sin embargo, estos datos no son del todo consistentes, pues hay factores como los cambios genéticos a nivel celular, que no se ven afectados por la TARGA, y que pueden desempeñar un papel clave en el desarrollo de la enfermedad. Los datos disponibles sobre la historia natural de las enfermedades asociadas con el virus del papiloma humano en mujeres con VIH antes de la era TARGA indican que la regresión espontánea se produce en raras ocasiones.

Debido a la alta prevalencia de CIN y de infección cervical por VPH en mujeres VIH positivas, es necesario realizar detecciones sistemáticas para proceder a su tratamiento. Actualmente, en algunos entornos se está utilizando la citología con base líquida (LBC, en sus siglas en inglés) así como los frotis con medios de base líquida pues parecen aumentar la sensibilidad y reducir los frotis inadecuados, al tiempo que ofrecen la posibilidad de efectuar análisis de VPH sobre muestras ya recogidas. La novedad del sistema hace que no se disponga de datos sobre su utilidad en general, y en mujeres VIH positivas en particular, dado que parece que en poblaciones de mayor riesgo pueden no mejorar la sensibilidad de la prueba.

Enfermedad pélvica inflamatoria

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección grave causada por una serie de infecciones comunes, incluyendo enfermedades de transmisión sexual, como gonorrea y clamidia. La EPI se desarrolla tras el desplazamiento de estas infecciones desde la vagina hasta otros órganos del cuerpo, donde pueden ocasionar daños importantes. Los síntomas más frecuentes de esta enfermedad son: dolor en la parte inferior del abdomen, períodos menstruales irregulares, flujo vaginal y dolor al orinar así como necesidad de hacerlo con mayor frecuencia.

Una mujer con VIH que desarrolla EPI debe recibir un atento seguimiento médico, ya que puede necesitar hospitalización y recibir tratamiento con antibióticos.

Candidiasis vaginal

Es una infección por hongos cuyos síntomas incluyen: prurito, quemazón y dolor alrededor de la vagina, los labios o la zona anal; también suele aparecer un flujo vaginal espeso de consistencia similar al yogur.

Es una infección muy común en las mujeres, aunque aquéllas con VIH suelen tener episodios más recurrentes que pueden ser de difícil tratamiento. Su aparición está relacionada con un bajo recuento de CD4; la toma de antibióticos, esteroides o contraceptivos hormonales; la realización de duchas vaginales; usar ropa interior ajustada o emplear jabones perfumados, y la utilización frecuente de fármacos para el tratamiento de los hongos sin completar el curso habitual del mismo.

Menopausia

Suele aparecer entre los 38 y los 58 años como consecuencia de los cambios hormonales que se producen en el organismo, principalmente la reducción de la producción de estrógeno.

Algunos estudios apuntan que las mujeres con VIH pueden experimentar la menopausia antes que el resto, lo que puede deberse a varios factores combinados, como la anemia, la reducción de producción hormonal, enfermedad, pérdida de peso, efecto de los antirretrovirales, etc.

No hace mucho tiempo, los médicos prescribían de forma rutinaria terapia hormonal sustitutiva a las mujeres menopáusicas tanto para aliviar los síntomas agudos como para reducir el riesgo de fracturas óseas y ataques al corazón. Sin embargo, en 2002, un gran estudio clínico, que incluyó a más de 16.600 mujeres sin VIH, mostró que aquéllas que tomaron durante mucho tiempo terapia hormonal sustitutiva con estrógeno/progesterona tuvieron un aumento del riesgo de ataque al corazón, derrame cerebral y cáncer de mama, riesgos que superaban el beneficio de prevenir unas pocas fracturas óseas.

En la actualidad, la terapia hormonal sustitutiva a largo plazo ya no se prescribe de forma exclusiva para reducir el riesgo de pérdida ósea y enfermedad cardiovascular. No obstante, muchos expertos creen que se puede utilizar de forma segura a corto plazo, en mujeres con y sin VIH, para tratar los síntomas pasajeros de la menopausia, como por ejemplo los sofocos. La decisión de utilizar la terapia hormonal sustitutiva debería tomarse de forma individual y teniendo en cuenta los potenciales riesgos y beneficios.

Diagnóstico tardío

Una de las principales dificultades con que se encuentran las mujeres al ser diagnosticadas es que la infección suele estar avanzada debido a un diagnóstico tardío. La Dra. Kathleen Squires identifica 4 aspectos que se han pasado por alto como causas principales:

• Actividad sexual: La mayor parte de las veces, no se tiene una conversación atenta con la mujer en sus visitas médicas/ginecológicas. L@s profesionales médicos asumen que mujeres en determinadas edades o situaciones no tienen actividad sexual y evitan hablar del tema.

• Candidiasis vaginal: La frecuencia con la que se da esta alteración en las mujeres en general hace que pase desapercibida como pista importante para la sospecha de infección por VIH.

• Displasia cervical: De la misma forma, esta anomalía de las células de la cérvix, con gran prevalencia en la población general, encubre una posible sospecha de infección por VIH, al dejar de lado la evidencia de que es mucho más alta esa tasa en el caso de las mujeres con el virus de la inmunodeficiencia humana.

• Pareja con VIH: El hecho de que los exámenes clínicos no incluyan una adecuada (pero respetuosa) historia sexual y que la mayor parte de las veces no contengan consultas en las que se incluya a la pareja sexual contribuye, en gran medida, a que no se aproveche la oportunidad para informar adecuadamente a las mujeres sobre sus opciones de prevención, adecuadas a sus necesidades y no como normas de libro que les resultan ajenas.