a ciencia cierta
En el número anterior de LO+POSITIVO no llegamos a tiempo de incluir este artículo sobre las interacciones entre la terapia antirretroviral y el tratamiento hormonal transexual, que os ofrecemos ahora. Pese a lo escaso de la información disponible, existen algunos pocos datos que pueden ayudar a orientar la toma de decisiones y reducir los riesgos de complicaciones en la salud o de trastornos en los niveles hormonales en las personas transgénero que viven con VIH.
La transexualidad es un estado de incoherencia entre el sexo biológico y el sexo psicológico que se caracteriza por un deseo completo e irreversible de ser parte del grupo sexual deseado. Para conseguirlo, las personas transexuales (o transgénero) buscan atención médica y/o apoyo entre pares, lo que conlleva la administración de hormonas y en ocasiones intervenciones quirúrgicas.
Tanto si se opta por operaciones de reasignación de sexo como si no, las personas transexuales necesitarán la toma regular de un tratamiento hormonal que vaya transformando su cuerpo con el objetivo de conformarlo al sexo deseado.
Las interacciones entre los fármacos antirretrovirales y el tratamiento hormonal transexual han sido muy escasamente estudiadas. Si bien existen datos bien conocidos de la interrelación entre las píldoras anticonceptivas basadas en combinados estroprogestativos y la medicación para el VIH, apenas sabemos nada de los efectos mutuos entre ésta y los diferentes tratamientos hormonales que se prescriben a las personas transexuales, ya sean estrógenos, antiandrógenos o andrógenos.
Y razones hay para investigar, ya que las personas transexuales o transgénero con VIH requerirán un abordaje terapéutico en el que se consideren las posibles alteraciones de los niveles hormonales, además de anomalías en el metabolismo de las grasas y de los azúcares (efectos que pueden acumularse con las que causan directamente los antirretrovirales), el riesgo de tromboembolismo (obstrucción de las arterias) y de toxicidad hepática. Además, habría que tener en cuenta que los riesgos aumentan debido a la práctica frecuente de la automedicación, lo que implica el empleo de productos y de dosis inapropiados.
Antes de la cirugía de reasignación de sexo, el objetivo del tratamiento hormonal es iniciar la transformación del organismo con el objetivo de conformarlo con el sexo deseado. Después de la intervención quirúrgica, el tratamiento hormonal, además de seguir con el proceso de transformación, es necesario para preservar la integridad ósea y prevenir las complicaciones cardiovasculares posteriores.
Las hormonas pueden interactuar con la medicación del VIH que incluya fármacos de las familias de los inhibidores de la proteasa (IP) y de los no análogos de nucleósido (ITINN). Esto es así porque esos medicamentos y las hormonas (estrógenos naturales, ciprotrerona, testosterona) compiten por utilizar la misma vía hepática de metabolización, la del citocromo CYP 3A4 P450. Por ello, al igual que pasa con el etinilestradiol (anticonceptivo oral), puede haber fluctuaciones en los niveles hormonales tanto en defecto como en exceso.
Si una persona transexual con VIH está tomando tratamiento hormonal y va a empezar terapia antirretroviral que incluya un medicamento que se metaboliza por el citocromo P450, conviene hacerlo con precaución. Además, resulta más seguro utilizar al principio dosis bajas de estrógenos naturales y de CPA (ciproterona acetato) en las mujeres transexuales y de testosterona en los hombres transexuales. En mujeres, es crucial sobre todo monitorizar los niveles plasmáticos de estradiol, con el objetivo de alcanzar un nivel igual o superior a 60 picogramos por ml: ése es el nivel mínimo para prevenir la pérdida ósea y garantizar la protección cardiovascular, y a la vez permitir una feminización adecuada. En cambio, ni CPA en dosis de 50ml diarios ni la testosterona a la dosis habitual –cualquiera que sea la vía de administración– suponen mayor problema.
