a ciencia cierta
El objetivo de cualquiera terapia antirretroviral es reducir la carga viral hasta niveles indetectables durante el mayor tiempo posible, lo que contribuye, a su vez, a la recuperación del sistema inmunológico. Sin embargo, a veces, el régimen de medicamentos no consigue lograr su objetivo o no es tolerado por sus efectos secundarios y en esos casos se requiere llevar a cabo cambios en la terapia antirretroviral.
Cuando los medicamentos antirretrovirales que tomas dejan de funcionar como deberían se dice que se ha producido un fracaso de tratamiento. Tras analizar las causas del fracaso, tu médic@ podría proponerte un cambio de tratamiento. A la secuencia de los diferentes tratamientos antirretrovirales que una persona con VIH toma se conoce con el nombre de líneas de tratamiento.
Cuando se toma tratamiento antirretroviral por primera vez los cambios suelen ser frecuentes. Se dice que la duración media del primer tratamiento (o tratamiento de primera línea) suele ser de 1,6 años, pero para una misma combinación de medicamentos tomada por distintas personas en condiciones similares, la respuesta al tratamiento y su duración puede ser muy diferente en cada una de ellas.
Si tu carga viral no se reduce de forma significativa mientras estás tomando la terapia antirretroviral o se mantiene detectable a un mismo nivel u incluso aumenta, la probabilidad de que descienda el recuento de células CD4 es mayor y, por consiguiente, aumenta el riesgo de experimentar síntomas de progresión de la enfermedad.
Mientras estás tomando tu régimen antirretroviral, las analíticas que te realicen durante todo este proceso te ofrecerán una idea bastante ajustada sobre el funcionamiento de la terapia; concretamente, el recuento de la carga viral y el recuento de células CD4 son dos buenos marcadores para saber si el régimen antirretroviral está o no funcionando.
¿Cómo saber que la terapia no está funcionando a partir de los resultados de la carga viral y de los CD4? Tras descartar otros factores que podrían llevar también a un rebote puntual de la carga viral, podrían darse las siguientes situaciones de fracaso:
Una vez se hayan realizado los cambios de tratamiento oportunos, la probabilidad de que el nuevo régimen cumpla su cometido, es decir, lograr de nuevo la indetectabilidad viral (carga viral por debajo de 50 copias/ml), dependerá por un lado del número de medicamentos activos de la nueva combinación, y por otro, de que ésta resulte tolerable y fácil de cumplir para la persona que la toma.
Varias son las razones por las cuales un tratamiento deja de funcionar. Si lo deseas, tu médico debería informarte de por qué se debe cambiar el tratamiento. A continuación te detallamos cuáles son los principales motivos –que pueden ser uno o varios– y qué se puede hacer en cada escenario:
1. La combinación previa podría no haber sido lo suficientemente potente: Esto podría ocurrir cuando, por ejemplo, sólo están funcionado uno o dos fármacos del régimen antirretroviral, o cuando los tres medicamentos que forman la combinación no son muy potentes.
¿Qué hacer? Utilizar la combinación más potente posible. Tú médico y tú podéis explorar todas las posibilidades que tienes y cuál cuenta con más probabilidades de funcionar.
2. Tu cuerpo podría no absorber correctamente los medicamentos: Pese a que te tomas los medicamentos a su hora, el cuerpo no los puede absorber. La absorción se refiere a la cantidad de fármaco que el cuerpo absorbe y que llega al torrente sanguíneo tras tomarlo. Algunos medicamentos se deben tomar con el estomago vacío o lleno: no tenerlo en cuenta podría afectar a la absorción del fármaco por el cuerpo. Si, por ejemplo, vomitas bastante después de tomar el medicamento antirretroviral, esto podría afectar a la cantidad de fármaco que permanece en el estomago y es absorbida. La dosificación puede estar relacionada también con el peso, es decir que si tu peso está por encima o por debajo de la media, podrías necesitar un ajuste de dosis.
¿Qué hacer? Si es éste tu problema, puedes preguntar a tu médico por una prueba denominada control terapéutico de fármacos (CTF). Se trata de un test que mide cuánto medicamento es absorbido por tu cuerpo y así poder dar con la dosis apropiada para tu caso. Con los CTF se pueden medir los niveles de los inhibidores de la proteasa (IP), de combinaciones de dos IP, de los no análogos de nucleósido (ITINN) y probablemente de T-20 (Fuzeon®).
