las más positivas
Resulta decepcionante que el comentario más común cuando se habla del tratamiento específico de las mujeres con VIH siga siendo el clásico «son necesarios más estudios» con el que se cierra la mayor parte de las conclusiones en las que se abordan las posibles diferencias (o incluso la ausencia de ellas) entre mujeres y varones, quedando la posible continuidad de la investigación a la espera de que las diferencias detectadas se traduzcan en efectos adversos reales en las vidas de las mujeres.
Durante la reciente CROI celebrada en Los Ángeles en febrero de 2007, la Dra. Shahin Lockman (Brigham and Women’s Hospital, Boston) hizo una somera actualización de diversos aspectos del tratamiento de las mujeres con VIH no relacionado con el embarazo. Identificó varios ámbitos en los que era necesario situar el foco de interés, ya que el régimen óptimo para el tratamiento de una mujer a lo largo de su vida (y también en mujeres de diferentes etnias y poblaciones) sigue siendo poco conocido, por lo que propone que deberían ser examinados con una nueva perspectiva los datos de ensayos existentes y promover la realización de más ensayos cuyo diseño contemple el análisis de posibles diferencias entre mujeres y varones. Señaló la dificultad de detectar diferencias de resultados entre sexos en los países occidentales debido a la baja tasa de participación de mujeres en la mayoría de ensayos clínicos, aunque recientes estudios realizados en países con recursos limitados muestran respuestas comparables a las de los varones o incluso mejores entre las mujeres.
Conclusiones similares en cuanto a supervivencia pueden observarse en un póster presentado por I. Jarrid a partir de datos recogidos en el estudio WIHS (siglas en inglés de Estudio Interagencias sobre el VIH en Mujeres), que muestran que, a partir de la aparición de TARGA, las mujeres parecen experimentar menos riesgos acumulados que los hombres (contrariamente a lo que ocurría antes de la era TARGA), principalmente para el complejo de demencia relacionado con el SIDA, tuberculosis, sarcoma de Kaposi, linfomas y muerte en ausencia de sida. A partir de 1997, las mujeres muestran una progresión a SIDA más lenta que los hombres, con tasas de mortalidad más bajas a pesar de condiciones de tratamiento similares. Estas diferencias quizás se deban a que su exposición a otros agentes (como el bacilo de la tuberculosis o el virus del herpes humano 8 [VHH8]) también es diferente, aunque será necesario un seguimiento más prolongado para establecer si la diferencia en la tasa de mortalidad entre mujeres y hombres infectad@s por VIH puede llegar a ser equiparable a la de la población no infectada.
La Dra. Lockman también observó que son escasos los datos en profundidad relacionados con la farmacocinética de los antirretrovirales y las interacciones de los mismos en mujeres, en cuanto a posibles toxicidades, en diferentes etnias/poblaciones, o en relación a la contracepción hormonal, y destacó la necesidad de evaluar los efectos renales de los medicamentos antirretrovirales, en especial de tenofovir, y las toxicidades cardiovasculares, lipodistrofia y efectos óseos de los fármacos a largo plazo, así como intervenciones y pruebas para prevenir o mitigar estos efectos.
La Dra. Lockman apuntó que, a partir de los datos disponibles actualmente, la infección por VIH está asociada con reducción de la densidad mineral ósea y osteoporosis, también en mujeres premenopáusicas. El índice de masa corporal, grasa corporal y músculo está relacionado con la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres con VIH, y es muy probable que el tratamiento antirretroviral se asocie con una modesta pérdida inicial de DMO que parece estabilizarse al cabo de un tiempo (tenofovir parece estar asociado con una mayor reducción de la densidad mineral ósea que otros ARV), por lo que podría ser aconsejable realizar pruebas de DMO a mujeres en riesgo de fracturas por fragilidad. De todas formas, concluye diciendo que son necesarios más datos que contribuyan a conocer mejor lo que ocurre en el caso de las mujeres, ya que la mayoría de las personas que participan en los estudios son hombres, con lo cual no es posible establecer la existencia o no de características específicas en aquéllas.
