gTt-VIH

En las páginas anteriores repasamos la historia del VIH y sus tratamientos desde los días en que el SIDA no tenía ni nombre hasta nuestra era actual de combinaciones de Tratamientos Antirretrovirales de Gran Actividad (TARGA). En lo que sigue, intentamos recoger el ABC de las decisiones clínicas en tratamientos del VIH, año 2003: cuándo y con qué empezar TARGA, cuándo cambiar, y cuándo interrumpir su uso.

¿Cuándo empezar TARGA?

La pregunta del millón continúa sin respuestas redondas, pero el volumen de datos acumulado durante estos años sí permite las siguientes observaciones:

• Cuando un/a paciente presenta enfermedad sintomática por VIH, tiene 200 o menos 200 CD4 o una carga viral persistentemente alta, lo conveniente es iniciar TARGA.
• Algun@s expert@s apoyarían el inicio inmediato de TARGA en pacientes primoinfectad@s (entre 6 y 12 meses de infección como mucho).
• A la luz de los riesgos e inconvenientes de los regímenes TARGA actuales, cuando una persona con VIH aún preserva más de 350 CD4 y está asintomática, sería razonable esperar antes de introducir tratamiento y realizar seguimientos regulares de la evolución clínica (CD4) y virológica (carga viral) del/la paciente.
• Un importante número de personas con infección crónica por VIH pero sin síntomas de enfermedad y con carga viral moderada, presenta entre 200 y 350 CD4. Esta "zona gris" exigiría una individualización aún más acentuada de las decisiones de inicio o de retraso de TARGA que tuviera muy en cuenta el ritmo de pérdida de CD4, la evolución de la carga viral, los deseos del/la paciente y las previsiones de adhesión y de toxicidad.
• En general, parece que a medida que los nuevos fármacos mejoran su potencia y afinan su perfil tóxico y su conveniencia de toma, se tiende al inicio más temprano del tratamiento (más hacia el corte de 350 CD4 que al de 200).

¿Con qué empezar?

Las opciones de tratamiento iniciales son de gran relevancia porque marcan las estrategias futuras, y por ello también suelen estar más sujetas a discusión. Vemos a veces propuestas de combinaciones muy concretas, que parecen tener en cuenta sólo el último estudio conocido sobre eficacia, que desde luego es el asunto principal, pero no el único: hay que considerar además la situación inmunológica y virológica de la persona al inicio, la rescatabilidad (qué opciones quedan después de fracasar), la tolerancia, la posología y, en último lugar pero no menos importante, el estilo de vida y los deseos de la propia persona. Hay pues que individualizar la terapia y establecerla después de considerar las ventajas e inconvenientes de cada opción, en una toma de decisiones conjunta entre el/la médic@ y el/la paciente.

¿Cuándo cambiar?

El objetivo de TARGA es suprimir al máximo la replicación viral, y así favorecer la reconstitución inmune y la recuperación de CD4 mientras se minimiza el riesgo de desarrollo de resistencias a fármacos. Por ello, el mejor resultado de una prueba de carga viral es que sea indetectable, lo que no significa que el virus haya desaparecido del cuerpo, sino que hay tan poca cantidad en la sangre que la máquina de la prueba no lo detecta.

Cuando un TARGA no consigue la indetectabilidad viral, o cuando deja de conseguirla, se habla de fracaso virológico, que implica un riesgo de desarrollo progresivo de resistencias y de resistencias cruzadas a antirretrovirales, y por tanto de perder opciones terapéuticas futuras. Cuantas más líneas fracasadas se acumulen, más grave será perder opciones.