Además de los antirretrovirales, existe un amplio abanico de fármacos para otras enfermedades asociadas a vivir con VIH que también pueden alterar el citocromo P450: rifampicina, rifabutina, ketoconazol, antiepilépticos, metadona, glitazonas y estatinas; y compuestos orgánicos, como el hipérico o Hierba de San Juan. En caso de que necesites o quieras tomar uno de estos productos, conviene observar las mismas precauciones que con los IP o los ITINN.
Tanto la terapia para el VIH como el tratamiento hormonal tienen efectos secundarios en el metabolismo, y pueden dar lugar a tres tipos de problemas en común: anomalías en la glucosa, alteraciones de lípidos y complicaciones derivadas de trombosis.
Tanto los inhibidores de la proteasa como la toma de testosterona, etinilestradiol y de CPA se asocia con un mayor riesgo de resistencia a la insulina, que si no se maneja bien puede derivar en diabetes. En el caso de que los parámetros metabólicos de la glucosa superen los niveles normales, conviene considerar el uso de antidiabéticos orales o llegado el caso de insulina. Como hemos dicho, hay que tener en cuenta no obstante que algunos de estos antidiabéticos (glitazonas) interactúan con la terapia hormonal.
En cuanto a las alteraciones lipídicas, se ha hallado que la administración de CPA y etinilestradiol suponía un aumento de los triglicéridos, de la presión arterial, de la grasa visceral y subcutánea, además de un descenso en el tamaño de las partículas de LDL (colesterol “malo”) y de la sensibilidad a la insulina, todo ello perjudicial para el corazón. En cuanto a la testosterona, se ha visto que también incrementa los niveles de triglicéridos, lo que conlleva un riesgo de pancreatitis. Varios medicamentos utilizados para el VIH también causan estos efectos adversos, por lo que el uso combinado de terapia antirretroviral y hormonal transexual puede incrementar el riesgo. En este escenario, resulta más seguro el empleo de estrógenos naturales por vía percutánea (a través de la piel) ya que las alteraciones metabólicas son menores que por vía oral, y hacerlo a las mismas dosis que se administran en el tratamiento de sustitución hormonal tras la menopausia.
Por último, hay que considerar las complicaciones tromboembólicas (obstrucción de las arterias provocada por un trombo o coágulo de sangre) que pueden derivar en riesgo para la vida y son típicas del tratamiento hormonal con etinilestradiol por vía oral (frente al 17 beta estradiol por vía percutánea). Las mujeres transexuales que tomen este tratamiento oral están en mayor riesgo de experimentar una trombosis; por el contrario, los hombres transexuales que toman testosterona tienen un riesgo disminuido gracias al efecto antitrombótico de esta sustancia.
Todavía tenemos muy poco conocimiento sobre las interacciones y complicaciones que se derivan del uso de tratamiento hormonal y de terapia antirretroviral en personas transexuales que viven con VIH.
Es importante ofrecer un seguimiento multidisciplinar y cercano para manejar las interacciones multidireccionales (altibajos en los niveles de hormonas) y los efectos adversos, especialmente cuando se toman medicamentos para el VIH de la familia de los inhibidores de la proteasa o de los no análogos de nucleósido. Los datos muestran que es preferible utilizar 17 beta estradiol por vía percutánea, y en la medida de lo posible, es conveniente evitar el etinilestradiol oral en personas con riesgo de dolencias cardiovasculares. En caso de diabetes o de subida de triglicéridos, se pueden explorar tratamientos específicos recordando que también suelen a su vez interactuar con la medicación del VIH y las hormonas.
En ciertos contextos, se puede plantear un cambio del régimen antirretroviral pensando en no comprometer su eficacia y que se pueda seguir manteniendo la carga viral lo más baja posible.
Es responsabilidad de la atención sociosanitaria y comunitaria acompañar a las personas transexuales en su proceso de feminización o masculinización, manteniendo la salud, por medio de la inhibición de la replicación del VIH y la evitación de complicaciones a corto (tromboembolias) o a largo plazo (dolencias cardiovasculares).
