gTt-VIH

  1. Lo+Positivo 26, otoño 2003
  2. A Ciencia Cierta

Una aproximación a las resistencias a los fármacos antirretrovirales

a ciencia cierta

 

La aparición de resistencias en el VIH representa uno de los mayores obstáculos para el éxito de la terapia antirretroviral. Una mala adhesión o niveles subóptimos de fármacos pueden causar, en la mayoría de los casos, la aparición de mutaciones que provocan la disminución de la eficacia de los fármacos antirretrovirales. En Europa y en América del Norte, con el uso generalizado de los fármacos anti-VIH, va en aumento la transmisión de VIH farmacorresistente lo que puede limitar en el futuro las opciones de tratamiento, al igual que desarrollar resistencias mientras se toma tratamiento antirretroviral reduce la gama de fármacos de los que una persona VIH+ se puede beneficiar. 

 

¿Qué son las resistencias? ¿Por qué se producen las resistencias? 

Decimos que el VIH es ‘resistente’ a un fármaco cuando éste continúa reproduciéndose mientras se toma tratamiento antirretroviral a las dosis adecuadas, es decir, el fármaco es incapaz de conseguir que la carga viral descienda hasta niveles indetectables. 

La resistencia es un ejemplo más de los principios de la evolución darwiniana. El VIH se reproduce a sí mismo muy rápidamente, produciendo mil millones de virus nuevos cada día. Dado que el virus a menudo comete equivocaciones cuando se copia a sí mismo, cada nueva generación se diferencia un poco de la anterior. A estas pequeñas diferencias en su estructura se les llama "mutaciones".

Algunas mutaciones se producen en las partes del VIH que los fármacos antirretrovirales eligen como diana. Como consecuencia de ello, pueden surgir cepas del VIH que hayan reducido drásticamente la sensibilidad a los fármacos. A éste tipo de cepas del VIH se les denomina ‘farmacorresistentes’. 

En algunos casos tan sólo es necesaria una mutación para que el VIH desarrolle resistencia (mutación primaria), es el caso de 3TC (Epivir) y de algunos inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido. Para otros fármacos, el VIH debe experimentar toda un serie de mutaciones antes de desarrollar resistencias (mutaciones secundarias). 

Las mutaciones se describen usando una combinación de números y letras, M184V, por ejemplo, es la mutación de Epivir (lamivudina, 3TC). El 184 se refiere a la posición del aminoácido en la enzima de la transcriptasa inversa, que es la diana de acción del fármaco. La M por metionina es el código para el aminoácido en la posición 184 de un virus de tipo salvaje (sensible a los medicamentos). La V es por valina y se refiere a la mutación que provoca la resistencia al medicamento. Es decir, el aminoácido metionina en la posición 184 ha sido reemplazado por uno de valina. Este cambio impide a un medicamento antirretroviral unirse con la enzima para evitar que el virus se multiplique. 


Tipos de resistencias

Atendiendo al momento en que el virus adquiere la resistencia, podemos distinguir entre resistencias primarias, el virus es portador de la resistencia antes de infectar a una persona, y por consiguiente, se dan en pacientes que nunca han recibido tratamiento antirretroviral, y resistencias secundarias, el virus adquiere la resistencia en personas VIH+ por el uso (o mal uso) de la terapia antirretroviral. 

Por lo que respecta a su acción, decimos que la resistencia es cruzada, cuando una mutación de VIH es resistente a más de un fármaco, lo que implica que si se desarrolla resistencia a un compuesto determinado, el VIH resistente podría serlo también para medicamentos que todavía no se hayan tomado. La resistencia cruzada es importante a la hora de cambiar de fármacos, pues la resistencia a un fármaco de cualquiera de las familias actuales de medicamentos antivirales afectará en la elección de los otros medicamentos de la misma clase. 


¿Cuándo pueden aparecer las resistencias? 

