gTt-VIH

Qué pruebas hay que hacerse, cada cuanto y para qué sirven

Segunda parte de la serie dedicada a las recomendaciones oficiales de tratamiento de las personas con VIH elaboradas por el Plan Nacional del SIDA y GESIDA, estrenada en el número anterior. ¡Ojo!: la referencia en internet ha cambiado, y es ahora www.gesidaseimc.com. Como anexo os incluimos una tabla para entender la medición en logaritmos de la carga viral. 

Como decíamos en nuestra primera parte, la evolución clínica, la carga viral plasmática (CVP) y la cifra de linfocitos CD4+ son los parámetros usados para tomar decisiones respecto al inicio y cambios en el tratamiento antirretroviral (TAR) y para hacer el seguimiento de la eficacia del mismo. Aunque se traten por separado, a la hora de valorar la eficacia del TAR deben considerarse conjuntamente. Las decisiones terapéuticas siempre deben ser individualizadas en cada paciente, y se valorarán según sus circunstancias particulares. 

En la práctica debe efectuarse un control clínico a las 4 semanas del inicio de tratamiento y posteriormente cada 3-4 meses, salvo en l@s pacientes con inmunodepresión avanzada (el documento no lo especifica, pero podemos aventurar que sería por debajo de los 100 CD4), que deberían tener un seguimiento clínico más frecuente, al menos de forma inicial: l@s autores tampoco lo aclaran, pero según el grado de riesgo de complicaciones, una vez al mes o cada dos meses. Los controles biológicos (CVP, linfocitos CD4+) se efectuarán al mismo tiempo que los controles clínicos cada 3 o 4 meses, con las mismas excepciones. Es muy importante valorar la adhesión, la toxicidad (efectos secundarios) y las potenciales interacciones farmacocinéticas del TAR (si un fármaco tiene efecto sobre otro, y en qué sentido) en la primera visita clínica a las 4 semanas y posteriormente en cada control. 

El recuento de linfocitos CD4+ se ha vuelto a situar como el criterio más importante para el inicio del TAR. Esta consideración deriva de la evidencia de múltiples cohortes en las que se demuestra que la cifra de linfocitos CD4+ es un factor pronóstico más importante de progresión clínica, riesgo de mortalidad y beneficio del TAR que la CVP. Por este motivo, debe realizarse un recuento de linfocitos CD4+ en la primera visita para adoptar decisiones respecto al inicio de TAR. Por el contrario, la cifra de linfocitos CD4+ es un criterio menos importante que la CVP para decidir cambios en el tratamiento: son las subidas de la carga viral las que lo sugerirán. El fracaso inmunológico (bajada de CD4+) suele ir precedido de fracaso virológico (carga viral detectable o elevada respecto a la anterior), y los cambios de TAR suelen estar condicionados por los valores de CVP. 

El objetivo del TAR es conseguir una supresión lo más rápida y duradera posible de la replicación viral, lo que comúnmente conocemos como carga viral indetectable. Ahora bien, cabría apuntar que este objetivo se ha tenido en exceso como un valor absoluto, como si fuera lo único importante, insistiendo a las personas en tratamiento en aguantar efectos secundarios muy serios. Esta insistencia ha llevado en ocasiones a que el/la paciente prefiera abandonar la terapia, sin que el/la médic@ haya sabido ofrecer alternativas adecuadas quizá menos potentes desde el punto de vista virológico, pero más acordes con el perfil individual. 

La indetectabilidad de la carga viral es una meta que ha de valorase pues junto con la calidad de vida tal como la define el/la usuari@ (no el médico), la posibilidad de efectos secundarios, y las perspectivas pactadas de adhesión al tratamiento. 

Es importante obtener una CVP menor de 50/20 copias/ml, ya que se ha comprobado que sigue existiendo replicación viral en el tejido linfático en pacientes cuya CVP se sitúa entre 50 y 500 copias/ml. La duración de la respuesta virológica a 18-24 meses es mucho mayor en l@s pacientes que logran alcanzar una CVP <20 copias/ml, frente a aquell@s que se mantienen con CVP entre 20 y 500 copias/ml. 