¿Qué hacer entonces cuando se constata que un TARGA no consigue, o deja de conseguir, la supresión viral completa?: un test de resistencias, que junto con la historia de tratamientos, tan detallada como sea posible, ayudaría a tomar las decisiones adecuadas a partir del siguiente esquema:

• Si el estudio de resistencias no indica la presencia de virus resistentes al régimen en fracaso hay que evaluar la adhesión y/o la exposición a los fármacos (medir su concentración en la sangre de la persona). Si estos aspectos también resultaran óptimos, podría intensificarse el régimen en fracaso añadiendo un fármaco más. Sin embargo, muy pocos casos cumplen las condiciones precisas para esta estrategia de intensificación (empezando por la voluntad del paciente de tomar más pastillas). 
• Si el estudio de resistencias indica la presencia de virus resistentes al régimen en fracaso, habría, a grandes rasgos, dos situaciones posibles:

1. - Si se dispone de al menos 3 fármacos aún activos que puedan construir un régimen plenamente supresor, lo suyo sería cambiar cuanto antes. Puede considerarse la preservación de agentes ante los que no se hayan encontrado resistencias aparentes, evitando siempre la sustitución de un solo fármaco y teniendo en cuenta que se carece de datos sobre la seguridad de este punto en particular.
2. - Si se dispone de menos de 3 fármacos activos la situación es bastante más complicada. Las probabilidades de construir un TARGA plenamente supresor se ven muy disminuidas y en última instancia se puede arriesgar el desarrollo de resistencias a los pocos agentes a los que aún se es sensible. Así las cosas, caben dos situaciones básicas:

• Que el paciente presente enfermedad por VIH y/o un riesgo de progresión que compense el riesgo de intentar un rescate terapéutico. Éstos son los casos donde el cambio de TARGA parecería más justificado aún disponiendo de menos de 3 fármacos activos. Podría considerarse el reciclaje de fármacos y la terapia de rescate con muchos fármacos conocida como Mega-TARGA (de cinco fármacos para arriba, y hasta el doble en algunos estudios). La implantación y el seguimiento de estos complejos y difíciles tratamientos de rescate requiere una atención exquisita a los problemas de adhesión, tolerancia y toxicidad de la Mega-TARGA.
• Parece que un buen número de pacientes que toman un TARGA parcialmente supresor puede mantener una carga viral detectable pero moderada y un número de CD4 suficiente y estable (y en ciertos casos incluso en aumento) durante períodos considerables de tiempo. Otros trabajos preliminares han encontrado que sería incluso posible suspender la toma de inhibidores de la proteasa (IP) como componente de TARGA y seguir sólo con la de nucleósidos, con lo que también se mantendría la situación viral y clínica, al menos a medio plazo, y además se conseguiría frenar el desarrollo de resistencias a IP. Ninguna de estas opciones está suficientemente estudiada, pero de podérselo permitir desde un punto de vista clínico y virológico, algunos clínicos y pacientes prefieren "ganar tiempo" y continuar tomando un régimen en fracaso (o parte de tal régimen) a la espera de que nuevas opciones de fármacos o de combinaciones TARGA permitan construir un régimen supresor, tolerable y conveniente.

¿Cuándo interrumpir?

La toxicidad de TARGA o el cansancio de la adhesión son quizá las razones más inmediatas que sustentan el interés de clínicos y pacientes hacia las Interrupciones Estructuradas del Tratamiento (IET), esas "vacaciones de TARGA" bajo control médico cuyos riesgos y beneficios llevan años estudiándose en varias modalidades y con grupos de pacientes VIH+ también muy diversos. El volumen de datos acumulado sobre las IET aún no ofrece respuestas completas, y por ahora la mayor parte de l@s expert@s estaría de acuerdo en suscribir que:

• En pacientes crónicamente infectad@s por VIH que empezaron a tomar TARGA ya inmunodeprimid@s, el uso de las IET ofrece beneficios inciertos (más allá del de la reducción de la exposición a los fármacos) y riesgos patentes, por lo que su uso en la clínica rutinaria no estaría justificado en ninguna de sus modalidades.
• En pacientes crónicamente infectad@s por VIH que iniciaron su tratamiento con altos niveles de CD4, por su parte, el uso de las IET podría considerarse seguro, sobre todo si experimentan toxicidad.
• En pacientes que iniciaron TARGA durante su primoinfección, el uso de las IET puede considerarse seguro, particularmente si éstas se combinan con el uso de vacunas terapéuticas experimentales.
• En casos de toxicidad severa asociada a TARGA, el uso de IET se hace obviamente necesario.
• En todo caso, es deseable siempre incluir a tod@s l@s pacientes que realicen IET en protocolos de investigación clínica.
• Siempre que se hagan IET habría que ofrecer a la persona asesoramiento específico sobre sexo seguro.