gTt-VIH

En los países desarrollados, en radical desfase con lo que ocurre en el resto del mundo, el uso de antirretrovirales para tratar la infección por VIH de mujeres embarazadas (por su propia salud y por la del feto), ha reducido espectacularmente el riesgo de transmisión de madre a hij@. Entre nosotr@s, las nuevas infecciones en recién nacid@s son cada vez más escasas, el grueso de l@s niñ@s con VIH ya ha pasado la más tierna infancia y, en un buen número de casos, su seguimiento y tratamiento médico se plantean, a pesar de su complejidad, en clave optimista y a largo plazo. 

¿Adult@s en miniatura? 

La investigación pediátrica en VIH nunca ha sido una prioridad de las compañías farmacéuticas, y las agencias reguladoras correspondientes se han mostrado mayormente pasivas a la hora de exigirles la puesta en marcha de estudios sobre el uso de sus fármacos en niñ@s VIH+ en paralelo, o al menos poco después, de los estudios con adult@s. El uso pediátrico de agentes antirretrovirales nuevos o no tan nuevos se ve generalmente lastrado por programas de investigación y de aprobación retrasados, dosis desconocidas o formulaciones inexistentes. Entre tanto, el muy bajo número de nuevas infecciones en recién nacid@s, una noticia sin duda feliz para los individuos y sociedades correspondientes, hace del reclutamiento de participantes en nuevos estudios o ensayos clínicos una empresa cada vez más difícil. En ausencia de datos específicos sobre niñ@s, los resultados con adult@s suelen marcar la pauta a seguir con las minorías pediátricas. 

No obstante, el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad, o TARGA, se ha mostrado al menos tan eficaz entre niñ@s como entre adult@s a la hora de frenar el impacto de la infección, permitir la recuperación inmune y reducir la morbilidad y mortalidad por VIH/SIDA. Una mayoría sustancial de est@s pacientes está en edad escolar y vive una infancia próxima a la normalidad, y much@s especialistas confían en que est@s niñ@s y adolescentes puedan seguir beneficiándose de los avances de la ciencia y llegar a disfrutar una madurez que además incluyera la “cura” del VIH. 

Tratamiento pediátrico: pautas básicas

El Grupo de Trabajo sobre Terapia Antirretroviral y Manejo Médico de l@s niñ@s con infección por VIH de Estados Unidos agrupa varias docenas de especialistas provenientes de diversas instituciones públicas, y sus recomendaciones y documentos informativos sobre el tratamiento del VIH pediátrico se cuentan entre los más conocidos y utilizados en este campo. Lo que sigue sería un extracto de sus recomendaciones [1], centrado exclusivamente en el tratamiento antirretroviral. 

Tratar o no tratar

Antes de iniciar cualquier régimen antirretroviral ha de trabajarse de manera exhaustiva la adhesión hasta tener una seguridad razonable de que el niño o la niña recibirá su terapia adecuadamente. Garantizado este punto, el tratamiento antirretroviral estaría indicado para los siguientes grupos pediátricos: 

• Tod@s l@s niñ@s con síntomas clínicos asociados con la infección por VIH (categorías clínicas A, B o C, véase Tabla 2). 
• Tod@s l@s niñ@s con evidencia de supresión inmune según el número absoluto o el porcentaje de CD4 (categorías inmunes 2 ó 3, véase Tabla 1). 
• Tod@s l@s niñ@s menores de un año: tratar en cualquier caso independientemente de su situación clínica o inmunológica (una decisión basada en el beneficio teórico de tratar durante la infección primaria). 

En el caso de l@s niñ@s asintómatic@s e inmunológicamente normales que hayan cumplido el año de vida y por tanto de infección, la decisión es más compleja y el panel de expert@s admite dos posibles estrategias: 

•  Iniciar tratamiento en cualquier caso, independientemente de la edad o del estado clínico del niño o niña.
•  Esperar en el caso de niñ@s inmunológicamente estables y asintomátic@s que presenten un bajo riesgo de progresión. Est@s niñ@s seguirán controles muy estrechos para detectar posibles incrementos de la carga viral, cambios inmunes (categoría 2 o rápido descenso de la proporción de CD4) o presencia de síntomas, en cuyo caso se recomienda introducir tratamiento. 

