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Con aproximadamente 493.000 nuevos casos cada año, el cáncer del cuello del útero es el segundo tipo de cáncer más frecuente en las mujeres en el mundo entero. En Europa mueren cada día 40 mujeres por su causa. Se estima que el 70% aproximadamente de estos cánceres se relaciona con la presencia del virus del papiloma humano (VPH). El descubrimiento reciente de una vacuna capaz de prevenir la progresión de esta infección hacia lesiones graves es, pues, un gran avance en el control de esta infección en las mujeres. Pero existen varios aspectos que se han de tomar en cuenta para introducirla en nuestros sistemas de salud.
El término virus del papiloma humano (VPH) se refiere en realidad a toda una familia de virus que pueden transmitirse por vía sexual, pero en ciertos casos también a través del contacto con la piel. Algunos de los 100 subtipos del VPH existentes causan verrugas genitales y anales que pueden progresar hacia cánceres. La infección con los subtipos 16, 18, 31, y 33, en particular, es un factor de riesgo significativo del desarrollo de cáncer del cuello del útero en mujeres, o cáncer anal tanto en los hombres como en las mujeres. Los subtipos 16 y 18 son la causa más común de la aparición de lesiones precancerosas de alto grado, y el subtipo 16 del VPH también se ha relacionado con lesiones y cánceres en la boca y la garganta, sobre todo en las personas que viven con VIH.
Es posible detectar la infección por VPH con un simple análisis de sangre. Si el examen revela la presencia del virus, en particular los subtipos 16, 18, 31 y 33, es importante realizar pruebas frecuentes de citología (Papanicolau) para comprobar que no existen verrugas, cambios celulares, o lesiones escamosas intraepiteliales del cuello del útero, también llamadas neoplasia intraepitelial cervical (NIC), que podrían convertirse en enfermedades más graves, como cánceres. En todo caso, tener el VPH no significa que necesariamente aparecerán lesiones precancerosas o cáncer cervical. Además, también pueden existir lesiones precancerosas sin presencia del VPH.
Se recomienda a las personas que viven con VIH que se realicen estas pruebas más frecuentemente, cada seis meses preferentemente, puesto que se ha observado que los cánceres anales y de útero son más frecuentes en las personas con VIH que en la población general.
La reciente aprobación de dos vacunas capaces de prevenir la aparición de enfermedades anogenitales relacionadas con el VPH ha levantado expectación sobre cómo mejorar el control de la progresión de este virus hacia estados más avanzados. Las vacunas en cuestión son Gardasil® (para los subtipos 6, 11, 16 y 18) de los laboratorios Merck y Cervarix® (subtipos 16 y 18) de GlaxoSmithKline. Estos compuestos han mostrado un altísimo nivel de eficacia, cerca del 95%, en la reducción del desarrollo de verrugas anogenitales y la progresión hasta lesiones precancerosas en miles de mujeres que no tenían estos subtipos del VPH al entrar en el estudio.
A la luz de estos resultados, ambas vacunas han sido aprobadas en EE UU para su uso en niñas y mujeres. De hecho, las autoridades estadounidenses recomendaron incluirlas en el calendario de vacunación infantil y administrarlas a todas las niñas tan pronto como sea posible antes del inicio de la actividad sexual (entre 11 y 12 años, e incluso tan temprano como a los 9 años). Esta recomendación, que se basa en el hecho de que la mayoría de las infecciones por VPH ocurre muy poco tiempo después del inicio sexual, ha generado un malestar entre algunos grupos de padres en este país. Éstos se negaron en un principio a que una vacuna contra una infección de transmisión sexual (ITS) se administrara a sus hijas pequeñas, pues lo interpretaron como aceptar que éstas pudieran tener relaciones sexuales a una edad tan temprana. Ésta sin embargo no ha sido la tendencia general y la mayoría de los padres interrogados en una encuesta sobre si aceptarían que se les administrara una vacuna contra una ITS como el VPH a sus hijas pequeñas, reconocieron los posibles beneficios de esta vacuna.
En Europa, la vacuna está disponible en todos los países de la Europa de los 15 (el conjunto de países de la UE anterior a la ampliación al Este), salvo en España, aunque se espera que lo esté en un plazo de seis meses (véase la 2ª parte de este artículo en el próximo LO+POSITIVO).