Referencias:
La transexualidad es un estado de incoherencia entre el sexo biológico y el sexo psicológico que se caracteriza por un deseo completo e irreversible de ser parte del grupo sexual deseado. Para conseguirlo, las personas transexuales (o transgénero) buscan atención médica y/o apoyo entre pares, lo que conlleva la administración de hormonas y en ocasiones intervenciones quirúrgicas.
Tanto si se opta por operaciones de reasignación de sexo como si no, las personas transexuales necesitarán la toma regular de un tratamiento hormonal que vaya transformando su cuerpo con el objetivo de conformarlo al sexo deseado.
Las interacciones entre los fármacos antirretrovirales y el tratamiento hormonal transexual han sido muy escasamente estudiadas. Si bien existen datos bien conocidos de la interrelación entre las píldoras anticonceptivas basadas en combinados estroprogestativos y la medicación para el VIH, apenas sabemos nada de los efectos mutuos entre ésta y los diferentes tratamientos hormonales que se prescriben a las personas transexuales, ya sean estrógenos, antiandrógenos o andrógenos.
Y razones hay para investigar, ya que las personas transexuales o transgénero con VIH requerirán un abordaje terapéutico en el que se consideren las posibles alteraciones de los niveles hormonales, además de anomalías en el metabolismo de las grasas y de los azúcares (efectos que pueden acumularse con las que causan directamente los antirretrovirales), el riesgo de tromboembolismo (obstrucción de las arterias) y de toxicidad hepática. Además, habría que tener en cuenta que los riesgos aumentan debido a la práctica frecuente de la automedicación, lo que implica el empleo de productos y de dosis inapropiados.
Tratamientos hormonales e interacciones
Antes de la cirugía de reasignación de sexo, el objetivo del tratamiento hormonal es iniciar la transformación del organismo con el objetivo de conformarlo con el sexo deseado. Después de la intervención quirúrgica, el tratamiento hormonal, además de seguir con el proceso de transformación, es necesario para preservar la integridad ósea y prevenir las complicaciones cardiovasculares posteriores.
Las hormonas pueden interactuar con la medicación del VIH que incluya fármacos de las familias de los inhibidores de la proteasa (IP) y de los no análogos de nucleósido (ITINN). Esto es así porque esos medicamentos y las hormonas (estrógenos naturales, ciprotrerona, testosterona) compiten por utilizar la misma vía hepática de metabolización, la del citocromo CYP 3A4 P450. Por ello, al igual que pasa con el etinilestradiol (anticonceptivo oral), puede haber fluctuaciones en los niveles hormonales tanto en defecto como en exceso.
Si una persona transexual con VIH está tomando tratamiento hormonal y va a empezar terapia antirretroviral que incluya un medicamento que se metaboliza por el citocromo P450, conviene hacerlo con precaución. Además, resulta más seguro utilizar al principio dosis bajas de estrógenos naturales y de CPA (ciproterona acetato) en las mujeres transexuales y de testosterona en los hombres transexuales. En mujeres, es crucial sobre todo monitorizar los niveles plasmáticos de estradiol, con el objetivo de alcanzar un nivel igual o superior a 60 picogramos por ml: ése es el nivel mínimo para prevenir la pérdida ósea y garantizar la protección cardiovascular, y a la vez permitir una feminización adecuada. En cambio, ni CPA en dosis de 50ml diarios ni la testosterona a la dosis habitual –cualquiera que sea la vía de administración– suponen mayor problema.
Además de los antirretrovirales, existe un amplio abanico de fármacos para otras enfermedades asociadas a vivir con VIH que también pueden alterar el citocromo P450: rifampicina, rifabutina, ketoconazol, antiepilépticos, metadona, glitazonas y estatinas; y compuestos orgánicos, como el hipérico o Hierba de San Juan. En caso de que necesites o quieras tomar uno de estos productos, conviene observar las mismas precauciones que con los IP o los ITINN.
