a ciencia cierta
La finalidad y el manejo óptimo del tratamiento de rescate, es decir, el que se utiliza para tratar a las personas con VIH cuyo régimen ha fracasado al menos a dos líneas de tratamiento, fue uno de los temas principales del XIII Simposium Sitges 2007, que se celebró el 24 de marzo en Sitges (Barcelona) patrocinado por Laboratorios Roche. El Dr. David Cooper, director del Centro Nacional de Epidemiología e Investigación Clínica en VIH de Sydney (Australia), subrayó la importancia de conseguir la indetectabilidad viral también en personas con amplia experiencia en el uso de tratamientos y que se encuentran en situación de rescate.
Hace unos años, el objetivo virológico en personas multitratadas y con un alto nivel de resistencia a los fármacos era una reducción de al menos 0,5-1 log10 de la carga viral por debajo de su nivel basal.
Ahora, las nuevas directrices de tratamiento, incluidas las recomendaciones españolas del Plan Nacional sobre el SIDA y GESIDA, reconocen que una alta proporción de personas con VIH ampliamente tratadas podrían conseguir la indetectabilidad viral.
Este nuevo cambio en los objetivos del tratamiento antirretroviral en personas multitratadas responde a los resultados de los ensayos clínicos de los nuevos medicamentos antirretrovirales recientemente comercializados o a punto de hacerlo (Fuzeon®, Aptivus® o Prezista®) o que están en las últimas fases de investigación (maraviroc o raltegravir), los cuales han sido diseñados para tener actividad contra virus resistentes a múltiples fármacos.
No todas las personas en tratamiento de rescate se encuentran en una situación similar. David Cooper y otros especialistas en VIH que intervinieron durante el XIII Simposio Sitges 2007 presentaron dos escenarios distintos: en el primero, personas con VIH a las que todavía se les puede confeccionar un nuevo régimen antirretroviral compuesto de al menos dos fármacos activos y otros antirretrovirales que aunque ya han sido utilizados conservan cierta actividad y son bien tolerados. En estos casos, el objetivo del tratamiento es la indectectabilidad viral por medio del uso de fármacos potentes y de alta barrera genética (esto significa que al virus le cuesta mucho más hacerse resistente a estos fármacos), por ejemplo tipranavir o darunavir, y otros medicamentos antirretrovirales de barrera genética media o baja o bien reciclados.
Si se utilizaran a la vez dos antirretrovirales de barrera genética baja, el riesgo de que el virus escape a la presión de uno primero, y del otro después, desarrollando resistencias, es mayor. Por ello, siempre que sea posible, hay que evitarlo. Todavía más en el caso de maraviroc más otro medicamento de baja barrera genética, ya que maraviroc sólo funciona en personas cuyo virus tiene genotipo CCR5 y la prueba que lo establece no es fiable al 100%: maraviroc podría no servir sin que nos demos cuenta, y el otro antirretroviral estar en situación de monoterapia funcional. Si éste último es de barrera genética baja, el VIH se hará resistente con facilidad.
En el segundo escenario están las personas con VIH multirresistente a las que resulta imposible confeccionar un régimen TARGA potencialmente eficaz con los agentes antirretrovirales actualmente disponibles. Se trata del contexto más difícil dado que en muchas ocasiones el riesgo de progresión de la enfermedad y muerte supone una carrera contrarreloj. En estos casos, se recomienda confeccionar un régimen TARGA aunque sólo incluya un fármaco activo o parcialmente activo, ya que incluso tomando una terapia subóptima, que no consigue alcanzar la indetectabilidad viral, en una situación de inmunodeficiencia grave y riesgo de progresión de la enfermedad y muerte, la introducción de un nuevo fármaco puede suponer un beneficio transitorio de la situación inmunológica del paciente. La mejor opción en un escenario como éste sería la introducción de un medicamento en experimentación que se encuentre en una fase avanzada de estudio y que pertenezca a una nueva familia de fármacos antirretrovirales a la que el VIH de la persona no sea resistente.
Es la opción más deseable, pero con frecuencia la menos factible, dado que la situación inmunológica y virológica de muchos pacientes no puede esperar al lento goteo de nuevos fármacos para el VIH.
Hace unos años, el objetivo virológico en personas multitratadas y con un alto nivel de resistencia a los fármacos era una reducción de al menos 0,5-1 log10 de la carga viral por debajo de su nivel basal.
Ahora, las nuevas directrices de tratamiento, incluidas las recomendaciones españolas del Plan Nacional sobre el SIDA y GESIDA, reconocen que una alta proporción de personas con VIH ampliamente tratadas podrían conseguir la indetectabilidad viral.
Este nuevo cambio en los objetivos del tratamiento antirretroviral en personas multitratadas responde a los resultados de los ensayos clínicos de los nuevos medicamentos antirretrovirales recientemente comercializados o a punto de hacerlo (Fuzeon®, Aptivus® o Prezista®) o que están en las últimas fases de investigación (maraviroc o raltegravir), los cuales han sido diseñados para tener actividad contra virus resistentes a múltiples fármacos.
Dos escenarios
No todas las personas en tratamiento de rescate se encuentran en una situación similar. David Cooper y otros especialistas en VIH que intervinieron durante el XIII Simposio Sitges 2007 presentaron dos escenarios distintos: en el primero, personas con VIH a las que todavía se les puede confeccionar un nuevo régimen antirretroviral compuesto de al menos dos fármacos activos y otros antirretrovirales que aunque ya han sido utilizados conservan cierta actividad y son bien tolerados. En estos casos, el objetivo del tratamiento es la indectectabilidad viral por medio del uso de fármacos potentes y de alta barrera genética (esto significa que al virus le cuesta mucho más hacerse resistente a estos fármacos), por ejemplo tipranavir o darunavir, y otros medicamentos antirretrovirales de barrera genética media o baja o bien reciclados.
Si se utilizaran a la vez dos antirretrovirales de barrera genética baja, el riesgo de que el virus escape a la presión de uno primero, y del otro después, desarrollando resistencias, es mayor. Por ello, siempre que sea posible, hay que evitarlo. Todavía más en el caso de maraviroc más otro medicamento de baja barrera genética, ya que maraviroc sólo funciona en personas cuyo virus tiene genotipo CCR5 y la prueba que lo establece no es fiable al 100%: maraviroc podría no servir sin que nos demos cuenta, y el otro antirretroviral estar en situación de monoterapia funcional. Si éste último es de barrera genética baja, el VIH se hará resistente con facilidad.
En el segundo escenario están las personas con VIH multirresistente a las que resulta imposible confeccionar un régimen TARGA potencialmente eficaz con los agentes antirretrovirales actualmente disponibles. Se trata del contexto más difícil dado que en muchas ocasiones el riesgo de progresión de la enfermedad y muerte supone una carrera contrarreloj. En estos casos, se recomienda confeccionar un régimen TARGA aunque sólo incluya un fármaco activo o parcialmente activo, ya que incluso tomando una terapia subóptima, que no consigue alcanzar la indetectabilidad viral, en una situación de inmunodeficiencia grave y riesgo de progresión de la enfermedad y muerte, la introducción de un nuevo fármaco puede suponer un beneficio transitorio de la situación inmunológica del paciente. La mejor opción en un escenario como éste sería la introducción de un medicamento en experimentación que se encuentre en una fase avanzada de estudio y que pertenezca a una nueva familia de fármacos antirretrovirales a la que el VIH de la persona no sea resistente.
Es la opción más deseable, pero con frecuencia la menos factible, dado que la situación inmunológica y virológica de muchos pacientes no puede esperar al lento goteo de nuevos fármacos para el VIH.
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