Gardasil® y Cervarix® son las dos primeras vacunas especialmente diseñadas para prevenir cánceres causados por un virus. Sin lugar a dudas se trata de un gran avance en el área de la prevención de enfermedades mortales, aunque existe una serie de preguntas que se han de tomar en cuenta a la hora de evaluar el impacto de este nuevo hallazgo en la vida real. Una de ella es que la efectividad de estas vacunas se ve limitada por dos factores esenciales: primero, estas sustancias sirven solamente para algunos de los subtipos del VPH y aunque éstos son los que más se relacionan con la morbididad asociada al VPH, existen otros subtipos que también provocan lesiones precancerosas anogenitales; segundo, puesto que la eficacia de estas vacunas se reduce significativamente cuando se administran en mujeres que ya presentan subtipos del VPH, es importante vacunar a las niñas a una edad muy temprana, antes de las primeras relaciones sexuales, lo que no siempre es factible (además sería necesario saber cuándo empieza la actividad sexual de las niñas y mujeres, y esto puede variar en función de los países y los contextos). Tampoco se sabe si estas vacunas permitirán reducir el riesgo de desarrollar cánceres en la boca, la garganta, el cuello, y la cabeza, e incluso las amígdalas, zonas del cuerpo que cada vez más que se relacionan estrechamente con la presencia del VPH. Tampoco se sabe nada sobre su efecto en los cánceres anales.
Pero esto no es todo. En realidad es difícil demostrar la eficacia de una vacuna contra cualquier cáncer provocado por un virus, puesto que puede pasar mucho tiempo entre la infección por el virus y el desarrollo de lesiones graves y cánceres. Por esta razón, la evaluación de la eficacia de las vacunas recientemente aprobadas se ha basado en indicadores tales como la aparición de lesiones de alto grado (NIC-2 y NIC-3) que pueden hacer prever una evolución hacia un cáncer. Pero, ¿cuál será la eficacia de estas vacunas a medio y largo plazo? ¿Será necesario volver a vacunar, y a partir de cuánto tiempo?
La cuestión de la seguridad es otra que se ha de contemplar con minuciosidad. Todavía se desconocen los efectos adversos de la vacuna a largo plazo. En este sentido, también es preocupante el comunicado del pasado mes de mayo de un grupo de interés público estadounidense llamado Judicial Watch, que tras analizar datos provistos por la Agencia Estadounidense del Medicamento y los Alimentos (FDA, en sus siglas en inglés) sobre Gardasil® generó una fuerte controversia al informar que habían relacionado la vacuna de Merck con la muerte de tres mujeres (por coagulación sanguínea) y más de cien casos de parálisis, ataques de apoplejía, abortos espontáneos y problemas de desarrollo del feto en mujeres embarazadas, entre otros acontecimientos adversos. Aunque la FDA y el laboratorio declararon que estos casos no están relacionados con la vacuna, es importante saber más sobre qué pasó realmente con estas mujeres.
También es importante recordar que desconocemos el impacto de la vacuna en la historia natural del VPH. No sabemos si al suscitar una respuesta inmunológica específica sobre determinados subtipos del virus, otros podrían emerger con fuerza para ocupar su lugar. Por ello, una mujer vacunada no estará exenta de seguimientos de control en el futuro.
Finalmente, está la cuestión de la relación coste-eficacia de esta estrategia en comparación con las estrategias actuales. El precio actual de Gardasil®, por ejemplo, unos 350 euros para las tres dosis recomendadas, es inabordable para muchos países donde el sistema público de salud está saturado, como es el caso de muchos países en Europa. Además, y al menos hasta que se mejoren estas vacunas aumentando su efectividad e incluyendo otros subtipos importantes del VPH, no se reduciría de forma significativa el coste del abordaje integral de esta infección pues seguiría siendo necesario un control regular de la infección. Es importante tomar en cuenta, no obstante, que en los casos donde estos controles no se efectúan por falta de acceso a los servicios de salud o por cualquier otro motivo, la administración de estas vacunas tendrá un papel significativo dentro de una estrategia de reducción de riesgos.
Si bien en las regiones más pobres se está pensando en mecanismos para dar acceso a estas vacunas de forma casi gratuita, todavía no se sabe si será posible.
Seguramente, y a la luz de todos estos aspectos, el debate sobre la introducción de la vacuna del VPH en los sistemas de salud de cualquier país deberá tomar en cuenta el peso de la enfermedad en esa población, las infraestructuras sanitarias, y la capacidad para iniciar y mantener un programa de inmunización para las niñas y adolescentes. También intervendrán factores como la relación coste-eficacia de esta estrategia, sobre todo en contextos donde los recursos para la salud pública son limitados, pero también la aceptación social y cultural, la voluntad política y el apoyo público.
