gTt-VIH

  1. Lo+Positivo 21, primavera de 2002
  2. A Ciencia Cierta

Metabolismo alterado y lipodistrofia: recomendaciones expertas a la española

efectos indeseables

Las alteraciones metabólicas y de distribución de la grasa corporal constituyen uno de los principales problemas de salud que pueden presentar las personas infectadas por el VIH que reciben tratamiento antirretroviral». Así comienza el documento de consenso que sobre este asunto ha elaborado un grupo de expert@s españoles del VIH en nombre del Grupo Español del SIDA (GESIDA) y del Plan Nacional sobre el SIDA. Para que tengáis una idea de qué aconsejarían nuestr@s expert@s para cada una de estas anomalías, el artículo que sigue os ofrece un apretadísimo resumen del mencionado documento. 

 

Tres ideas preliminares: 

  1. 1.  las alteraciones metabólicas y las de la grasa corporal se dan juntas con frecuencia, pero no siempre; 
  2. 2.  su origen parece multifactorial; 
  3. 3.  el tratamiento antirretroviral es una condición necesaria pero no suficiente para explicar estos problemas: otros factores como el propio VIH u otros relativos a la persona (dieta, hábitos de vida, predisposición genética, etc.) aarecen jugar un papel en su aparición y desarrollo. 

¿Tan liad@s como al principio? No es extraño. Tampoco l@s expert@s tienen respuestas completas, a pesar de que el número de estudios sobre las alteraciones metabólicas en personas VIH+ en tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) no ha dejado de crecer en los últimos años, al igual que los esfuerzos por entender, frenar y tratar los cambios corporales que suelen englobarse bajo el término lipodistrofia. De momento, sin embargo, sólo disponemos de un conocimiento incompleto de sus causas y de un arsenal también imperfecto de posibles soluciones. 

Las recomendaciones ante las alteraciones metabólicas y de distribución de la grasa corporal españolas pueden obtenerse en su versión completa en dos sitios de internet: 

El de GESIDA www.gesidaseimc.com/documentos/pdf/Lipodistrofia.pdf

El del Plan Nacional del SIDA www.msc.es/sida/asesor/home.htm

¿Por qué preocuparse tanto por las alteraciones metabólicas y por los cambios de la distribución de la grasa corporal? 

Tanto el exceso de lípidos (VER GLOSARIO) en sangre [colesterol (VER GLOSARIO) y/o triglicéridos (VER GLOSARIO)], como la resistencia a la insulina (VER GLOSARIO) aumentan el riesgo de sufrir varios tipos de enfermedades cardiovasculares. Por lo que respecta a la grasa corporal, el documento de l@s expert@s españoles no deja lugar a dudas: «Los cambios corporales no son un mero problema estético [...] El impacto psicológico puede incluir erosión de la imagen corporal y de la autoestima, problemas en las relaciones sociales y sexuales, ansiedad y depresión. La repercusión psicológica en algun@s pacientes puede ser tan intensa que llegue a afectar la adhesión al tratamiento antirretroviral». Pues eso. 

¿Cómo se evalúan las alteraciones de los lípidos en sangre? 

Básicamente, el diagnóstico y control de las dislipidemias (o sea, de las alteraciones de los lípidos en sangre) en personas VIH+ se basarían, al igual que su tratamiento, en los rangos y recomendaciones establecidos para la población general. Para ello: 

1.   Tod@s l@s pacientes adult@s habrán de recibir en su primera evaluación mediciones en ayunas de su colesterol total, del colesterol LDL, el colesterol HDL y de los triglicéridos. 

2.   El objetivo será mantener los niveles de LDL por debajo de ciertos límites, que serán más y más bajos dependiendo de la presencia de enfermedad coronaria o condiciones equivalentes y de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular existentes**.

3.   Si los triglicéridos están por encima de los 500 mg/dl el objetivo prioritario será prevenir la pancreatitis aguda mediante el descenso de los triglicéridos. 

¿Y las del metabolismo de la glucosa? 

1.  Tod@s l@s pacientes con VIH habrían de recibir una determinación de la glucosa plasmática en ayunas. Si hay razones para suponer un metabolismo alterado de la glucosa**, sería recomendable efectuar la prueba de la tolerancia oral a la glucosa. 

2.   Una diabetes mellitus (VER GLOSARIO) se diagnosticaría de darse al menos uno de los siguientes criterios: a) glucosa plasmática >200 mg/dl (en ayunas o no) acompañada de síntomas de diabetes**; b) glucosa plasmática en ayunas >126 mg/dl; c) glucosa plasmática >200 mg/dl a las dos horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa. 

3.   El objetivo del tratamiento de la diabetes mellitus será evitar las complicaciones metabólicas a corto plazo y las vasculares a largo plazo. 

¿Diabetes? 

Los síntomas característicos de la diabetes suelen conocerse como "la triple P", a saber: 

  • Poliuria: Orina frecuente.
  • Polidipsia: Sed incesante.
  • Polifagia: Hambre continua. 