  • Incluso tomando fármacos antirretrovirales, sabemos que pueden aparecer resistencias mientras el VIH continúa reproduciéndose. El VIH puede desarrollar resistencias a cada uno de los fármacos disponibles en el mercado. El hecho de tomar una terapia combinada eficaz retrasa la aparición de resistencias porque el efecto múltiple de una combinación es más potente y eficaz sobre el virus y porque a éste le resulta más sencillo desarrollar resistencias a un solo fármaco que a todos los de una combinación. 
  • Un factor pronóstico para la aparición de resistencias es el nivel nadir de la carga viral al inicio de un tratamiento, es decir, el nivel más bajo al que la carga viral desciende. Cuanto más bajo es el nadir, menor es el riesgo de desarrollar resistencias. 
  • Otro factor que implica el desarrollo de resistencias a los fármacos antirretrovirales está relacionado con la adhesión al tratamiento prescrito. Es muy importante tomar los fármacos tal y como han sido prescritos teniendo muy en cuenta la toma de cada dosis a su hora y las restricciones alimenticias. ¿De qué manera puede influir la pérdida de una dosis o no tomarla con el alimento recomendado en el desarrollo de resistencias? Al parecer el fenómeno esta relacionado con la cantidad mínima necesaria de un fármaco en el cuerpo para que, en combinación con el resto de fármacos prescritos, pueda atacar el VIH. Perder sólo unas pocas dosis al mes puede ser motivo suficiente para que el tratamiento fracase. Toda una serie de estudios recientes que se han centrado en el efecto a largo plazo de la no adhesión a TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad) en el desarrollo de resistencias, han llegado a la conclusión que es necesaria una adhesión del 90% o más para prevenir la emergencia de resistencias clínicamente significativas. Esto es el equivalente a la pérdida en un período de 4 semanas de no más de cinco dosis de un régimen de dos veces al día, o de tres dosis de un fármaco de una vez al día durante un mes. 
  • Antes de iniciar un tratamiento por primera vez o una nueva combinación, es de vital importancia sentirse plenamente preparad@ y en el caso de que éste no funcione se desaconseja interrumpirlo bruscamente sin pedir antes consejo de un/a médic@ especialista en VIH: en algunas combinaciones una interrupción brusca podría provocar la aparición de VIH resistente. 

 

Pruebas de resistencia

Existen dos tipos de pruebas que permiten examinar la resistencia a los fármacos: 

Los tests genotípicos: buscan mutaciones específicas en los genes del VIH que se sabe están relacionadas con la resistencia a los fármacos anti-VIH. 

Los tests fenotípicos: miden la concentración de un fármaco necesaria para reducir la replicación viral en una muestra determinada. 

En general, existe un consenso bastante generalizado en el uso de las pruebas genotípicas en la práctica clínica, aunque en la actualidad no hay indicios claros de que una prueba sea más útil que otra. La balanza se inclina hacia el test de genotipado quizás por dos razones nada desdeñables: éstas pruebas son más baratas que las del fenotipado y los resultados se obtienen mucho más rápido, en el plazo de los 14 días aproximadamente tras la extracción de sangre. 

 

Recomendaciones

Aunque en España el estándar de tratamiento de las personas VIH+ hoy por hoy no incluya las pruebas de resistencias antes de seleccionar una combinación de primera línea, much@s investigadores consideran que es una cuestión de tiempo y que en un futuro estos tests se incorporarán en la práctica clínica habitual con el fin de evaluar si una persona está infectada por cepas resistentes y en tal caso, seleccionar la combinación teniendo en cuenta los resultados del test. 

En las siguientes tablas podemos observar la comparación de las recomendaciones de tres organismos, dos nacionales y uno internacional, para la realización de las pruebas de resistencias genotípicas en distintas situaciones clínicas [1]. 