Referencia:
El VPH: un virus que puede causar cáncer
El término virus del papiloma humano (VPH) se refiere en realidad a toda una familia de virus que pueden transmitirse por vía sexual, pero en ciertos casos también a través del contacto con la piel. Algunos de los 100 subtipos del VPH existentes causan verrugas genitales y anales que pueden progresar hacia cánceres. La infección con los subtipos 16, 18, 31, y 33, en particular, es un factor de riesgo significativo del desarrollo de cáncer del cuello del útero en mujeres, o cáncer anal tanto en los hombres como en las mujeres. Los subtipos 16 y 18 son la causa más común de la aparición de lesiones precancerosas de alto grado, y el subtipo 16 del VPH también se ha relacionado con lesiones y cánceres en la boca y la garganta, sobre todo en las personas que viven con VIH.
Es posible detectar la infección por VPH con un simple análisis de sangre. Si el examen revela la presencia del virus, en particular los subtipos 16, 18, 31 y 33, es importante realizar pruebas frecuentes de citología (Papanicolau) para comprobar que no existen verrugas, cambios celulares, o lesiones escamosas intraepiteliales del cuello del útero, también llamadas neoplasia intraepitelial cervical (NIC), que podrían convertirse en enfermedades más graves, como cánceres. En todo caso, tener el VPH no significa que necesariamente aparecerán lesiones precancerosas o cáncer cervical. Además, también pueden existir lesiones precancerosas sin presencia del VPH.
Se recomienda a las personas que viven con VIH que se realicen estas pruebas más frecuentemente, cada seis meses preferentemente, puesto que se ha observado que los cánceres anales y de útero son más frecuentes en las personas con VIH que en la población general.
Vacunas: eficacia no es efectividad
La reciente aprobación de dos vacunas capaces de prevenir la aparición de enfermedades anogenitales relacionadas con el VPH ha levantado expectación sobre cómo mejorar el control de la progresión de este virus hacia estados más avanzados. Las vacunas en cuestión son Gardasil® (para los subtipos 6, 11, 16 y 18) de los laboratorios Merck y Cervarix® (subtipos 16 y 18) de GlaxoSmithKline. Estos compuestos han mostrado un altísimo nivel de eficacia, cerca del 95%, en la reducción del desarrollo de verrugas anogenitales y la progresión hasta lesiones precancerosas en miles de mujeres que no tenían estos subtipos del VPH al entrar en el estudio.
A la luz de estos resultados, ambas vacunas han sido aprobadas en EE UU para su uso en niñas y mujeres. De hecho, las autoridades estadounidenses recomendaron incluirlas en el calendario de vacunación infantil y administrarlas a todas las niñas tan pronto como sea posible antes del inicio de la actividad sexual (entre 11 y 12 años, e incluso tan temprano como a los 9 años). Esta recomendación, que se basa en el hecho de que la mayoría de las infecciones por VPH ocurre muy poco tiempo después del inicio sexual, ha generado un malestar entre algunos grupos de padres en este país. Éstos se negaron en un principio a que una vacuna contra una infección de transmisión sexual (ITS) se administrara a sus hijas pequeñas, pues lo interpretaron como aceptar que éstas pudieran tener relaciones sexuales a una edad tan temprana. Ésta sin embargo no ha sido la tendencia general y la mayoría de los padres interrogados en una encuesta sobre si aceptarían que se les administrara una vacuna contra una ITS como el VPH a sus hijas pequeñas, reconocieron los posibles beneficios de esta vacuna.
En Europa, la vacuna está disponible en todos los países de la Europa de los 15 (el conjunto de países de la UE anterior a la ampliación al Este), salvo en España, aunque se espera que lo esté en un plazo de seis meses (véase la 2ª parte de este artículo en el próximo LO+POSITIVO).