Acumulación de efectos adversos
Tanto la terapia para el VIH como el tratamiento hormonal tienen efectos secundarios en el metabolismo, y pueden dar lugar a tres tipos de problemas en común: anomalías en la glucosa, alteraciones de lípidos y complicaciones derivadas de trombosis.
Tanto los inhibidores de la proteasa como la toma de testosterona, etinilestradiol y de CPA se asocia con un mayor riesgo de resistencia a la insulina, que si no se maneja bien puede derivar en diabetes. En el caso de que los parámetros metabólicos de la glucosa superen los niveles normales, conviene considerar el uso de antidiabéticos orales o llegado el caso de insulina. Como hemos dicho, hay que tener en cuenta no obstante que algunos de estos antidiabéticos (glitazonas) interactúan con la terapia hormonal.
En cuanto a las alteraciones lipídicas, se ha hallado que la administración de CPA y etinilestradiol suponía un aumento de los triglicéridos, de la presión arterial, de la grasa visceral y subcutánea, además de un descenso en el tamaño de las partículas de LDL (colesterol “malo”) y de la sensibilidad a la insulina, todo ello perjudicial para el corazón. En cuanto a la testosterona, se ha visto que también incrementa los niveles de triglicéridos, lo que conlleva un riesgo de pancreatitis. Varios medicamentos utilizados para el VIH también causan estos efectos adversos, por lo que el uso combinado de terapia antirretroviral y hormonal transexual puede incrementar el riesgo. En este escenario, resulta más seguro el empleo de estrógenos naturales por vía percutánea (a través de la piel) ya que las alteraciones metabólicas son menores que por vía oral, y hacerlo a las mismas dosis que se administran en el tratamiento de sustitución hormonal tras la menopausia.
Por último, hay que considerar las complicaciones tromboembólicas (obstrucción de las arterias provocada por un trombo o coágulo de sangre) que pueden derivar en riesgo para la vida y son típicas del tratamiento hormonal con etinilestradiol por vía oral (frente al 17 beta estradiol por vía percutánea). Las mujeres transexuales que tomen este tratamiento oral están en mayor riesgo de experimentar una trombosis; por el contrario, los hombres transexuales que toman testosterona tienen un riesgo disminuido gracias al efecto antitrombótico de esta sustancia.
En resumen
Todavía tenemos muy poco conocimiento sobre las interacciones y complicaciones que se derivan del uso de tratamiento hormonal y de terapia antirretroviral en personas transexuales que viven con VIH.
Es importante ofrecer un seguimiento multidisciplinar y cercano para manejar las interacciones multidireccionales (altibajos en los niveles de hormonas) y los efectos adversos, especialmente cuando se toman medicamentos para el VIH de la familia de los inhibidores de la proteasa o de los no análogos de nucleósido. Los datos muestran que es preferible utilizar 17 beta estradiol por vía percutánea, y en la medida de lo posible, es conveniente evitar el etinilestradiol oral en personas con riesgo de dolencias cardiovasculares. En caso de diabetes o de subida de triglicéridos, se pueden explorar tratamientos específicos recordando que también suelen a su vez interactuar con la medicación del VIH y las hormonas.
En ciertos contextos, se puede plantear un cambio del régimen antirretroviral pensando en no comprometer su eficacia y que se pueda seguir manteniendo la carga viral lo más baja posible.
Es responsabilidad de la atención sociosanitaria y comunitaria acompañar a las personas transexuales en su proceso de feminización o masculinización, manteniendo la salud, por medio de la inhibición de la replicación del VIH y la evitación de complicaciones a corto (tromboembolias) o a largo plazo (dolencias cardiovasculares).
Referencias:
- Dr. Nicolas Hacher. Texte du colloque d’Act Up Paris sur Trans et VIH. Act Up Paris, mayo 2006.
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