a ciencia cierta
La lipoatrofia facial (LF) es la pérdida de la grasa subcutánea de la cara. Esta afección, cuya causa haya que buscarla probablemente en la propia infección por VIH y en el efecto de sus tratamientos antirretrovirales, forma parte de un síndrome más complejo llamado lipodistrofia. Aunque los tratamientos médicos son limitados, existen ciertas técnicas de reparación facial basadas en la cirugía plástica y que implican el uso de agentes de relleno para reemplazar la pérdida de volumen bajo la piel. En este artículo, os ofrecemos el estado actual de las diferentes técnicas que se están aplicando. Se espera que los diferentes sistemas sanitarios autonómicos españoles las vayan incorporando entre las prestaciones que ofrecen para la atención y cuidado de las personas con VIH.
En tanto que es una manifestación física visible, la LF se ha convertido en uno de los efectos más estigmatizantes y que más afecta a la autoestima y calidad de vida de las personas que la desarrollan. Aunque la pérdida de grasa también se puede producir en otras zonas corporales (extremidades y nalgas), las consecuencias psicológicas de la LF hacen que sea prioritaria la búsqueda de un tratamiento que ofrezca a la vez resultados a corto plazo y que sean perdurables.
Existen algunas intervenciones que con muy poco o ningún resultado han intentado evitar la lipodistrofia, o que ésta revierta, sin la necesidad de utilizar técnicas quirúrgicas reparadoras, como por ejemplo la sustitución de medicamentos antirretrovirales o el uso de ciertos agentes, como las estatinas o la hormona del crecimiento.
Las técnicas llamadas ‘invasoras’ de relleno utilizadas en cirugía y medicina estética parecen la opción más rápida y efectiva, aunque la experiencia que se tiene en el tratamiento de la LF es limitada, sobre todo por lo que respecta a los resultados a largo plazo.
Existen técnicas de medición antropométrica y técnicas de imagen, como el TAC, que permiten evaluar con precisión la redistribución de la grasa corporal causada por la lipodistrofia. Para la evaluación de la LF, una exploración médica por un especialista podría servir para dar un diagnóstico de LF y su grado de afectación.
En el año 2003, un grupo de investigadores españoles (Joan Fontdevila y colaboradores, del Hospital Clínic de Barcelona) propusieron un método de clasificación de LF basado en la exploración física por parte del especialista, un método económico y rápido que no necesita de aparatos o tecnología complementarios. Dos años más tarde el método fue validado en otro estudio.
Según esta clasificación, se pueden establecer 3 grados de afectación de LF.
Es el grado de la normalidad. En condiciones normales, la piel de la zona del pómulo hace una leve protuberancia desde el borde de la zona del ojo hasta el pliegue formado por la mejilla y la nariz (pliegue nasogeniano).
Es el grado más leve. La persona afectada por este grado presenta un aplanamiento del pómulo (región malar) como consecuencia de la pérdida de la grasa subcutánea (grasa malar). El efecto sería similar al que se observa en una persona delgada o con poco pómulo.
Es el grado intermedio. La pérdida de la grasa produce un aplanamiento pronunciado del pómulo; la piel se adapta al relieve del hueso lo que provoca un hundimiento o depresión en la mejilla.
Es la afectación más grave. Aparecen los mismos signos que en los grado 1 y 2, pero además, como consecuencia de la ausencia casi total de la grasa subcutánea, la piel se adapta todavía más a las estructuras óseas y musculares, lo que hace que el hundimiento en la mejilla sea mayor y que las estructuras anatómicas de la cara (esqueletización) se hagan visibles.
Relleno sintético
Los productos de relleno pueden ser orgánicos (derivados de humanos, animales o plantas) y por lo tanto biodegradables, o sintéticos, es decir, realizados con materiales no biodegradables.
Para que un material de relleno sea considerado idóneo debe cumplir las siguientes cualidades: no debe ser carcinógeno (provocar cáncer) ni teratógeno (provocar malformaciones en el feto), ni inmunogénico (provocar reacciones de hipersensibilidad o alergias), ni irritante (provocar inflamación); debe ser esterilizable, con estabilidad química en el tiempo y en cualquier localización, y con características físicas similares al tejido original en donde se implanta; que sea durable y no migratorio, es decir que no se desplace hacia otras zonas distintas. Por último, que sea económico, ya que en el tratamiento de la LF en personas con VIH se requerirá más volumen del que se suele utilizar en las indicaciones habituales de cirugía estética.