3. Tu virus podría haberse hecho resistente a algunos de los medicamentos de la combinación: Se trata de una de las causas más comunes y graves para cambiar de tratamiento. Como consecuencia de los cambios (o mutaciones) que se producen en la estructura genética del VIH cuando éste se copia a sí mismo, el virus se hace menos (o nada) sensible a algunos medicamentos de la combinación. Por otro lado, si una persona ha adquirido una cepa de un virus que ya es resistente a uno o varios medicamentos a través de relaciones sexuales desprotegidas o por compartir material de inyección de drogas, eso implica que si se utiliza ese fármaco, pese a no haberse usado nunca antes, no funcionaría y por consiguiente, sólo serían activos uno o dos de los antirretrovirales de la combinación.
¿Qué hacer? En este caso, se debería realizar una prueba de resistencias para saber a qué medicamentos tu VIH es sensible y en consecuencia, elegir los medicamentos más adecuados para tu caso. En la nueva combinación, se debería evitar el uso de medicamentos que tengan resistencia cruzada a los medicamentos de tu última combinación.
4. Podrías no estar tomando los medicamentos a su hora y en la forma adecuada: La adhesión, es decir la toma de los medicamentos siguiendo rigurosamente las pautas de prescripción, es tan importante como cualquier nuevo fármaco. Si te saltas con frecuencia las dosis de alguno o de todos los medicamentos de tu combinación previa, o te resulta difícil seguir las pautas o las restricciones dietéticas, sería interesante hallar un modo de no volver a repetir los mismos descuidos en la nueva combinación.
¿Qué hacer? En estos casos, se aconseja buscar ayuda profesional, ya sea en tu mismo hospital o en una ONG, donde te podrían ofrecer algunos consejos que te podrían facilitar la toma de tus tratamientos de la forma más adecuada posible a tus circunstancias particulares.
El cambio de tratamiento es un momento muy importante en la historia clínica de una persona con VIH. Conviene que la selección de los medicamentos del régimen antirretroviral se haga de forma rigurosa y en el momento adecuado con el fin de que la nueva combinación sea segura y eficaz y permita la adhesión óptima de quien la va a tomar durante el mayor tiempo posible.
En muchos casos, la decisión del cambio se respaldará en los resultados de una prueba de resistencia que permite elegir los medicamentos a los que el VIH todavía en sensible.
Referencias:
Fracaso del tratamiento
Cuando los medicamentos antirretrovirales que tomas dejan de funcionar como deberían se dice que se ha producido un fracaso de tratamiento. Tras analizar las causas del fracaso, tu médic@ podría proponerte un cambio de tratamiento. A la secuencia de los diferentes tratamientos antirretrovirales que una persona con VIH toma se conoce con el nombre de líneas de tratamiento.
Cuando se toma tratamiento antirretroviral por primera vez los cambios suelen ser frecuentes. Se dice que la duración media del primer tratamiento (o tratamiento de primera línea) suele ser de 1,6 años, pero para una misma combinación de medicamentos tomada por distintas personas en condiciones similares, la respuesta al tratamiento y su duración puede ser muy diferente en cada una de ellas.
Que no cunda el pánico
Si tu carga viral no se reduce de forma significativa mientras estás tomando la terapia antirretroviral o se mantiene detectable a un mismo nivel u incluso aumenta, la probabilidad de que descienda el recuento de células CD4 es mayor y, por consiguiente, aumenta el riesgo de experimentar síntomas de progresión de la enfermedad.
Mientras estás tomando tu régimen antirretroviral, las analíticas que te realicen durante todo este proceso te ofrecerán una idea bastante ajustada sobre el funcionamiento de la terapia; concretamente, el recuento de la carga viral y el recuento de células CD4 son dos buenos marcadores para saber si el régimen antirretroviral está o no funcionando.
¿Cómo saber que la terapia no está funcionando a partir de los resultados de la carga viral y de los CD4? Tras descartar otros factores que podrían llevar también a un rebote puntual de la carga viral, podrían darse las siguientes situaciones de fracaso:
- La carga viral no está por debajo de las 50 copias/mL después de 12 semanas (tres meses) tras el inicio de la combinación, cuando al empezar este tratamiento la carga viral era igual o inferior a 100.000 copias/mL.
- La carga viral no está por debajo de las 50 copias/mL (indetectable) después de 26 semanas (seis meses) tras el inicio de la combinación, cuando al empezar este tratamiento la carga viral era superior a 100.00 copias/mL.
- La carga viral que era indetectable vuelve a estar detectable.
- Los CD4 no aumentan o disminuyen mientras se toma el régimen antirretroviral con independencia de la carga viral.
Una vez se hayan realizado los cambios de tratamiento oportunos, la probabilidad de que el nuevo régimen cumpla su cometido, es decir, lograr de nuevo la indetectabilidad viral (carga viral por debajo de 50 copias/ml), dependerá por un lado del número de medicamentos activos de la nueva combinación, y por otro, de que ésta resulte tolerable y fácil de cumplir para la persona que la toma.
¿Por qué mi régimen no está funcionando?