 

Comparación de recomendaciones en pacientes sin tratamiento antirretroviral previo
                                                 Pacientes naive
                            <6 meses          >6 meses             PEP       Embarazadas
GESIDA                       R                      C*                     C*                    R
SPNS                           R                       NC                   C*                    R
IAS                             C                        C                     NC                   R

Comparación de recomendacionen en pacientes pretratad@s
                                         Pacientes pretratados
                   1er fracaso         2º-3er fracaso      >3 fracasos     Embarazadas
GESIDA            R                                C*                              C*                 R
SPNS                R                                R                                NC               R
IAS                    R                              R                                  R                    R            

R: recomendado
C: considerar
C*: según contexto
NC: no comentado


SPNS: Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA
GESIDA: Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de
                Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
IAS: International AIDS Society

Hacia dónde vamos

A todas luces, la introducción de TARGA en el panorama clínico del VIH supuso evidentes beneficios en las personas que viven con VIH. No obstante, su empleo trae consigo un aumento gradual de VIH farmacorresistente y unas consecuencias que no escapan al análisis de algun@s investigadores: "Es el viejo argumento riesgo-beneficio", afirma la Dra. Susan Little, de la Universidad de San Diego, EE UU, "el riesgo a corto plazo de la resistencia a fármacos es muy pequeño comparado con los enormes beneficios para el/la paciente, pero las consecuencias a largo plazo para la población son considerables si no se interviene con medicación más potente o una vacuna antes de que la resistencia se nos vaya de las manos"[2]. 

Se necesitan nuevos fármacos y estrategias que impidan que l@s pacientes con VIH multirresistente desarrollen SIDA y fallezcan, del mismo modo que l@s pacientes con infección aguda infectad@s con virus resistentes. 

Por otro lado, subyace también la cuestión sobre la transmisión de las cepas resistentes a los fármacos. Los estudios más recientes han mostrado que en EE UU un 20% de las nuevas infecciones por VIH lo son de virus resistentes a los fármacos y un panorama bastante similar se observa en Canadá y Europa. Además, estos estudios han puesto sobre la palestra la transmisión sexual del VIH, especialmente entre hombres homosexuales blancos residentes en grandes ciudades con altos índices de VIH. Según l@s investigadores, estos índices elevados de nuevas infecciones con VIH farmacorresistente significa que una proporción de personas que conocen su estado serológico al VIH y están en tratamiento antirretroviral, tienen prácticas de sexo no seguro. Por ello, sería importante volver a insistir en la prevención sexual del VIH entre aquellas personas que se saben portadoras de VIH y están en tratamiento antiviral, e incorporar la prevención dentro de la práctica clínica habitual. 

[1] Documento de consenso de GESIDA sobre la utilización de los estudios de resistencias en la práctica      clínica, Enferm Infecc Microbiol Clín 2001; 19 (Monográfico): 53-60. 

[2] d’Adesky, A–Ch.,”Diversos estudios advierten sobre la reistencia a fármacos mundial”, La perspectiva en     Tratamientos de amfAR, vol.3, nº2 (abril-mayo 2002 ), 2–5.

 


                                     



Comentar

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cesar alberto goycochea campos (no verificado)

Buen día. No hay uno de los fármacos de mi tratamiento en el hospital Vargas –Caracas, Venezuela- donde me trato. La doctora me dijo que hay pacientes con 4 o 5 meses sin tomar este medicamento. No quiero llegar a esos extremos. Me cuido mucho ¿Cómo hago para seguir mi tratamiento? No quiero que mi carga viral aumente, ahorita está indetectable, los CD4 no fueron medidos porque no hay reactivos. Soy una persona de bajos recursos, no quiero que se me presenten enfermedades oportunistas. Tengo 52 años y tomo los medicamentos desde 1999. ¿Cómo hacemos para reclamar este derecho? ¿A quién acudimos? Este un problema muy serio y necesita solución, tenemos derecho a una vida sana y prolongada.

responder 20 Octubre, 2017 – 9:12am

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Ricardo (no verificado)

Si te haces resistente a un medicamento, ¿esa resistencia es para siempre o puede desaparecer con los años?

responder 3 Enero, 2016 – 9:23pm

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Ricardo (no verificado)

Si te haces resistente a un farmaco es de por vida o puede desaparecer la resistencia con los años?

responder 21 Abril, 2016 – 12:58am

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