gTt-VIH

Estrategias de sucesión TARGA (I)

Algunas ideas previas

• Solemos decir que un régimen TARGA de primera línea "fracasa" cuando la carga viral no llega a ser indetectable o cuando rebrota y comienza a subir de nuevo. Este fracaso, que sería un "fracaso virológico", se detecta en las analíticas sanguíneas pero no se muestra de inmediato en el estado de salud (aunque sí implica un aumento del riesgo futuro de enfermar). El llamado "fracaso clínico" se refiere a la presencia de enfermedad y puede llegar meses después del fracaso virológico (cuando al aumento persistente de carga viral le sigue el descenso de CD4). 
• Un cambio de tratamiento puede considerarse: si una primera combinación no consigue reducir tu carga viral hasta hacerla indetectable (al cabo de unos 6 meses de haberla iniciado); si la carga viral vuelve a subir (rebrota) en presencia de TARGA; si TARGA funciona pero sus efectos secundarios te resultan intolerables (en este caso se intentaría cambiar el fármaco o fármacos tóxicos buscando opciones más tolerables e igualmente potentes). 
• Básicamente, los factores que influyen en el fracaso terapéutico dependen de: 

1. 1. Los fármacos. Incluso si tomas todas las dosis como es debido, puede que haya problemas de absorción o de interacciones entre fármacos. O puede que tu TARGA no fuera lo bastante potente (o incluso que estuvieras usando menos de tres fármacos potentes, que es lo recomendado hoy en día). 
2. 2. El virus. El VIH se replica a sí mismo constante y masivamente, y en este proceso comete pequeños y azarosos errores y genera cepas ligeramente distintas que llamamos mutaciones. En ausencia de fármacos, ninguna cepa mutada tiene por qué prevalecer, porque el tipo original del VIH (el llamado "tipo salvaje") es el más fuerte. Pero si continúa la replicación del VIH aun en presencia de los fármacos, por puro darwinismo pueden acabar prevaleciendo las cepas que tengan mutaciones resistentes a los mismos. En tal caso, esos antirretrovirales (y quizá otros similares) perderían su eficacia para suprimir ese VIH. Algunos fármacos pueden perderla con una sola mutación (los ITINN* efavirenz y nevirapina, por ejemplo), mientras que otros necesitan desarrollar una serie progresiva de mutaciones para perder toda eficacia (así, a veces es posible superar cierto nivel de resistencia a un IP* aumentando su dosis [ver más abajo el apartado sobre Intensificación]). 
3. 3. La adhesión al tratamiento. Un asunto crucial que tiene mucho que ver con las dichosas resistencias: si pierdes dosis, las tomas tarde o de forma distinta a la prescrita (por ejemplo, con comida), se eleva el riesgo de que aparezcan resistencias, porque la carga viral aumenta cuando no hay fármacos en sangre que la supriman. 

Antes de realizar cualquier cambio conviene muy mucho que evalúes junto con tu médic@ qué aspecto o aspectos concretos del tratamiento han podido fallar y han hecho que tu carga viral no se suprima o que rebrote, para no repetirlos en tu próxima combinación (hoy por hoy, cada nueva línea TARGA supone una merma geométrica de opciones válidas). Si has tenido problemas de adhesión, por ejemplo, éste es el momento de discutirlos abiertamente con tu médic@ y de buscar junt@s la forma de evitarlos en el futuro. 

¿Qué hacer ante una carga viral no suprimida o en aumento? 

• Mantén la calma, pero tómatelo en serio. 
• Conviene extraer sangre para una segunda prueba de carga viral en el mismo día que se tengan los resultados de la primera, para confirmar sus resultados y asegurarse de que no se trata de un "repunte" (un aumento pequeño y temporal de la carga viral) debido a una infección transitoria o a una vacunación (o que no es una "contaminación" o error de laboratorio). 
• Si la segunda prueba de carga viral, que debería estar lista en unas dos semanas (lo que se llama "tiempo real"), muestra un nivel similar o aumentado de VIH (y tú has estado tomando los fármacos adecuadamente), es posible que hayas comenzado a desarrollar resistencias a alguno o algunos de los fármacos de tu TARGA. Un cambio de tratamiento realizado a tiempo (con una carga viral aún baja), te daría más posibilidades de éxito con una nueva combinación bien elegida. Es el momento de realizar una prueba de resistencias (o de congelar una muestra de tu sangre si es que tales pruebas no pueden realizarse de inmediato). Algun@s expert@s también considerarían un CTF** y tod@s insisten en la necesidad de identificar (y eliminar) las causas del fracaso de TARGA. 
• Es importante que controles el nuevo tratamiento estrechamente (mejor con una carga viral a las 2–4 semanas del cambio y después cada 1–2 meses) y que hables con tu médic@ si experimentas efectos secundarios y/o problemas de adhesión. 

Cambio de TARGA tras el primer fracaso

La nueva combinación que elijas dependerá de los fármacos que hayas tomado, de las razones por las que han fracasado y de los resultados de las pruebas de laboratorio**. Una vez decidido un cambio de tratamiento y dado que todos los IP tienen resistencias cruzadas entre sí y que lo mismo sucede a los ITINN, posiblemente lo más seguro es cambiar esta parte de tu combinación: 

1. 1. Si has usado un TARGA con ITINN, puedes cambiar a tres o cuatro nuevos fármacos que incluyan uno o dos IP. 
2. 2. Si has usado un TARGA con IP, puedes hacer lo mismo pero incluyendo un ITINN. 

Tanto si recibes pruebas de resistencias como si no, es posible que lo mejor para un primer fracaso sea buscar un nuevo régimen con al menos 3 fármacos completamente nuevos (o sea, cambiar también los dos ITIN* que formen la base del régimen). 

Un caso aparte: intensificación de TARGA

En algunos casos, no es necesario atenerse a la recomendación general de cambiar tantos fármacos como se pueda, y basta con añadir un único fármaco a la combinación existente. Esta estrategia se llama "intensificación", y puede resultar en aquellos casos en que un régimen ha funcionado pero no ha conseguido suprimir completamente la carga viral. Básicamente, existen dos formas de intensificación en un caso de primer fracaso: 

1. 1. Añadir un fármaco completamente nuevo, por ejemplo, un nuevo ITIN para así tener un TARGA con 4 fármacos. Este tipo de intensificación sólo es segura si se realiza mientras la carga viral está aún en descenso o estable (si se hace con una carga viral en aumento puede ser como poner una monoterapia junto a un régimen en fracaso). 
2. 2. Incrementar la concentración en sangre de alguno de los fármacos del TARGA en cuestión, bien sea añadiendo una mini–dosis de un segundo IP que incremente la concentración del principal, o bien incrementando la dosis de un fármaco si las pruebas CTF** indican niveles inadecuados del mismo. Esta intensificación podría realizarse incluso con una carga viral en aumento, aunque cuanto más pronto se realice más probabilidades hay de que el TARGA intensificado consiga la indetectabilidad y frene el posible desarrollo de resistencias. 

* ITINN= Inhibidores de la Transcriptasa no Análogos de Nucleósido; IP=Inhibidores de la Proteasa; ITIN= Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósido. 

** Ver caja al pie: A las pruebas me remito. 

Referencias: 

• Euroguidelines/http://www.eacs.ws  
• Recomendaciones GESIDA/Plan Nacional del SIDA sobre el uso de TARGA (borrador)/http://www.gesidaseimc.com  
• Changing treatment: guide to second–line&salvage therapy. HIV i–Base/http://www.i–Base.org.uk