gTt-VIH

  1. Lo+Positivo 28, primavera 2004
  2. En Persona

El efecto domino

en persona

EN EL XI CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA CLÍNICA (SEIMC) que tuvo lugar en Bilbao del 16 al 19 de mayo se abordó el tema del trasplante de órganos sólidos (TOS) a personas con VIH, se ofrecieron datos de los 26 primeros trasplantes de hígado llevados a cabo en España y se debatió sobre un documento de consenso español para el TOS en personas con VIH, una guía que nace con la vocación de ayudar a que se extienda el ‘efecto dominó’ y esta práctica terapéutica sea integrada por todos los equipos de trasplante españoles. 


Los primeros 26

Josep María Miró del Hospital Clínic Universitari de Barcelona presentó los datos de seguimiento de los 26 primeros trasplantes de hígado realizados en España a personas con VIH [1]. La distribución por comunidades autónomas es la siguiente: 12 en Cataluña, 7 en Madrid, 6 en el País Vasco y 1 en Andalucía. De éstos, un total de 21 corresponden a personas con VIH y VHC (81%), otros 3 a personas con VIH y VHB (11%) y finalmente 2 a personas con VIH, VHC y VHB (8%). El primero tuvo lugar en enero de 2002 en el Hospital Universitari de Bellvitge (L’Hospitalet, Barcelona) y el centro que en este momento tiene más experiencia es el Hospital de Cruces (Barakaldo, Bizkaia). 

Miró hizo hincapié en que, a diferencia de las personas monoinfectadas con VHC o VHB, el trasplante en personas coinfectadas debe considerarse antes: “A la primera descompensación se sigue y si empeora se valora para su inclusión en la lista de espera”, puesto que la progresión es más rápida y la mediana de tiempo de supervivencia en estadio Child Pugh C es más corta. Esta práctica, sin embargo, suscita recelos entre ciertos sectores que lo interpretan como dar prioridad a las personas con VIH frente a las personas sin VIH. 

Los datos presentados corresponden a una mediana de seguimiento tras la intervención de 8 meses (rango 1-24 meses). Tiempo durante el cual la mortalidad ha sido del 8% (2 casos): una muerte ocurrió a los 3 meses y fue debida a complicaciones post-operatorias (sepsis) y otra a los 14 meses por recidiva de la hepatitis C. En sus conclusiones Miró y colaboradores afirman que “el trasplante hepático en l@s pacientes infectad@s por VIH es un procedimiento seguro y eficaz a corto y medio plazo”, siendo la reinfección por VHC, considerada como universal, la principal preocupación y el desafío terapéutico más acuciante. Sobre esta cohorte española Miró aseguró que, por estar mayoritariamente integrada por personas con VIH y VHC, será la primera a escala internacional en arrojar luz sobre la supervivencia en este colectivo. 

Según datos de GESIDA [2] en España puede haber entre 78.000 y 91.000 personas con VIH coinfectadas con VHC; entre 6.000 y 7.000 coinfectadas con VHB y alrededor de 9.000 personas con VIH y cirrosis hepática. Más de tres mil podrían necesitar un hígado urgentemente: unas 500 estarían en estadio Child Pugh C y cerca de 3.000 en Child Pugh B. En este momento hay 7 centros en España que trasplantan a personas con VIH y 2 con pacientes en lista de espera. 

Criterios muy estrictos

Julián de la Torre del Hospital Reina Sofía de Córdoba y miembro del grupo GESITRA (Grupo de Estudio de la Infección en el Trasplante, de la SEIMC) presentó el borrador del documento-guía para el TOS en pacientes infectados por el VIH [3], unas recomendaciones en cuya elaboración han participado GESIDA (Grupo de Estudio del SIDA, de la SEIMC), GESITRA, el Plan Nacional del SIDA y la ONT (Organización Nacional de Trasplantes) y que recogen los puntos que hasta ahora han sido consensuados. 

Este documento puede consultarse en la web de GESIDA www.gesidaseimc.com y está abierto a comentarios hasta el 23 de julio. Además de los criterios aplicados a la población general, para que una persona con VIH sea incluida en lista de espera debe cumplir unos criterios dependientes de la infección por VIH. En este momento los criterios consensuados para seleccionar a l@s candidat@s, y que incluye este documento, son los siguientes: 

Criterios de inclusión relativos al VIH

  •  Un recuento de CD4 mayor de 100 células/ml para el trasplante hepático y de 200 células/ml para otros órganos.
  • Carga viral indetectable (menos de 50 copias/ml) o detectable en personas con intolerancia a TARGA, mientras sea suprimible después del trasplante. 