Con qué empezar

La primera línea de tratamiento es la que tiene más probabilidades de conseguir la indetectabilidad viral. Las combinaciones más exitosas y conocidas con niñ@s son los tríos que combinan dos fármacos nucleósidos (ITIN) con un inhibidor de la proteasa (IP), aunque los excelentes resultados de dos estudios recientes con 4 fármacos (efavirenz y nelfinavir más dos ITIN en un estudio y lopinavir/ritonavir –Kaletra– más estavudina y lamivudina en otro), parecen sugerir que l@s niñ@s necesitarían regímenes más potentes que l@s adult@s desde su primera línea de tratamiento. El uso de IP potenciados con mini-dosis de ritonavir también ha comenzado en pediatría (con lopinavir/ ritonavir, indinavir/ritonavir y saquinavir/ritonavir), pero los datos de seguridad y fármacocinéticos son aún bastante preliminares. 

A falta de más datos y mayor experiencia con tales regímenes, las recomendaciones del panel estadounidense para el uso de antirretrovirales en una primera combinación se resumirían como sigue: 

Regímenes muy recomendados: 

1.  1 IP + 2 ITIN

•  Los IP de preferencia serían nelfinavir y ritonavir (niñ@s que no tragan pastillas o cápsulas). 
• Un IP alternativo para niñ@s que sí tragan pastillas sería indinavir.
• Las combinaciones de ITIN más conocidas con niñ@s son AZT+ddI y AZT+3TC. Las combinaciones d4T+ddI, d4T+3TC o ddC+AZT son también posibles, aunque los datos con niñ@s son más escasos. 

2.   Para niñ@s que pueden tragar pastillas: puede considerarse efavirenz + ITIN o efavirenz+nelfinavir + 1ITIN. 

Regímenes recomendados como alternativa: 

• Nevirapina + 2 ITIN
• Abacavir + AZT + 3TC

Regímenes a utilizar sólo en circunstancias especiales:

• Dos ITIN
• Amprenavir junto con 2 ITIN o abacavir
• Lopinavir/ritonavir junto con 2 ITIN

Regímenes no recomendados: 

•  Cualquier monoterapia
• d4T+AZT
• ddC + ddI o d4T o 3TC

Dosificación

Las dosis óptimas de antirretrovirales en niñ@s varían en función de la edad, ruta de eliminación y composición corporal. En general, las dosis basadas en el peso corporal son más altas en niñ@s que en adult@s aunque sólo l@s niñ@s prepuberales recibirán dosis pediátricas (l@s adolescentes desarrollad@s recibirán dosis adultas). 

El estudio de la dosificación de antirretrovirales en niñ@s es una empresa en progreso lento y constante. A menudo, las recomendaciones de dosificación que aparecen en los prospectos farmacéuticos resultan obsoletas y es conveniente consultar una buena actualización de las dosis pediátricas recomendadas (el mismo Grupo de Trabajo mencionado más arriba publica la suya en www.hivatis.org). 

Adhesión

Aparte de los regímenes concretos utilizados, la adhesión y la correcta dosificación son posiblemente los factores que más afectan al éxito del tratamiento antirretroviral pediátrico. Su fracaso se asocia con fuerza con la aparición de resistencias y de resistencias cruzadas a fármacos antirretrovirales, un problema aún más severo para niñ@s que aún no pueden tragar pastillas o cápsulas dado el limitado número de formulaciones líquidas existentes. 