En una sesión de póster, Sara E. Dolan presentó resultados de un estudio realizado sobre 152 mujeres con VIH con el objetivo de observar la acción de bajos niveles de andrógenos, cambios de peso y de composición corporal, y disfunción menstrual sobre la DMO en comparación con 100 controles no infectadas. Los resultados de este estudio indican que los bajos niveles de testosterona libre, el bajo peso corporal, una masa muscular reducida y la oligomenorrea (alteraciones del ciclo menstrual) son factores de riesgo de osteopenia y osteoporosis en la población seropositiva. En un estudio previo realizado sobre 100 mujeres con VIH y 100 controles, la Dra. Dolan aportó datos que mostraban la relativa estabilidad de la DMO en mujeres principalmente premenopáusicas, con infección controlada y con peso estable, pero advierte de que estos datos no pueden ser extrapolados a mujeres mayores, con infección por VIH no controlada y con progresiva pérdida de peso. A partir de estos datos, sugiere que puede ser útil realizar pruebas de DMO a aquellas mujeres que puedan estar en mayor riesgo por la confluencia de algunos de los factores antes mencionados.
Grace McComsey, presentó resultados de ACTG5163, un estudio en el que se evalúa el efecto del alendronato (fármaco utilizado en población general no seropositiva para el tratamiento de la osteoporosis debido a su capacidad de reducir la reabsorción del hueso por los osteoclastos [células implicadas en la formación del hueso]) más calcio y vitamina D sobre la DMO en personas con VIH. El estudio comparó a 40 participantes que recibieron suplementos de calcio y vitamina D con 42 que recibieron además alendronato (70mg orales) una vez a la semana.
Los resultados del estudio ponen de manifiesto que, además de ser bien tolerada y no provocar efectos adversos significativos, la combinación de alendronato con calcio y vitamina D resulta en una mejor respuesta que la administración de calcio y vitamina D sólo. Por ello, los autores del estudio concluyen que la adición de alendronato una vez a la semana a una suplementación de calcio y vitamina D es segura y eficaz para el tratamiento de la reducción de DMO en pacientes con VIH, y es una opción mejor que la suplementación simple con calcio y vitamina D.
La presencia de VIH en los fluidos genitales femeninos aumenta el riesgo de transmisión sexual y materna del virus, y también ha sido probado a través de diversos estudios que las concentraciones de los fármacos pueden ser diferentes en tracto genital y en plasma. Por eso, parece claro que el tratamiento antirretroviral utilizando los fármacos adecuados puede contribuir a un cierto nivel de protección al reducir la carga viral en el tracto genital, con lo cual no sólo sería beneficioso para la salud de la mujer sino como factor coadyuvante en la prevención. Fármacos con escasa penetración en el tracto genital pueden conducir a que se mantenga una carga viral elevada en el tracto genital y al posible desarrollo de resistencias a largo plazo.
La Dra. Susan Cu-Uvin presentó datos de un estudio realizado con 34 mujeres que tomaban TARGA cuya carga viral plasmática era inferior a 80 copias/mL durante al menos 6 meses. Para el estudio se recogieron muestras de sangre y de aspirado genital por la mañana antes de la ingesta de antirretrovirales y 3 horas después de la misma. Las concentraciones extracelulares de zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC), emtricitabina (FTC) y tenofovir (TDF) en el tracto genital fueron más altas que en el plasma sanguíneo. Aunque todos los fármacos del estudio mostraron un aumento significativo en plasma al cabo de 3 horas de la administración, las concentraciones en el tracto genital de inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de núcleosido (ITINN) e inhibidores de la proteasa (IP) fueron escasas, lo que indica que la inclusión de ITIN en el régimen terapéutico de las mujeres puede contribuir a mejorar la prevención.
En el mismo sentido, se llevó a cabo un estudio prospectivo en Kenia con la participación de 20 trabajadoras del sexo con VIH no pretratadas que iniciaron terapia antirretroviral con d4T, 3TC y nevirapina para el estudio, durante el que se midieron los niveles de ARN de VIH en plasma y en secreciones cervicales y vaginales utilizando análisis de PCR al inicio y a lo largo de 28 días de duración del estudio.