La clasificación Child Pugh

Se trata de una clasificación para valorar el pronóstico de la cirrosis hepática que se basa en los siguientes parámetros de laboratorio y clínicos: niveles de bilirrubina, albúmina, tiempo en protombina, ascitis y encefalopatía. Al resultado que una persona obtiene por cada parámetro se le otorga una puntuación que va del 1 al 3. A valores más elevados, puntuación más alta. Finalmente se suman las puntuaciones. Si el resultado es de 5 a 6 puntos la cirrosis estará en estadio Child Pugh A, si es de 7 a 9 puntos se encontrará en estadio Child Pugh B y de 10 a 15 puntos estadio Child Pugh C, el más avanzado. En las personas coinfectadas la progresión de la cirrosis sucede con más rapidez, así la supervivencia es inferior a la de las personas con sólo hepatitis C. Ésta es la razón por la que una persona con coinfección y cirrosis hepática debe ser valorada para entrar en lista de espera antes de lo que lo sería una persona con sólo hepatitis C.

Criterios de exclusión relativos al VIH

  •  Ausencia de eventos C (según la definición de los CDC de 1993) excepto tuberculosis, candidiasis esofágica o neumonía por P.jirovici. Significa que las personas que en algún momento hayan desarrollado una enfermedad oportunista asociada a SIDA son excluidas. 
  • Informe desfavorable tras una evaluación mental y social.
  • Nadir de CD4 inferior a 100 células/ml? Existe una incógnita sobre el pronóstico de las personas que han tenido en algún momento de su infección por VIH un recuento de CD4 inferior a 100 células/ml, puesto que no hay experiencia en estos casos. 

Además las personas candidatas deben cumplir los siguientes criterios relativos al uso de drogas:

  • Más de 2 años de abstinencia de heroína y cocaína.
  • Más de 6 meses de abstinencia de alcohol y otras drogas. 

Estos criterios, estrictos en general, dejan a una parte importante de personas coinfectadas sin opciones. Por ejemplo, de las 54 personas con VIH evaluadas en el Hospital Clínic de Barcelona para recibir un trasplante hepático en el periodo 1999-2003 un mínimo de 34 fueron excluidas, de las que 14 habían fallecido a finales de 2003, y se llegó a realizar un único trasplante. 

Algun@s expert@s opinan que estos criterios constituyen un punto de partida y estarían de acuerdo con una evaluación más individualizada y de considerar, por ejemplo, la inclusión de personas que hayan tenido eventos C. Miró citó al respecto el caso de centros en Francia y EE UU (San Francisco) que ya investigan en esta línea. 

Un escollo más

Con el propósito de que se extienda el trasplante de órganos sólidos (hígado y también riñón, corazón, páncreas o pulmón) a personas con VIH a todas las unidades de trasplante de España, se ha trasladado este documento-guía a las otras sociedades científicas que intervienen en el trasplante de órganos, colectivos en los que se han planteado dudas sobre la seguridad y eficacia de estas prácticas, en los que existe un debate sobre si es ético trasplantar a personas con VIH y VHC y escepticismo a cerca de si los conocimientos actuales son suficientes. 

Referencias

[1] MIRÓ J. M., et al. «Trasplante hepático (TH) en pacientes infectados por el VIH», Abstract 509, XI Congreso de la SEIMC, Bilbao, 16-19 de mayo de 2004.
[2] CASTILLA J., et al. Med. Clin (Barc). 1998: GESIDA 29 02, 2nd IAS. París, 2003.
[3] DE LA TORRE J. «Conferencia de Consenso: VIH y trasplante de órganos sólidos», XI Congreso de la SEIMC, Bilbao, 16-19 de mayo de 2004. 

 

¿Y si tengo hepatitis B?

Tras un trasplante hepático a una persona con VIH y hepatitis C, la infección del nuevo hígado con hepatitis C se considera universal, aunque todavía se desconoce su historia natural a medio-largo plazo y la respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina. En cambio, en el caso de la hepatitis B la profilaxis con inmunoglobulina y lamivudina ha mostrado evitar la recidiva en la mayoría de casos.


Interacciones de los IP con los fármacos inmunosupresores

Los inhibidores de la proteasa (IP) interaccionan con los fármacos inmunosupresores que las personas que reciben un trasplante toman para evitar que el órgano sea rechazado. Así, en caso de seguir un régimen antirretroviral que incluya un IP (especialmente ritonavir) se recomienda tomar dosis más bajas de inmunosupresores y realizar un seguimiento para posibles ajustes mediante pruebas de niveles de fármaco en sangre. Puede encontrarse información más detallada sobre estas y otras interacciones en www.interaccionesHIV.com.

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