gTt-VIH

En el número anterior de LO+POSITIVO tratamos aspectos de la infección por virus de la hepatitis B (VHB) como su transmisión, evolución, diagnóstico y marcadores en sangre. Si bien un 90% de las personas acaban eliminando este virus después de la fase aguda, en un 10% de los casos se establece una infección crónica. Vivir con VIH y/o con otra hepatitis aumenta las probabilidades. En esta segunda y última entrega abordamos las opciones actuales de tratamiento de la hepatitis B crónica en personas con VIH, así como los nuevos fármacos que se encuentran en experimentación.

La infección crónica por VHB normalmente evoluciona con lentitud y puede estabilizarse para siempre o durante largos periodos, pudiendo reactivarse espontáneamente. Parece ser que los tratamientos actuales no llegan a eliminar el virus pero sí pueden detener la evolución de la enfermedad, suprimiendo la replicación viral, y mejorar el estado del hígado. Una parte de las personas tratadas conseguirán estabilizar la infección de por vida.

¿Cuándo empezar el tratamiento?

Éstos son los marcadores que se tendrán en cuenta para el inicio de un tratamiento para el VHB, aunque en personas coinfectadas con VIH puede que el tratamiento se inicie junto al del VIH independientemente del estado del hígado.

Detección de virus en sangre. Se trata de la prueba de ADN - del material genético- del virus de la hepatitis B (VHB). Si este marcador da negativo, significa que la infección está estabilizada. En ese caso el tratamiento aportaría poco o ningún beneficio. Si es necesario iniciar tratamiento el seguimiento de este parámetro dará cuentas de la cantidad de replicación viral.

Elevaciones de transaminasas (AST, ALT) o de Gamma-GT en sangre. Indican que el hígado está sufriendo una agresión, que está inflamado. Los medicamentos actuales son más eficaces cuando estos valores están elevados. Cuando hay inmunodepresión por infección por VIH puede darse menor grado de inflamación y por tanto de ALT, sin que ello signifique que no hay daño hepático. Debido a la toxicidad de ciertos antirretrovirales, hay personas en TARGA cuyos niveles de ALT aumentan, con lo que puede acelerarse el daño hepático causado por el VHB.

El estado del hígado evaluado mediante biopsia. Es una prueba más invasiva que las anteriores. Se trata de la única forma de comprobar el estado real del hígado y la gravedad de las lesiones y aunque existe consenso para recomendar su uso antes de iniciar el tratamiento en la población general, puede ser que te propongan iniciar un tratamiento para VIH con fármacos activos también frente al VHB sin antes tener que realizar una biopsia.

¿Qué puedo esperar del tratamiento?

El objetivo principal del tratamiento anti-VHB es impedir que el virus se replique. Eso se sabe cuando en una analítica el resultado de la prueba de ADN de VHB es negativo y desaparece el antígeno HBeAg y aparecen anticuerpos anti-HBe. En algunos casos, pocos, se puede conseguir eliminar el virus, entonces además de ADN negativo, habrá seroconversión de antígeno HBsAg a anticuerpos anti-HBs, aunque incluso con estos resultados se han dado casos de reactivación viral posterior.

¿Qué se recomienda?

En el caso de la coinfección VIH-VHB, las recomendaciones del Plan Nacional del SIDA y GeSIDA (el colectivo español de médic@s en SIDA) de 2002, establecen los siguientes criterios de cara a la elección del tratamiento:

Si hay que tratar el VHB pero no el VIH, es preferible evitar la monoterapia con 3TC o tenofovir. Si es necesario iniciar tratamiento se puede considerar inteferón alfa. Adefovir podría ser otra opción, aunque por tratarse de un análogo de nucleótido de estructura similar a tenofovir podría comprometer las opciones futuras de tratamiento del VIH. (Adefovir sólo está indicado para el tratamiento del VHB y a la espera de su comercialización en España, se puede conseguir a través de un acceso expandido, en el que de momento no hay ninguna persona con coinfección). Tenofovir y 3TC son dos fármacos activos frente al VIH y al VHB y que pueden reservarse para cuando haya que tratar ambos virus.

Si hay que tratar el VIH pero no el VHB es preferible evitar 3TC y tenofovir con la intención de reservarlos por si en el futuro hay que tratar ambos virus simultáneamente.

Si hay que tratar el VIH y el VHB se puede incluir 3TC (a razón de 300mg/día) en el tratamiento antirretroviral y en el futuro, tenofovir, pues éste es activo frente a cepas de VHB resistentes a 3TC.

Si el VHB es resistente a 3TC pero no el VIH, se puede mantener 3TC (300mg/día) asegurando la actividad anti-VIH y una posible reducción de la capacidad de replicación del VHB y añadir o cambiar a tenofovir, o añadir adefovir.

Si el VIH es resistente a 3TC pero no el VHB, se puede reducir la dosis de 3TC a 100mg/día y combinarlo con una TARGA de rescate para VIH. Si esta terapia incluye tenofovir, puede conservarse o no el 3TC.

En casos de daño hepático muy avanzado, no está claro el posible beneficio del tratamiento. Una posibilidad es reservar fármacos activos frente al VHB para la fase previa al transplante con la finalidad de reducir el riesgo de infección por VHB del nuevo hígado.

En España la prevalencia de hepatitis B crónica en personas con VIH es menor que la de hepatitis C. Los cálculos oficiales cifran entre 5.000 y 10.000 el número de personas que viven con coinfección VIH-VHB.

Fuentes:
COINFECCIÓN POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B YC EN PACIENTES ADULTOS. REVISIÓN Y RECOMENDACIONES DE GESIDA/PNS SOBRE COINFECCIÓN POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS. Mayo 2002 (www.gesidaseimc.org)
“DOSSIER HÉPATITE B”: Remaides nº 43. Marzo 2002 (www.aides.org) www.hivandhepatitis.com