Gardasil® y Cervarix® son las dos primeras vacunas especialmente diseñadas para prevenir cánceres causados por un virus. Sin lugar a dudas se trata de un gran avance en el área de la prevención de enfermedades mortales, aunque existe una serie de preguntas que se han de tomar en cuenta a la hora de evaluar el impacto de este nuevo hallazgo en la vida real. Una de ella es que la efectividad de estas vacunas se ve limitada por dos factores esenciales: primero, estas sustancias sirven solamente para algunos de los subtipos del VPH y aunque éstos son los que más se relacionan con la morbididad asociada al VPH, existen otros subtipos que también provocan lesiones precancerosas anogenitales; segundo, puesto que la eficacia de estas vacunas se reduce significativamente cuando se administran en mujeres que ya presentan subtipos del VPH, es importante vacunar a las niñas a una edad muy temprana, antes de las primeras relaciones sexuales, lo que no siempre es factible (además sería necesario saber cuándo empieza la actividad sexual de las niñas y mujeres, y esto puede variar en función de los países y los contextos). Tampoco se sabe si estas vacunas permitirán reducir el riesgo de desarrollar cánceres en la boca, la garganta, el cuello, y la cabeza, e incluso las amígdalas, zonas del cuerpo que cada vez más que se relacionan estrechamente con la presencia del VPH. Tampoco se sabe nada sobre su efecto en los cánceres anales.
Pero esto no es todo. En realidad es difícil demostrar la eficacia de una vacuna contra cualquier cáncer provocado por un virus, puesto que puede pasar mucho tiempo entre la infección por el virus y el desarrollo de lesiones graves y cánceres. Por esta razón, la evaluación de la eficacia de las vacunas recientemente aprobadas se ha basado en indicadores tales como la aparición de lesiones de alto grado (NIC-2 y NIC-3) que pueden hacer prever una evolución hacia un cáncer. Pero, ¿cuál será la eficacia de estas vacunas a medio y largo plazo? ¿Será necesario volver a vacunar, y a partir de cuánto tiempo?
Los efectos adversos y la historia natural, todavía desconocidos
La cuestión de la seguridad es otra que se ha de contemplar con minuciosidad. Todavía se desconocen los efectos adversos de la vacuna a largo plazo. En este sentido, también es preocupante el comunicado del pasado mes de mayo de un grupo de interés público estadounidense llamado Judicial Watch, que tras analizar datos provistos por la Agencia Estadounidense del Medicamento y los Alimentos (FDA, en sus siglas en inglés) sobre Gardasil® generó una fuerte controversia al informar que habían relacionado la vacuna de Merck con la muerte de tres mujeres (por coagulación sanguínea) y más de cien casos de parálisis, ataques de apoplejía, abortos espontáneos y problemas de desarrollo del feto en mujeres embarazadas, entre otros acontecimientos adversos. Aunque la FDA y el laboratorio declararon que estos casos no están relacionados con la vacuna, es importante saber más sobre qué pasó realmente con estas mujeres.
También es importante recordar que desconocemos el impacto de la vacuna en la historia natural del VPH. No sabemos si al suscitar una respuesta inmunológica específica sobre determinados subtipos del virus, otros podrían emerger con fuerza para ocupar su lugar. Por ello, una mujer vacunada no estará exenta de seguimientos de control en el futuro.
Coste versus eficacia
Finalmente, está la cuestión de la relación coste-eficacia de esta estrategia en comparación con las estrategias actuales. El precio actual de Gardasil®, por ejemplo, unos 350 euros para las tres dosis recomendadas, es inabordable para muchos países donde el sistema público de salud está saturado, como es el caso de muchos países en Europa. Además, y al menos hasta que se mejoren estas vacunas aumentando su efectividad e incluyendo otros subtipos importantes del VPH, no se reduciría de forma significativa el coste del abordaje integral de esta infección pues seguiría siendo necesario un control regular de la infección. Es importante tomar en cuenta, no obstante, que en los casos donde estos controles no se efectúan por falta de acceso a los servicios de salud o por cualquier otro motivo, la administración de estas vacunas tendrá un papel significativo dentro de una estrategia de reducción de riesgos.
Si bien en las regiones más pobres se está pensando en mecanismos para dar acceso a estas vacunas de forma casi gratuita, todavía no se sabe si será posible.
Seguramente, y a la luz de todos estos aspectos, el debate sobre la introducción de la vacuna del VPH en los sistemas de salud de cualquier país deberá tomar en cuenta el peso de la enfermedad en esa población, las infraestructuras sanitarias, y la capacidad para iniciar y mantener un programa de inmunización para las niñas y adolescentes. También intervendrán factores como la relación coste-eficacia de esta estrategia, sobre todo en contextos donde los recursos para la salud pública son limitados, pero también la aceptación social y cultural, la voluntad política y el apoyo público. Referencia:
- Este artículo se basa en mayor parte en estudios y editoriales publicados en la revista New England Journal of Medicine.
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