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  1. Lo+Positivo 27, invierno 2003-2004
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La casilla de salida Consideraciones sobre el inicio de la terapia antirretroviral

El tratamiento, al día (I)

 

Se han puesto al día las recomendaciones oficiales de tratamiento antirretroviral. Oficiales significa que vienen avaladas por un comité conjunto creado por el Plan Nacional del SIDA y el Grupo Español de Estudio del SIDA (GESIDA), que agrupa a l@s médic@s especialistas en VIH del país. Oficiales no significa que sean de obligado cumplimiento: al fin y al cabo, el propio nombre lo indica, se trata sólo de recomendar. No obstante, resultan útiles como guía orientativa, y si tu médic@ se aleja mucho de lo que allí se señala, sería conveniente que te diera un buen argumento. Empezamos una serie de artículos que resumen estas directrices 2004 con un repaso, que siempre viene bien, a los fundamentos de por qué tratarse y cuándo hacerlo. 


Antes de empezar

Las recomendaciones 2004 han sido consensuadas por un comité del Grupo de Estudio del SIDA (GESIDA) y del Plan Nacional sobre el SIDA (PNS). Para ello se han revisado los avances en la fisiopatología del VIH, los resultados de eficacia y seguridad de ensayos clínicos, estudios de cohortes y de farmacocinética, publicados en revistas biomédicas o presentados en congresos en los últimos años. 

En esta actualización de las guías no se dan recomendaciones sobre fármacos que todavía no estén comercializados en España en enero de 2004. Es comprensible esta precaución, pero tiene sus desventajas. Algunos medicamentos como emtricitabina (Emtriba) o atazanavir (Reyataz) están a punto de ser comercializados (si no lo han sido al publicar este artículo), y el conocimiento que se tiene de ellos es suficiente como para cuando menos hacer sugerencias. Además, si no se establece un ágil mecanismo de revisión periódica del documento, éste puede quedar parcialmente obsoleto a una velocidad vertiginosa. 

Tampoco se han incluido datos de la XI Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI, en sus siglas en inglés) celebrada en San Francisco en febrero de 2004, considerada la estrella de los encuentros científicos en VIH. 

L@recuerdan que debe tenerse en cuenta que la gran mayoría de s expert@s ensayos clínicos realizados han comparado las distintas pautas de terapia antirretroviral (TAR) desde el punto de vista de su eficacia virológica a corto y medio plazo y no tienen un diseño de equivalencia. O lo que es lo mismo, que desconocemos qué terapia es mejor a largo plazo. 

Las defensas y la carga viral

En la práctica asistencial tras el diagnóstico debe efectuarse una determinación de linfocitos CD4+ cada 3 o 4 meses en pacientes asintomátic@s. Debido a la variabilidad de la técnica (± 20%), siempre debe repetirse el recuento de linfocitos CD4+ antes de tomar cualquier decisión terapéutica, incluida la de si tratarse o no y a partir de qué momento. Esta recomendación no siempre es seguida por el facultativo, sea porque una nueva prueba de diagnóstico le puede llevar un tiempo que no quiere esperar, sea porque estén restringidas en ese hospital por motivos económicos, sea en fin por simple desidia o pereza. Si necesitas más seguridad para tomar la decisión de empezar tratamiento, puedes utilizar este argumento para insistir en una segunda determinación. 

Para la monitorización de la eficacia del TAR se debe utilizar, siempre que sea posible, una técnica ultrasensible de determinación de carga viral plasmática (CVP), es decir, por debajo del límite de las 20 copias por mililitro, aunque el límite de 50 ya es en sí un logro en muchos centros. Se debe emplear de forma habitual la misma técnica, para reducir la variabilidad. Al igual que con los CD4, se recomienda confirmar siempre la CVP con una segunda determinación antes de tomar decisiones terapéuticas, como por ejemplo cambiar el tratamiento porque se sospecha su fracaso. 

Es muy importante tener presente que si se lleva a cabo la determinación de CVP tras otro proceso viral coincidente o tras ser vacunado (p. ej. vacuna antigripal o frente a la hepatitis B) pueden existir rebrotes transitorios de la CVP, por lo que si se dan estos hechos, se recomienda un nuevo análisis tras unas semanas. 

Cuándo empezar

La CVP y la cifra de linfocitos CD4+ son marcadores independientes de progresión de la infección por el VIH. Aunque se ha descrito que las mujeres pueden tener unos niveles más bajos de CVP que los hombres, estas diferencias desaparecen en las personas inmunodeprimidas, según nuestr@s expert@s. 

El debate actual se centra en torno a cuál debe ser el criterio a utilizar para decidir el inicio del TAR y cuál es el momento óptimo para ello. Globalmente, los artículos y comunicaciones pueden agruparse en torno a a q u e l l o s q u e defienden un inicio más precoz y los que sugieren la conveniencia de un comienzo más tardío. Debe entenderse, en cualquier caso, que la definición de precoz o tardío es totalmente arbitraria y ha variado con el tiempo. En la actualidad, el límite entre precoz y tardío se ha situado en 350 linfocitos CD4+/µL (en otros tiempos el límite se situó en 500 células/ µL). En general, l@s pacientes con linfocitos CD4+ por encima de esta cifra tienen un riesgo de progresión clínica significativamente más bajo que l@s que tienen cifras inferiores. Debe recordarse, sin embargo, que l@s pacientes con cifras más próximas a 200 células/µL y con CVP baja tienen también un riesgo de progresión muy bajo. 

