gTt-VIH

  1. Lo+Positivo 25, primavera de 2003
  2. A Ciencia Cierta

Pasos a dar(I) .Hacia dónde orientar el abordaje de la coinfección VIH-VHC

coinfección VIH/VHC

Más de una década después de su reconocimiento, la investigación científica obtenida sobre el Virus de la Hepatitis C (VHC) dista mucho de ser la del VIH. Basta saber que mientras sólo existen 2 medicamentos para la dolencia del hígado, disponemos de 16 presentaciones farmacéuticas para el agente que causa el SIDA. La mejora del abordaje de la coinfección pasa por la implementación de medidas políticas y científicas que deberían contar con un fuerte apoyo de todos los agentes implicados: poderes públicos, sociedades científicas, empresas farmacéuticas y la comunidad. Os ofrecemos en dos entregas una lista sumaria de las que podrían ser tales medidas. 

Epidemiología y prevención

1. Contar con garantías

Un conocimiento preciso del número total y de las características sociodemográficas de las personas coinfectadas es la base para diseñar las estrategias de prevención, educación, asistencia y tratamiento. Al igual que con el VIH, los cálculos sobre cuántas personas viven con VHC, y cuántas con VHC y VIH (entre 60 y 80 mil en España) se hace siguiendo técnicas epidemiológicas que dan cifras aproximadas a partir de estudios con muestras poblacionales. 

Obtener una radiografía más exacta requiere, entre otras cosas como facilitar el acceso a las pruebas de diagnóstico, llevar adelante un sistema de vigilancia de ámbito estatal. La situación creada en el campo del VIH, donde el establecimiento de registros de casos confidenciales pero no anónimos se han topado con la oposición de los grupos comunitarios, hace pensar que no sea tan fácil (y ello pese a que las hepatitis no cuentan con el grado de estigma y discriminación que se asocian al VIH). 

2. Acceso a equipamiento de inyección estéril

La coinfección del VIH-VHC está altamente asociada al uso inseguro de drogas inyectables. En España, la prevalencia de infección por VHC entre personas que son o han sido usuarias de drogas por vía parenteral y tienen VIH es muy alta, llegando a alcanzar a veces el 90%.

Pese a las mejoras de los últimos años, los programas de intercambio de jeringuillas distan de ser óptimos en términos de calidad y cantidad. Se requieren mayores recursos y una decidida voluntad política para impulsar estos programas, especialmente en los centros penitenciarios, donde su necesidad es perentoria y los obstáculos muy fuertes. 

3. Educación sobre el VHC para poblaciones en situación de alto riesgo

Existe una experiencia acumulada en el abordaje del VIH que debería aprovecharse para el VHC. Estamos de acuerdo en que lo hecho hasta ahora con el virus del SIDA es perfectible, en ocasiones muy perfectible, pero se han marcado líneas de actuación y espacios de reflexión que habría que trasladar al menos en su motivación al área de las hepatitis. 

Se debería proporcionar educación sobre el VHC a gente joven antes de la edad en que se inicia el uso de drogas inyectables, incluyendo información sobre cómo se transmite, cómo se previene, cómo se diagnostica, su historia natural y los tratamientos actuales para el VHC. Dicha información debería también integrarse en programas de capacitación para el personal y l@s usuari@s de centros de desintoxicación, de tratamiento con metadona y otras sustancias sustitutivas, de tratamiento con drogas en su caso, centros de acogida, centros penitenciarios y ONG del VIH/SIDA. 

4. Hay que clarificar el riesgo de transmisión del VHC por vía sexual y otras

Hasta hace bien poco, los datos epidemiológicos sobre transmisión de VHC reflejaban, junto al uso inseguro de drogas y las transfusiones y el uso de hemoderivados, un porcentaje nada despreciable de transmisiones por vía "desconocida", que en ocasiones llegaba al 30%.

Una parte de esa proporción por vía ignota se atribuye ahora al contacto sexual. No obstante, ¿cuál es el riesgo relativo de la transmisión sexual y por cuáles prácticas sigue siendo objeto de polémica? Varias investigaciones han mostrado una prevalencia del VHC superior a la media entre los hombres que practican el sexo con hombres, las trabajadoras sexuales, las personas con varias parejas sexuales y las parejas de personas coinfectadas con VIHVHC. Sin embargo, la mayoría de estos estudios no ha recogido datos sobre actos sexuales específicos. 

La información sobre el riesgo asociado con prácticas sexuales específicas es indispensable para elaborar los mensajes de los programas de prevención y capacitar en la toma de decisiones individuales respecto a la reducción del riesgo de transmisión del VHC. 

También hay que clarificar el riesgo de transmisión al compartir material de inhalación de drogas. Tal riesgo ya parece muy probable para la hepatitis B, pero no ha sido estudiado para la C. Conocer el riesgo es una vez más importante para el abordaje de la prevención del VHC. 

5. Elaborar recomendaciones sobre la prevención de la transmisión maternofilial del VHC en la coinfección

Mientras que la prevención vertical del VIH cuenta con recomendaciones claras en los textos oficiales españoles, no sucede lo mismo con el VHC, y ello pese a que la coinfección de VIH-VHC incrementa el riesgo de transmisión del VHC de la madre al recién nacido. 