Los resultados mostraron que la reducción inicial de ARN viral fue más rápida en los fluidos vaginales que en plasma, aunque un 50% de las mujeres participantes (10) mantuvo ARN viral detectable o ADN proviral en sus secreciones genitales a los 28 días. Los autores concluyen, por tanto, que los resultados son consistentes con un descenso de la capacidad infectiva tras la introducción de la terapia, con el consiguiente beneficio en la reducción de probabilidades de transmisión. Pero el hecho de que la supresión viral fuera incompleta en la mitad de estas mujeres es indicativo de que el riesgo de transmisión sigue estando presente y no debe ser despreciado.
Ambos estudios ponen de manifiesto que varios ITIN consiguen concentraciones en tracto genital superiores a las obtenidas en plasma sanguíneo, lo que significa que podrían ser eficaces a la hora de suprimir los niveles virales en el tracto genital y en consecuencia mostrar cierta utilidad en la prevención de la transmisión sexual del VIH así como en la transmisión maternofetal.
Hoy en día está bien demostrada la mayor prevalencia de cáncer orofaríngeo, anal y cervical relacionado con el virus de papiloma humano (VPH) en personas con VIH, y el uso de TARGA no parece ejercer más que un moderado efecto sobre la incidencia de este tipo de afecciones. Esto es así debido a que los datos disponibles sugieren que su relación con el VIH no sólo se debe al deterioro inmunitario sistémico, que podría beneficiarse del tratamiento antirretroviral, sino también a alteraciones de la inmunidad de las mucosas.
La aparición de una vacuna contra algunos de los tipos de VPH más virulentos (sobre todo el 16) podría suponer un gran beneficio futuro tanto en la prevención del cáncer cervical como del VIH. De momento, esta vacuna está pensada para ser administrada a niñas antes de que se hayan expuesto al virus y se ha mostrado eficaz principalmente para la protección vaginal, pero poco se sabe del efecto que pueda tener en la exposición oral o anal al VPH, localizaciones que son con frecuencia olvidadas en las mujeres a pesar de que los pocos estudios que las tienen en cuenta ponen de manifiesto su importancia y prevalencia.
SUN (siglas en ingles de estudio para entender la historial natural del VIH) (E. Milu Kojic) es un estudio prospectivo de una cohorte de 687 pacientes con VIH que reciben atención y tratamiento en varias clínicas de Denver, Minneapolis, Providence y St. Louis. Un subestudio realizado en esta cohorte tenía como objetivo evaluar la prevalencia de VPH y de anomalías citológicas anogenitales en mujeres con VIH sanas, y comparar la correlación entre anomalías citológicas cervicales y anales.
Para este estudio se utilizaron los resultados de citología anal y cervical de 94 mujeres con VIH, aproximadamente la mitad de las cuales tenía citologías anómalas de cuello uterino y ano, sin que se observara una asociación estadística entre la presencia de anomalías en ambas localizaciones y tampoco parece haber diferencias respecto a la presencia de VPH entre mujeres que informan sobre prácticas anales y las que no. Es decir, una historia de práctica anal no era un factor pronóstico de un resultado de Papanicolau anómalo (un 42% de las mujeres con historia de sexo anal presentaron anomalías citológicas frente a un 30% entre las que no tenían sexo anal).
Estos datos apuntan a que la prevalencia y diversidad del VPH es mayor en el tracto anal que en el cervical en mujeres con VIH, lo que lleva a los autores del estudio a resaltar la necesidad de aclarar el significado clínico de la infección por VPH, y recomiendan la inclusión de mujeres en estudios sobre las consecuencias clínicas de la infección por VPH anal así como la realización de despistajes citológicos anales en mujeres con VIH, independientemente de su historial de prácticas sexuales anales.
Fuentes: Abstracts de la CROI (www.retroconference.org): Shahin Lockan, Simposio Emerging Strategies for the treatment of HIV; I. Jarrin; poster 776; McComsey G et al. Abstract 42; Susan Cu-Uvin Poster 788; Sara E Dolan poster 777; E. Milu Kojic, poster 779.