En todo caso, los datos de los estudios sugieren que: 

  • 1. El inicio del tratamiento debe poner más énfasis en la cifra de linfocitos CD4+ que en la CVP. Hay que    tener en cuenta que la bajada de linfocitos CD4+ es más rápida con niveles más altos de CVP por lo que    debería controlarse más estrechamente a l@s pacientes con CVP elevadas. El nivel de CVP puede ayudar a    decidir en determinadas situaciones, especialmente cuando los linfocitos CD4+ están entre 200 y 350    células/µL. 
  • 2. En pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 200 células/µL es claro el beneficio clínico de recibir    TAR. Esperar hasta que los linfocitos CD4+ estén por debajo de 200 células/µL puede exponer a l@s       pacientes al riesgo de enfermedades oportunistas. 
  • 3. No se ha observado una clara diferencia en la respuesta inmunológica y/o virológica ni clínica entre l@s    pacientes que inician el TAR cuando los linfocitos CD4+ están entre 200 y 350 células/ µL y aquell@s que    lo inician cuando los linfocitos CD4 son superiores a 350 células/µL. En algún estudio se ha observado una    mayor tendencia a la progresión en l@s pacientes que inician el TAR cuando los linfocitos CD4+ están entre    200 y 350 células/µL. 

Ha llegado el momento de tomar una decisión

La decisión de inicio de un TAR debe basarse a juicio de l@s expert@s españoles en tres elementos: los síntomas, el recuento de linfocitos CD4+ y la CVP. 

En l@s pacientes con una infección por VIH sintomática se recomienda iniciar el TAR en todos los casos. Si hay que enfrentarse a una infección oportunista aguda, el TAR puede diferirse unas semanas si las circunstancias clínicas lo aconsejan. 

En l@s pacientes con una infección por VIH asintomática el inicio del TAR se basará en la cifra de linfocitos CD4+/µL y en la CVP: 

En pacientes con linfocitos CD4+ < 200 células/µL se recomienda Iniciar el TAR. 

En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 200 y 350 células/µL se debe recomendar el inicio de TAR en la mayoría de las ocasiones. No obstante, se podría diferir en aquellos con recuentos de linfocitos CD4+ que se mantienen de manera estable en una cifra próxima a 350 células/µL y con CVP baja (inferior a 20.000 copias/ml por PCR). 

En los pacientes con linfocitos CD4+ > 350 células/µL puede diferirse el inicio del TAR. 

Otras directrices, como las británicas, son más conservadoras, y tienden a no recomendar tratamiento si no se baja de 200 CD4, con independencia de cual sea la carga viral. 

Tras empezar

Con una combinación eficaz y bien tolerada, el aumento de la cifra de linfocitos CD4+ es lento pero constante en el tiempo. No existen datos que permitan definir una respuesta inmunológica adecuada definitiva. En general, se admite, basándose en los estudios de cinética celular, que durante el primer año existiría un aumento como mínimo de 50-100 linfocitos CD4+/µL. La ausencia de respuesta o el empeoramiento inmunológico significativo suele definirse como el descenso de la cifra de linfocitos CD4+ mayor del 30% de la cifra basal, es decir la que se tiene al principio de la terapia. 

La única situación que no puede considerarse como fracaso clínico es la aparición de enfermedades oportunistas durante los primeros 3-6 meses de TAR en l@s pacientes con inmunodepresión avanzada (bajos CD4) pero con una respuesta virológica adecuada. En este período de tiempo, aunque existe un aumento cuantitativo de linfocitos CD4+, estos linfocitos no son funcionales desde el punto de vista cualitativo y por tanto no evitan que puedan aparecer nuevas infecciones oportunistas. En caso de que l@s pacientes tengan infecciones latentes por virus o micobacterias, la restauración del sistema inmunitario puede ponerlas de manifiesto clínicamente. El denominado síndrome de restauración inmunitaria es toda una paradoja por la cual una mejora de las defensas conlleva un acción de éstas caracterizada por la aparición de síntomas que normalmente asociamos a encontrarse mal: cansancio, fiebre, malestar, inflamaciones, etc. 

La concordancia entre la respuesta virológica e inmunológica al TAR consiste en que los CD4 suban mientras la CVP baja, o viceversa, pero en ocasiones en algun@s pacientes se observa una discordancia. Existen pacientes que mantienen una cifra estable de linfocitos CD4+ durante periodos más o menos prolongados a pesar de tener una CVP detectable o en otras ocasiones la cifra de linfocitos CD4+ disminuye o no aumenta a pesar de que la CVP es indetectable. En este segundo escenario, puede existir una carga viral detectable en tejido linfático debido a que el TAR es subóptimo. 

Referencia: El documento completo de las recomendaciones y sus tablas anexas puede descargarse de www.gesida.com

 

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