Una de las características que mejor define un material de relleno es su período de permanencia en el tejido. En este sentido, los materiales se pueden clasificar en: rápidamente reabsorbibles (o temporales), lentamente reabsorbibles (o semipermanentes) e irreabsorbibles (o permanentes).
Existe un acuerdo bastante generalizado de que los materiales lentamente reabsorbibles (o semipermanentes) son más adecuados en el tratamiento de la LF en personas con VIH puesto que si aparecen efectos secundarios, éstos son transitorios, y los resultados no son definitivos, lo que significa que se pueden corregir y adaptar en futuras intervenciones. El inconveniente principal es su elevado precio que a veces iguala al de los tratamientos permanentes, pero con el coste añadido de tener que repetirlo cada cierto tiempo.
Los efectos secundarios de los materiales sintéticos pueden ser inmediatos —normalmente asociados a la técnica de implante—, o tardíos —relacionados con la sustancia implantada—. Entre los inmediatos, se incluyen eritemas, edemas y posibles reacciones alérgicas en función de la naturaleza del producto; entre los tardíos, reacción inflamatoria, reacción granulomatosa o fibrosis, reacciones ante la presencia de cuerpo extraño y migración del producto hacia otras zonas.
Relleno con tejido adiposo propio
Otra técnica de reparación facial consiste en utilizar la grasa del propio paciente como material de relleno, lo que se conoce con el nombre de grasa autóloga. Esto sería posible en los casos en los que se dispone de una cantidad suficiente de grasa autóloga en otras zonas del cuerpo, especialmente en aquellas localizaciones (abdomen, almohadilla dorsocervical –o jiba de búfalo–, mamas…) en las que existe una acumulación de tejido adiposo (o lipohipertrofia).
Entre las ventajas de esta técnica reparadora, se cuenta que el tejido adiposo es un material natural y por consiguiente, es biocompatible, versátil, estable, duradero y de apariencia natural. En algunos estudios en los que han participado personas con VIH, los implantes de tejido adiposo han tenido una permanencia que oscila entre los seis meses y los dos años. Al parecer, este amplio margen observado en los estudios depende del método de obtención del injerto, el número de veces que se ha realizado el procedimiento, el área tratada y el método de evaluación de los resultados obtenidos.
Esta intervención, cuyo coste no es excesivamente elevado, podría ser la técnica menos indicada para personas con VIH y lipoatrofia avanzada dado que podría resultar muy difícil extraer grasa subcutánea de otras partes del cuerpo.
Los materiales de relleno se introducen en la piel a través de un tubo de pequeño calibre, por ejemplo, una aguja, un catéter o una cánula.
La piel está formada por varias capas: la epidermis, que es la capa externa, la dermis, que es la capa más activa formada principalmente de colágeno y otras proteínas, y la hipodermis, que es la capa subcutánea donde residen las células grasas que dan forma y volumen a la piel. La lipoatrofia es la pérdida de grasa en la hipodermis.
En las técnicas de reparación facial los materiales de relleno se inyectan principalmente en la dermis —con el fin de aumentar la piel—, o en la hipodermis —para rellenar el espacio de la grasa perdida—. Conviene que el producto de relleno se inyecte de forma segura en la capa dérmica correspondiente y que el cirujano plástico o dermatólogo que realiza la reparación sea un profesional cualificado y tenga experiencia en la técnica y en el producto elegido para tratar la LF.
En la actualidad, en España, las técnicas de reparación facial para el tratamiento de la LF pueden realizarse en centros privados de cirugía plástica reparadora y estética, y por consiguiente, los gastos correrían íntegramente a cargo del/la paciente. Como decíamos anteriormente, es muy importante elegir un centro cualificado y con experiencia en cirugía facial reparadora para tratar la LF y en el uso de los productos de relleno.
También existe la posibilidad de realizar la intervención a través de la sanidad pública, aunque hasta la fecha son muy pocas las comunidades autónomas las que han incluido ya la cirugía reparadora para tratar la LF entre las prestaciones que ofrecen para el cuidado de las personas con VIH. Andalucía y el País Vasco han sido las dos primeras comunidades en ofrecer este servicio, a las que se ha sumado muy recientemente Cataluña con un proyecto piloto al parecer ampliable.
La sanidad pública de estas comunidades incluirá la reparación facial para tratar a personas con VIH con LF grave (grados 2 y 3 de la clasificación anteriormente mencionada).