Más aún que en l@s adult@s, la adhesión en niñ@s VIH+ puede resultar especialmente problemática. La desagradable textura o el horrible sabor de algunas formulaciones, la necesidad de implicar tanto a niñ@s como a cuidadores, los posibles problemas del contexto familiar, la revelación del diagnóstico, la visibilidad del VIH y del tratamiento en la escuela y en sociedad, el cansancio del tratamiento o los retos únicos de la adhesión en la adolescencia son sólo algunas de las barreras para la adhesión de niñ@s y jóvenes VIH+ a los tratamientos. Semejante complejidad precisa de un abordaje multidisciplinar que trabaje tanto lo clínico como lo social en un esfuerzo por facilitar el éxito terapéutico del menor. Además, si la madre natural es la cuidadora, el seguimiento coordinado de madre e hij@ en un modelo de atención VIH “familiar” contribuiría a optimizar el cuidado de amb@s. 

Controles

Tras el inicio de cualquier terapia antirretroviral l@s niñ@s habrían de seguirse muy de cerca, idealmente al cabo de 2-4 semanas y mensualmente durante los primeros meses. Esto permitiría un control estrecho de la posible toxicidad, la adhesión y los efectos adversos del nuevo régimen. Lo suyo sería obtener una reducción de al menos 1 logaritmo en la carga viral durante los primeros 10 días de tratamiento, aproximadamente, y si éste no fuera el caso habrían de sospecharse problemas de adhesión, resistencias o niveles de fármacos inadecuados. En este sentido, este panel considera que la evaluación de las concentraciones de fármacos en sangre con las pruebas conocidas como de CTF (Control Terapéutico de Niveles de Fármacos) sería recomendable en el caso de los inhibidores de la proteasa (y otr@s expert@s también las usarían con fármacos no nucleósidos como nevirapina y efavirenz). 

Las complicaciones asociadas al uso de TARGA se conocen y comprenden aún menos entre l@s niñ@s VIH+ que entre l@s adult@s, pero sabemos que l@s pacientes pediátric@s no se libran de experimentar cambios lipodistróficos, aumentos de los lípidos en sangre o intolerancia a la glucosa, incluso si su gravedad e incidencia, al menos entre pacientes prepuberales, parece menor. El seguimiento clínico de l@s niñ@s VIH+ en tratamiento habría de incluir mediciones rutinarias de los enzimas hepáticos, de la glucosa, del balance electrolítico, del colesterol total y de los triglicéridos. 

Estrategias y cambios de tratamiento

Las decisiones sobre el cambio de tratamiento de un niño o niña VIH+ dependen básicamente de tres criterios: clínico, inmunológico y virológico. La progresión clínica o el declive de la función inmune son indicadores bastante directos de que un tratamiento antirretroviral no está proporcionando el efecto adecuado, pero el criterio virológico es más difícil de aplicar. Sucede que para una mayoría de l@s niñ@s VIH+, sobre todo si ya tienen experiencia previa con tratamientos, el objetivo ideal de la indetectabilidad viral resulta inalcanzable con las terapias actualmente existentes, pero much@s de ell@s siguen beneficiándose clínica e inmunológicamente de un tratamiento incluso si éste no resulta completamente supresor. 

En esencia, la decisión de continuar con un régimen determinado o de cambiar de terapia ante una respuesta virológica subóptima dependerá de la probabilidad de construir otro régimen de éxito, de la habilidad para mantener la adhesión y de los posibles efectos secundarios. Cualquier nuevo régimen de tratamiento habría de incluir al menos 2 fármacos nuevos y activos, lo que en el caso de pacientes ampliamente pretratad@s bien puede suponer que est@s niñ@s necesiten participar en ensayos clínicos con fármacos experimentales. 

Tanto el apoyo a la adhesión como el uso de las pruebas CTF resultan particularmente cruciales en las poblaciones pediátricas pretratadas, además de los estudios de resistencias, que siempre habrán de guiar cualquier decisión sobre nuevos tratamientos. Por lo demás, ante la ausencia o parcialidad de los datos pediátricos sobre terapias de rescate tales decisiones se basarán en los datos conocidos en adult@s.