Actualización en tratamientos de gTt, 20/02/2007 (www.gtt-vih.org).
Durante la reciente CROI celebrada en Los Ángeles en febrero de 2007, la Dra. Shahin Lockman (Brigham and Women’s Hospital, Boston) hizo una somera actualización de diversos aspectos del tratamiento de las mujeres con VIH no relacionado con el embarazo. Identificó varios ámbitos en los que era necesario situar el foco de interés, ya que el régimen óptimo para el tratamiento de una mujer a lo largo de su vida (y también en mujeres de diferentes etnias y poblaciones) sigue siendo poco conocido, por lo que propone que deberían ser examinados con una nueva perspectiva los datos de ensayos existentes y promover la realización de más ensayos cuyo diseño contemple el análisis de posibles diferencias entre mujeres y varones. Señaló la dificultad de detectar diferencias de resultados entre sexos en los países occidentales debido a la baja tasa de participación de mujeres en la mayoría de ensayos clínicos, aunque recientes estudios realizados en países con recursos limitados muestran respuestas comparables a las de los varones o incluso mejores entre las mujeres.
Conclusiones similares en cuanto a supervivencia pueden observarse en un póster presentado por I. Jarrid a partir de datos recogidos en el estudio WIHS (siglas en inglés de Estudio Interagencias sobre el VIH en Mujeres), que muestran que, a partir de la aparición de TARGA, las mujeres parecen experimentar menos riesgos acumulados que los hombres (contrariamente a lo que ocurría antes de la era TARGA), principalmente para el complejo de demencia relacionado con el SIDA, tuberculosis, sarcoma de Kaposi, linfomas y muerte en ausencia de sida. A partir de 1997, las mujeres muestran una progresión a SIDA más lenta que los hombres, con tasas de mortalidad más bajas a pesar de condiciones de tratamiento similares. Estas diferencias quizás se deban a que su exposición a otros agentes (como el bacilo de la tuberculosis o el virus del herpes humano 8 [VHH8]) también es diferente, aunque será necesario un seguimiento más prolongado para establecer si la diferencia en la tasa de mortalidad entre mujeres y hombres infectad@s por VIH puede llegar a ser equiparable a la de la población no infectada.
La Dra. Lockman también observó que son escasos los datos en profundidad relacionados con la farmacocinética de los antirretrovirales y las interacciones de los mismos en mujeres, en cuanto a posibles toxicidades, en diferentes etnias/poblaciones, o en relación a la contracepción hormonal, y destacó la necesidad de evaluar los efectos renales de los medicamentos antirretrovirales, en especial de tenofovir, y las toxicidades cardiovasculares, lipodistrofia y efectos óseos de los fármacos a largo plazo, así como intervenciones y pruebas para prevenir o mitigar estos efectos.
Efectos óseos del VIH y los ARV
La Dra. Lockman apuntó que, a partir de los datos disponibles actualmente, la infección por VIH está asociada con reducción de la densidad mineral ósea y osteoporosis, también en mujeres premenopáusicas. El índice de masa corporal, grasa corporal y músculo está relacionado con la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres con VIH, y es muy probable que el tratamiento antirretroviral se asocie con una modesta pérdida inicial de DMO que parece estabilizarse al cabo de un tiempo (tenofovir parece estar asociado con una mayor reducción de la densidad mineral ósea que otros ARV), por lo que podría ser aconsejable realizar pruebas de DMO a mujeres en riesgo de fracturas por fragilidad. De todas formas, concluye diciendo que son necesarios más datos que contribuyan a conocer mejor lo que ocurre en el caso de las mujeres, ya que la mayoría de las personas que participan en los estudios son hombres, con lo cual no es posible establecer la existencia o no de características específicas en aquéllas.