El impulso del movimiento asociativo del VIH ha desempeñado un papel fundamental a la hora convencer a las autoridades de la necesidad de que los sistemas de salud públicos asuman entre sus prestaciones las técnicas de reparación para tratar la LF. Esperemos que cunda el ejemplo y el resto de comunidades autónomas también las implementen.
Ilustraciones de Rubén Sáez.
Referencias:
En tanto que es una manifestación física visible, la LF se ha convertido en uno de los efectos más estigmatizantes y que más afecta a la autoestima y calidad de vida de las personas que la desarrollan. Aunque la pérdida de grasa también se puede producir en otras zonas corporales (extremidades y nalgas), las consecuencias psicológicas de la LF hacen que sea prioritaria la búsqueda de un tratamiento que ofrezca a la vez resultados a corto plazo y que sean perdurables.
Existen algunas intervenciones que con muy poco o ningún resultado han intentado evitar la lipodistrofia, o que ésta revierta, sin la necesidad de utilizar técnicas quirúrgicas reparadoras, como por ejemplo la sustitución de medicamentos antirretrovirales o el uso de ciertos agentes, como las estatinas o la hormona del crecimiento.
Las técnicas llamadas ‘invasoras’ de relleno utilizadas en cirugía y medicina estética parecen la opción más rápida y efectiva, aunque la experiencia que se tiene en el tratamiento de la LF es limitada, sobre todo por lo que respecta a los resultados a largo plazo.
Medición y clasificación de la lipoatrofia facial
Existen técnicas de medición antropométrica y técnicas de imagen, como el TAC, que permiten evaluar con precisión la redistribución de la grasa corporal causada por la lipodistrofia. Para la evaluación de la LF, una exploración médica por un especialista podría servir para dar un diagnóstico de LF y su grado de afectación.
En el año 2003, un grupo de investigadores españoles (Joan Fontdevila y colaboradores, del Hospital Clínic de Barcelona) propusieron un método de clasificación de LF basado en la exploración física por parte del especialista, un método económico y rápido que no necesita de aparatos o tecnología complementarios. Dos años más tarde el método fue validado en otro estudio.
Según esta clasificación, se pueden establecer 3 grados de afectación de LF.
Grado 0
Es el grado de la normalidad. En condiciones normales, la piel de la zona del pómulo hace una leve protuberancia desde el borde de la zona del ojo hasta el pliegue formado por la mejilla y la nariz (pliegue nasogeniano).
Grado 1
Es el grado más leve. La persona afectada por este grado presenta un aplanamiento del pómulo (región malar) como consecuencia de la pérdida de la grasa subcutánea (grasa malar). El efecto sería similar al que se observa en una persona delgada o con poco pómulo.
Grado 2
Es el grado intermedio. La pérdida de la grasa produce un aplanamiento pronunciado del pómulo; la piel se adapta al relieve del hueso lo que provoca un hundimiento o depresión en la mejilla.
Grado 3
Es la afectación más grave. Aparecen los mismos signos que en los grado 1 y 2, pero además, como consecuencia de la ausencia casi total de la grasa subcutánea, la piel se adapta todavía más a las estructuras óseas y musculares, lo que hace que el hundimiento en la mejilla sea mayor y que las estructuras anatómicas de la cara (esqueletización) se hagan visibles.
Materiales de relleno
Relleno sintético
Los productos de relleno pueden ser orgánicos (derivados de humanos, animales o plantas) y por lo tanto biodegradables, o sintéticos, es decir, realizados con materiales no biodegradables.
Para que un material de relleno sea considerado idóneo debe cumplir las siguientes cualidades: no debe ser carcinógeno (provocar cáncer) ni teratógeno (provocar malformaciones en el feto), ni inmunogénico (provocar reacciones de hipersensibilidad o alergias), ni irritante (provocar inflamación); debe ser esterilizable, con estabilidad química en el tiempo y en cualquier localización, y con características físicas similares al tejido original en donde se implanta; que sea durable y no migratorio, es decir que no se desplace hacia otras zonas distintas. Por último, que sea económico, ya que en el tratamiento de la LF en personas con VIH se requerirá más volumen del que se suele utilizar en las indicaciones habituales de cirugía estética.
Una de las características que mejor define un material de relleno es su período de permanencia en el tejido. En este sentido, los materiales se pueden clasificar en: rápidamente reabsorbibles (o temporales), lentamente reabsorbibles (o semipermanentes) e irreabsorbibles (o permanentes).