Sin embargo, no queda claro desde el punto de vista clínico que siempre haya que cambiar el TAR en pacientes con una CVP baja. De hecho, en un estudio reciente, pequeñas elevaciones temporales (rebrotes o blips) de la CVP (50-200 copias/ml) en pacientes con una respuesta virológica completa al TAR no se asociaron a una mayor incidencia de fracaso virológico tras 84 semanas de seguimiento. Algunos estudios han mostrado, sin embargo, un discreto mayor riesgo de fracaso en pacientes que experimentan rebrotes frecuentes. 

Las pruebas de resistencia

Tal y como se explica en una serie de artículos en otra sección de LO+POSITIVO, las resistencias son mutaciones del virus que le permite escaparse a la presión de los medicamentos antirretrovirales.

No todas las mutaciones tienen la misma importancia: para cada fármaco existen unas llamadas “principales”, cuya emergencia está estrechamente ligada a la aparición de la resistencia en sí y que disminuyen la eficiencia biológica del virus (“fitness”, en ocasiones traducido como vigorosidad), y otras “secundarias” que en menor medida también pueden contribuir a las resistencias y que en general modifican de forma positiva la “fitness” viral. 

La aparición de variantes resistentes puede detectarse mediante pruebas llamadas genotípicas o fenotípicas. Las técnicas genotípicas detectan cambios específicos en los genomas de las enzimas que son dianas de la acción de los fármacos (la transcriptasa inversa y la proteasa), mientras que las técnicas fenotípicas determinan la respuesta de la mayoría de la población viral en presencia de concentraciones crecientes de los distintos fármacos. Explicado más sencillamente: las pruebas genotípicas te dicen qué antirretrovirales ya no funcionan, y las fenotípicas cuáles podrían funcionar aún. 

El estudio de resistencias tiene utilidad para el manejo terapéutico óptimo de los pacientes: es de gran ayuda para saber cuál es el mejor tratamiento para la supresión del virus en cada momento. 

Cuando una persona esté tomando terapia, según estas recomendaciones, el médico debe utilizar los tests genotípicos después de que falle la primera, la segunda y la tercera combinación. El fallo ha de ser virológico, esto es, que el abandono no se deba a problemas con los efectos secundarios o la tolerancia, sino con la subida de la CVP. A partir del cuarto fracaso, el uso de estas pruebas puede tenerse en cuenta, porque a fin de cuentas tiene mucho más sentido saber qué te queda (test fenotípico) que no qué has descartado (genotípico). 

Transmisión de resistencias

Las pruebas de resistencia también tienen un beneficio para la sociedad, en términos de salud pública, al incidir directamente en una mejor utilización del TAR y así probablemente disminuir la aparición de resistencias potencialmente transmisibles a través de prácticas de riesgo. 

Ahora bien, hay un número indeterminado de personas que pese a no haber tomado ningún tratamiento, su población viral ya presenta cepas resistentes porque le fueron transmitidas. 

En la literatura científica existen numerosos trabajos que han estudiado en los países desarrollados la frecuencia de resistencias primarias en pacientes con infección aguda (dentro de los seis meses desde la infección) y crónica por el VIH antes de recibir TAR. La prevalencia varía por países y por grupos poblacionales. 

Teniendo en cuenta los estudios, l@s expert@s españoles proponen que en personas sin TAR previo los tests de resistencia se recomienden en quienes vayan a recibir TAR durante la infección aguda; y sólo se consideren en la profilaxis postexposición (PPE) ocupacional en el caso fuente (por ejemplo, si en un hospital se da un pinchazo accidental, hacer la prueba en el/la paciente que tiene el VIH) y en las mujeres embarazadas. 

Referencia:
El documento completo de las recomendaciones y sus tablas anexas puede descargarse de www.gesidaseimc.com