En una sesión de póster, Sara E. Dolan presentó resultados de un estudio realizado sobre 152 mujeres con VIH con el objetivo de observar la acción de bajos niveles de andrógenos, cambios de peso y de composición corporal, y disfunción menstrual sobre la DMO en comparación con 100 controles no infectadas. Los resultados de este estudio indican que los bajos niveles de testosterona libre, el bajo peso corporal, una masa muscular reducida y la oligomenorrea (alteraciones del ciclo menstrual) son factores de riesgo de osteopenia y osteoporosis en la población seropositiva. En un estudio previo realizado sobre 100 mujeres con VIH y 100 controles, la Dra. Dolan aportó datos que mostraban la relativa estabilidad de la DMO en mujeres principalmente premenopáusicas, con infección controlada y con peso estable, pero advierte de que estos datos no pueden ser extrapolados a mujeres mayores, con infección por VIH no controlada y con progresiva pérdida de peso. A partir de estos datos, sugiere que puede ser útil realizar pruebas de DMO a aquellas mujeres que puedan estar en mayor riesgo por la confluencia de algunos de los factores antes mencionados.
Grace McComsey, presentó resultados de ACTG5163, un estudio en el que se evalúa el efecto del alendronato (fármaco utilizado en población general no seropositiva para el tratamiento de la osteoporosis debido a su capacidad de reducir la reabsorción del hueso por los osteoclastos [células implicadas en la formación del hueso]) más calcio y vitamina D sobre la DMO en personas con VIH. El estudio comparó a 40 participantes que recibieron suplementos de calcio y vitamina D con 42 que recibieron además alendronato (70mg orales) una vez a la semana.
Los resultados del estudio ponen de manifiesto que, además de ser bien tolerada y no provocar efectos adversos significativos, la combinación de alendronato con calcio y vitamina D resulta en una mejor respuesta que la administración de calcio y vitamina D sólo. Por ello, los autores del estudio concluyen que la adición de alendronato una vez a la semana a una suplementación de calcio y vitamina D es segura y eficaz para el tratamiento de la reducción de DMO en pacientes con VIH, y es una opción mejor que la suplementación simple con calcio y vitamina D.
VIH en el tracto genital
La presencia de VIH en los fluidos genitales femeninos aumenta el riesgo de transmisión sexual y materna del virus, y también ha sido probado a través de diversos estudios que las concentraciones de los fármacos pueden ser diferentes en tracto genital y en plasma. Por eso, parece claro que el tratamiento antirretroviral utilizando los fármacos adecuados puede contribuir a un cierto nivel de protección al reducir la carga viral en el tracto genital, con lo cual no sólo sería beneficioso para la salud de la mujer sino como factor coadyuvante en la prevención. Fármacos con escasa penetración en el tracto genital pueden conducir a que se mantenga una carga viral elevada en el tracto genital y al posible desarrollo de resistencias a largo plazo.
La Dra. Susan Cu-Uvin presentó datos de un estudio realizado con 34 mujeres que tomaban TARGA cuya carga viral plasmática era inferior a 80 copias/mL durante al menos 6 meses. Para el estudio se recogieron muestras de sangre y de aspirado genital por la mañana antes de la ingesta de antirretrovirales y 3 horas después de la misma. Las concentraciones extracelulares de zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC), emtricitabina (FTC) y tenofovir (TDF) en el tracto genital fueron más altas que en el plasma sanguíneo. Aunque todos los fármacos del estudio mostraron un aumento significativo en plasma al cabo de 3 horas de la administración, las concentraciones en el tracto genital de inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de núcleosido (ITINN) e inhibidores de la proteasa (IP) fueron escasas, lo que indica que la inclusión de ITIN en el régimen terapéutico de las mujeres puede contribuir a mejorar la prevención.
En el mismo sentido, se llevó a cabo un estudio prospectivo en Kenia con la participación de 20 trabajadoras del sexo con VIH no pretratadas que iniciaron terapia antirretroviral con d4T, 3TC y nevirapina para el estudio, durante el que se midieron los niveles de ARN de VIH en plasma y en secreciones cervicales y vaginales utilizando análisis de PCR al inicio y a lo largo de 28 días de duración del estudio.