Existe un acuerdo bastante generalizado de que los materiales lentamente reabsorbibles (o semipermanentes) son más adecuados en el tratamiento de la LF en personas con VIH puesto que si aparecen efectos secundarios, éstos son transitorios, y los resultados no son definitivos, lo que significa que se pueden corregir y adaptar en futuras intervenciones. El inconveniente principal es su elevado precio que a veces iguala al de los tratamientos permanentes, pero con el coste añadido de tener que repetirlo cada cierto tiempo.
Los efectos secundarios de los materiales sintéticos pueden ser inmediatos —normalmente asociados a la técnica de implante—, o tardíos —relacionados con la sustancia implantada—. Entre los inmediatos, se incluyen eritemas, edemas y posibles reacciones alérgicas en función de la naturaleza del producto; entre los tardíos, reacción inflamatoria, reacción granulomatosa o fibrosis, reacciones ante la presencia de cuerpo extraño y migración del producto hacia otras zonas.
Relleno con tejido adiposo propio
Otra técnica de reparación facial consiste en utilizar la grasa del propio paciente como material de relleno, lo que se conoce con el nombre de grasa autóloga. Esto sería posible en los casos en los que se dispone de una cantidad suficiente de grasa autóloga en otras zonas del cuerpo, especialmente en aquellas localizaciones (abdomen, almohadilla dorsocervical –o jiba de búfalo–, mamas…) en las que existe una acumulación de tejido adiposo (o lipohipertrofia).
Entre las ventajas de esta técnica reparadora, se cuenta que el tejido adiposo es un material natural y por consiguiente, es biocompatible, versátil, estable, duradero y de apariencia natural. En algunos estudios en los que han participado personas con VIH, los implantes de tejido adiposo han tenido una permanencia que oscila entre los seis meses y los dos años. Al parecer, este amplio margen observado en los estudios depende del método de obtención del injerto, el número de veces que se ha realizado el procedimiento, el área tratada y el método de evaluación de los resultados obtenidos.
Esta intervención, cuyo coste no es excesivamente elevado, podría ser la técnica menos indicada para personas con VIH y lipoatrofia avanzada dado que podría resultar muy difícil extraer grasa subcutánea de otras partes del cuerpo.
La intervención
Los materiales de relleno se introducen en la piel a través de un tubo de pequeño calibre, por ejemplo, una aguja, un catéter o una cánula.
La piel está formada por varias capas: la epidermis, que es la capa externa, la dermis, que es la capa más activa formada principalmente de colágeno y otras proteínas, y la hipodermis, que es la capa subcutánea donde residen las células grasas que dan forma y volumen a la piel. La lipoatrofia es la pérdida de grasa en la hipodermis.
En las técnicas de reparación facial los materiales de relleno se inyectan principalmente en la dermis —con el fin de aumentar la piel—, o en la hipodermis —para rellenar el espacio de la grasa perdida—. Conviene que el producto de relleno se inyecte de forma segura en la capa dérmica correspondiente y que el cirujano plástico o dermatólogo que realiza la reparación sea un profesional cualificado y tenga experiencia en la técnica y en el producto elegido para tratar la LF.
Dónde realizar la intervención
En la actualidad, en España, las técnicas de reparación facial para el tratamiento de la LF pueden realizarse en centros privados de cirugía plástica reparadora y estética, y por consiguiente, los gastos correrían íntegramente a cargo del/la paciente. Como decíamos anteriormente, es muy importante elegir un centro cualificado y con experiencia en cirugía facial reparadora para tratar la LF y en el uso de los productos de relleno.
También existe la posibilidad de realizar la intervención a través de la sanidad pública, aunque hasta la fecha son muy pocas las comunidades autónomas las que han incluido ya la cirugía reparadora para tratar la LF entre las prestaciones que ofrecen para el cuidado de las personas con VIH. Andalucía y el País Vasco han sido las dos primeras comunidades en ofrecer este servicio, a las que se ha sumado muy recientemente Cataluña con un proyecto piloto al parecer ampliable.
La sanidad pública de estas comunidades incluirá la reparación facial para tratar a personas con VIH con LF grave (grados 2 y 3 de la clasificación anteriormente mencionada).
El impulso del movimiento asociativo del VIH ha desempeñado un papel fundamental a la hora convencer a las autoridades de la necesidad de que los sistemas de salud públicos asuman entre sus prestaciones las técnicas de reparación para tratar la LF. Esperemos que cunda el ejemplo y el resto de comunidades autónomas también las implementen.
Ilustraciones de Rubén Sáez.
Referencias:
- Martínez, E. et alii, Documento de trabajo para el tratamiento de la atrofia facial en pacientes VIH positivos (Borrador).
- Aidmeds.com
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