Los documentos de consenso de GESIDA (la sociedad médica española que actúa como panel de expert@s reconocido por el Ministerio de Sanidad para marcar recomendaciones) presentados en forma de publicación en la pasada Conferencia Internacional de Barcelona, adolecen de una visión de conjunto. Así, el documento sobre el tratamiento antirretroviral durante el embarazo obvia la coinfección por VIH-VHC, y el dedicado a la coinfección ignora el embarazo. 

Las recomendaciones especializadas para el embarazo en el contexto de la coinfección deberían tratar sobre el ofrecimiento del counselling y la prueba del VHC, la estandarización de las pautas de diagnóstico para la madre y el bebé y una elucidación de los factores de transmisión vertical del VHC que permita definir estrategias de reducción de riesgos y de prevención.

Patogenia e historia natural

6. Conocer la historia natural actual de la coinfección VIH/VHC en la era TARGA

Las personas con VIH han dejado de desarrollar SIDA en amplio número en los países industrializados gracias a la generalización de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Siguen habiendo no obstante casos de SIDA, y siguen produciéndose muertes por el síndrome. Ahora bien, las personas con VIH también fallecen por otras dolencias, y entre las coinfectadas el fallo hepático es la principal causa. 

Sabemos que el VHC evoluciona con más rapidez en personas que también hayan adquirido el VIH que en quienes sólo tienen la hepatitis gracias a los datos extraídos de investigaciones previas al acceso a las combinaciones de fármacos. ¿Es lo mismo hoy día durante la llamada era TARGA? Lo ignoramos.

Hay que aumentar el conocimiento sobre la compleja interacción entre estos dos virus, y sobre el impacto que TARGA y la restauración inmunitaria pueda tener sobre ella y sobre el propio VHC. Para ello sería fundamental diseñar adecuadamente cohortes longitudinales prospectivas (muestras de conjuntos de pacientes) para el seguimiento de las poblaciones coinfectadas, definir los factores pronósticos y otros cofactores de la progresión de la enfermedad, observar los resultados de los cambios de tratamiento a lo largo del tiempo y generar hipótesis de trabajo para el desarrollo de estudios sobre patogénesis, prevención y tratamiento. 

7. Analizar el papel de los factores genéticos y étnicos en la coinfección

Hasta recientemente los estudios sobre diferencias raciales o étnicas en la infección por VIH y/o por VHC, principalmente llevados a cabo en EE UU, aparecían alejados de nuestro interés. El aumento de la prevalencia de la población inmigrada en las cifras sobre VIH (desconocemos si ocurre lo mismo en cuanto al VHC) debería tener como efecto prestarles cierta atención. 

Los análisis estadounidenses sugieren que l@s afroamerican@s tienen menos probabilidad de conseguir una eliminación espontánea del VHC y que los índices de respuesta al tratamiento son significativamente inferiores en este grupo. Necesitamos investigación para determinar qué relevancia tienen estos resultados y si también son pertinentes en african@s inmigrad@s o en euroafrican@s, por ejemplo. 

8. Analizar el papel de las diferencias de sexo (y de género) en la progresión de la enfermedad por VHC

Estudios observacionales han mostrado que entre las mujeres, cuando menos las premenopáusicas, hay un mayor índice de eliminación viral espontánea, además de que parece que el curso de la infección en menos grave. 

No hay investigaciones que hayan analizado el porqué de que el sexo femenino sea un factor pronóstico favorable. Las que lo hagan deberán examinar el papel de las hormonas, las diferencias inmunológicas entre hombres y mujeres, las de peso corporal, y las de género (factores socioeconómicos). 

9. Analizar la influencia de un consumo moderado de alcohol en la progresión del VHC

L@s especialistas recomiendan la abstinencia total de alcohol a las personas con VHC y todavía con más vehemencia a las coinfectadas, algo que puede chocar con el estilo de vida. Esta recomendación se soporta en un gran número de datos que han confirmado que el consumo de más de 50 gramos de alcohol al día acelera la progresión de la enfermedad hepática relacionada con el VHC. Se desconoce sin embargo cuál es el impacto de un consumo inferior a esa cantidad, lo que impide una toma de decisión más ajustada. Por ello se precisan datos concluyentes para mantener o modificar la recomendación de abstinencia. 

Diagnósticos

10. Involucrar a l@s médic@s de asistencia primaria en el abordaje de la hepatitis C

Al igual que el VIH, el VHC también ha sido presa de la idea de los "grupos de riesgo", tan nefasta en tantos aspectos. Uno de ellos es que l@s profesionales de la salud obvian a quienes consideran fuera de ellos, por lo que no les ofrecen la posibilidad de hacerse una prueba de hepatitis tras dialogar con ell@s sobre los factores de riesgo. 

Habría que desarrollar programas de formación para profesionales con carácter multidisciplinario para que aumenten su conocimiento sobre la transmisión, prevención, diagnóstico, asistencia y tratamiento de la hepatitis C. 

REFERENCIA:
Adaptado de TRACY SWAN. Research & Policy Recommendations for Hepatitis Virus (HCV)/HIV Coinfection. TAG. Febrero 2003. 

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