Los resultados mostraron que la reducción inicial de ARN viral fue más rápida en los fluidos vaginales que en plasma, aunque un 50% de las mujeres participantes (10) mantuvo ARN viral detectable o ADN proviral en sus secreciones genitales a los 28 días. Los autores concluyen, por tanto, que los resultados son consistentes con un descenso de la capacidad infectiva tras la introducción de la terapia, con el consiguiente beneficio en la reducción de probabilidades de transmisión. Pero el hecho de que la supresión viral fuera incompleta en la mitad de estas mujeres es indicativo de que el riesgo de transmisión sigue estando presente y no debe ser despreciado.
Ambos estudios ponen de manifiesto que varios ITIN consiguen concentraciones en tracto genital superiores a las obtenidas en plasma sanguíneo, lo que significa que podrían ser eficaces a la hora de suprimir los niveles virales en el tracto genital y en consecuencia mostrar cierta utilidad en la prevención de la transmisión sexual del VIH así como en la transmisión maternofetal.
Virus del papiloma humano
Hoy en día está bien demostrada la mayor prevalencia de cáncer orofaríngeo, anal y cervical relacionado con el virus de papiloma humano (VPH) en personas con VIH, y el uso de TARGA no parece ejercer más que un moderado efecto sobre la incidencia de este tipo de afecciones. Esto es así debido a que los datos disponibles sugieren que su relación con el VIH no sólo se debe al deterioro inmunitario sistémico, que podría beneficiarse del tratamiento antirretroviral, sino también a alteraciones de la inmunidad de las mucosas.
La aparición de una vacuna contra algunos de los tipos de VPH más virulentos (sobre todo el 16) podría suponer un gran beneficio futuro tanto en la prevención del cáncer cervical como del VIH. De momento, esta vacuna está pensada para ser administrada a niñas antes de que se hayan expuesto al virus y se ha mostrado eficaz principalmente para la protección vaginal, pero poco se sabe del efecto que pueda tener en la exposición oral o anal al VPH, localizaciones que son con frecuencia olvidadas en las mujeres a pesar de que los pocos estudios que las tienen en cuenta ponen de manifiesto su importancia y prevalencia.
SUN (siglas en ingles de estudio para entender la historial natural del VIH) (E. Milu Kojic) es un estudio prospectivo de una cohorte de 687 pacientes con VIH que reciben atención y tratamiento en varias clínicas de Denver, Minneapolis, Providence y St. Louis. Un subestudio realizado en esta cohorte tenía como objetivo evaluar la prevalencia de VPH y de anomalías citológicas anogenitales en mujeres con VIH sanas, y comparar la correlación entre anomalías citológicas cervicales y anales.
Para este estudio se utilizaron los resultados de citología anal y cervical de 94 mujeres con VIH, aproximadamente la mitad de las cuales tenía citologías anómalas de cuello uterino y ano, sin que se observara una asociación estadística entre la presencia de anomalías en ambas localizaciones y tampoco parece haber diferencias respecto a la presencia de VPH entre mujeres que informan sobre prácticas anales y las que no. Es decir, una historia de práctica anal no era un factor pronóstico de un resultado de Papanicolau anómalo (un 42% de las mujeres con historia de sexo anal presentaron anomalías citológicas frente a un 30% entre las que no tenían sexo anal).
Estos datos apuntan a que la prevalencia y diversidad del VPH es mayor en el tracto anal que en el cervical en mujeres con VIH, lo que lleva a los autores del estudio a resaltar la necesidad de aclarar el significado clínico de la infección por VPH, y recomiendan la inclusión de mujeres en estudios sobre las consecuencias clínicas de la infección por VPH anal así como la realización de despistajes citológicos anales en mujeres con VIH, independientemente de su historial de prácticas sexuales anales.
Fuentes: Abstracts de la CROI (www.retroconference.org): Shahin Lockan, Simposio Emerging Strategies for the treatment of HIV; I. Jarrin; poster 776; McComsey G et al. Abstract 42; Susan Cu-Uvin Poster 788; Sara E Dolan poster 777; E. Milu Kojic, poster 779.
Actualización en tratamientos de gTt, 20/02/2007 (www.gtt-vih.org).
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