Varias son las razones por las cuales un tratamiento deja de funcionar. Si lo deseas, tu médico debería informarte de por qué se debe cambiar el tratamiento. A continuación te detallamos cuáles son los principales motivos –que pueden ser uno o varios– y qué se puede hacer en cada escenario:
1. La combinación previa podría no haber sido lo suficientemente potente: Esto podría ocurrir cuando, por ejemplo, sólo están funcionado uno o dos fármacos del régimen antirretroviral, o cuando los tres medicamentos que forman la combinación no son muy potentes.
¿Qué hacer? Utilizar la combinación más potente posible. Tú médico y tú podéis explorar todas las posibilidades que tienes y cuál cuenta con más probabilidades de funcionar.
2. Tu cuerpo podría no absorber correctamente los medicamentos: Pese a que te tomas los medicamentos a su hora, el cuerpo no los puede absorber. La absorción se refiere a la cantidad de fármaco que el cuerpo absorbe y que llega al torrente sanguíneo tras tomarlo. Algunos medicamentos se deben tomar con el estomago vacío o lleno: no tenerlo en cuenta podría afectar a la absorción del fármaco por el cuerpo. Si, por ejemplo, vomitas bastante después de tomar el medicamento antirretroviral, esto podría afectar a la cantidad de fármaco que permanece en el estomago y es absorbida. La dosificación puede estar relacionada también con el peso, es decir que si tu peso está por encima o por debajo de la media, podrías necesitar un ajuste de dosis.
¿Qué hacer? Si es éste tu problema, puedes preguntar a tu médico por una prueba denominada control terapéutico de fármacos (CTF). Se trata de un test que mide cuánto medicamento es absorbido por tu cuerpo y así poder dar con la dosis apropiada para tu caso. Con los CTF se pueden medir los niveles de los inhibidores de la proteasa (IP), de combinaciones de dos IP, de los no análogos de nucleósido (ITINN) y probablemente de T-20 (Fuzeon®).
3. Tu virus podría haberse hecho resistente a algunos de los medicamentos de la combinación: Se trata de una de las causas más comunes y graves para cambiar de tratamiento. Como consecuencia de los cambios (o mutaciones) que se producen en la estructura genética del VIH cuando éste se copia a sí mismo, el virus se hace menos (o nada) sensible a algunos medicamentos de la combinación. Por otro lado, si una persona ha adquirido una cepa de un virus que ya es resistente a uno o varios medicamentos a través de relaciones sexuales desprotegidas o por compartir material de inyección de drogas, eso implica que si se utiliza ese fármaco, pese a no haberse usado nunca antes, no funcionaría y por consiguiente, sólo serían activos uno o dos de los antirretrovirales de la combinación.
¿Qué hacer? En este caso, se debería realizar una prueba de resistencias para saber a qué medicamentos tu VIH es sensible y en consecuencia, elegir los medicamentos más adecuados para tu caso. En la nueva combinación, se debería evitar el uso de medicamentos que tengan resistencia cruzada a los medicamentos de tu última combinación.
4. Podrías no estar tomando los medicamentos a su hora y en la forma adecuada: La adhesión, es decir la toma de los medicamentos siguiendo rigurosamente las pautas de prescripción, es tan importante como cualquier nuevo fármaco. Si te saltas con frecuencia las dosis de alguno o de todos los medicamentos de tu combinación previa, o te resulta difícil seguir las pautas o las restricciones dietéticas, sería interesante hallar un modo de no volver a repetir los mismos descuidos en la nueva combinación.
¿Qué hacer? En estos casos, se aconseja buscar ayuda profesional, ya sea en tu mismo hospital o en una ONG, donde te podrían ofrecer algunos consejos que te podrían facilitar la toma de tus tratamientos de la forma más adecuada posible a tus circunstancias particulares.
¿Qué medicamentos cambiar?
El cambio de tratamiento es un momento muy importante en la historia clínica de una persona con VIH. Conviene que la selección de los medicamentos del régimen antirretroviral se haga de forma rigurosa y en el momento adecuado con el fin de que la nueva combinación sea segura y eficaz y permita la adhesión óptima de quien la va a tomar durante el mayor tiempo posible.
En muchos casos, la decisión del cambio se respaldará en los resultados de una prueba de resistencia que permite elegir los medicamentos a los que el VIH todavía en sensible.
Referencias:
- Aidsmeds.com, When Should I Change My Treatments, and Which Drugs Should I Switch to?, diciembre 2006.
- I–Base, Changing treatment: second-line therapy and drug resistance, febrero 2007.
- GESIDA y PNS, Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional del Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por VIH, enero 2007.
- Polache Vengud, P., Cambios de antirretrovirales, Timely Topics in Medicine, marzo 2007.
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