Otros síntomas podrían incluir visión borrosa, fatiga, sequedad de mucosas, infecciones genitales frecuentes o pérdida de peso involuntaria. 

¿Qué hacer con las grasas y el azúcar de tu sangre? 

Las recomendaciones comienzan por las opciones menos medicamentosas. O sea, antes de considerar el uso de fármacos antigrasa o antiazúcar, ¿qué te parecería probar con...?: 

1.  ¡Mira lo que comes!: ajustar la dieta al problema metabólico dominante, ya sean los triglicéridos, el colesterol LDL o la glucosa en sangre podría ser incluso suficiente para normalizar los lípidos en algunos casos. En palabras de nuestr@s propi@s expert@s, «la consulta con un/a expert@ en nutrición debería contemplarse inicialmente siempre que sea posible».

2.  ¡Muévete!: el ejercicio aeróbico regular puede contribuir a disminuir los niveles plasmáticos de triglicéridos y glucosa, y los programas de ejercicio que evitan ganar peso también pueden producir un descenso ligero del colesterol total. 

3.   Fumar es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular sobradamente conocido contra el que cabe una solución que sólo está en tus manos: abstenerte de encender el pitillo. ¿Sabes si existe algún programa antitabaco en tu hospital o centro de atención primaria? 

¿Imposible aplicar estas medidas? ¿Lo has intentado pero sigues con los lípidos elevados –hiperlipidemia– o la sangre dulce –hiperglucemia–? Entonces, dicen nuestros expert@s, «quizá haya que recomendar tratamiento farmacológico ».

Pastillas antigrasa y antiazúcar

Si existe la posibilidad de hacerlo de forma segura, conviene comenzar la intervención farmacológica de control de la hiperlipidemia por la sustitución de los fármacos que se consideran más asociados con la misma: los inhibidores de la proteasa (IP). Los antirretrovirales de sustitución que han ofrecido los mejores resultados son el inhibidor de la transcriptasa análogo de nucleósido (ITIN) abacavir y el no nucleósido (ITINN) nevirapina. El ITINN efavirenz parece menos eficaz contra las elevaciones de colesterol y de triglicéridos, aunque podría mejorar el colesterol bueno o HDL. 

Más allá de estas sustituciones de fármacos dentro de la combinación TARGA, que pueden o no ser posibles para una persona concreta, los fármacos de elección para las elevaciones de lípidos serían: 

1.   La familia de las estatinas para el colesterol elevado. Dadas sus posibles interacciones con varios antirretrovirales, las estatinas más seguras serían la pravastatina y la atorvastatina. Una contraindicación clara para su uso sea "la existencia de enfermedad hepática activa o crónica" y, en todos los casos, se recomienda un control estrecho de las enzimas hepáticas. 

2.   La familia de los fibratos para los triglicéridos elevados. El más utilizado en personas con VIH es el gemfibrozilo. Los fibratos suelen ser bien tolerados, no interactúan con los antirretrovirales y podrían también contribuir al descenso del colesterol LDL. 

3.  Distintas familias de fármacos para la diabetes dependiendo de su grado, de sus síntomas y de la presencia o no de cambios corporales. El tratamiento farmacológico de la diabetes para personas VIH+ dependerá de los factores mencionados y será generalmente oral. Ante la presencia de acúmulos grasos o de sobrepeso, el tratamiento de elección para la diabetes sería la metformina, mientras que los fármacos de la familia de las tiazolidindionas parecen los más prometedores si se trata de diabetes en personas con lipoatrofia. Combinar distintos fármacos, por lo demás, puede resultar necesario para un control óptimo de la diabetes mellitus. 

¿Cómo se evalúan los cambios corporales? 

A diferencia de lo que sucede con las mediciones y evaluaciones metabólicas, aún carecemos de un método consensuado de medida objetiva de los cambios corporales en personas VIH+ en tratamiento TARGA que ofrezca rangos de referencia estándar para poder cuantificarlos y calificarlos sobre la base de criterios diagnósticos. La grasa regional puede medirse objetivamente mediante varias técnicas como la antropometría (VER GLOSARIO) o la densitometría (VER GLOSARIO) (DEXA), entre otras, pero la aplicación de estas técnicas no está estandarizada y l@s expert@s españoles, de momento, no consideran justificado su uso rutinario «a menos que se realicen dentro del contexto de un estudio clínico».

¿Glucosa alterada? 

  • Éstas serían las condiciones "sugestivas" de un metabolismo alterado de la glucosa:
    Obesidad (índice de masa corporal (IMC) =?27; para calcular tu IMC basta con que dividas tu estatura por tu peso elevado al cuadrado).
  • Familiares de primer grado con una historia de diabetes mellitus.
  • Historia de diabetes gestacional o macrosomía (gestar y alumbrar niñ@s con peso excesivo).
  • Historia de hipertensión.
  • Colesterol HDL plasmático =35mg/dl.
  • Triglicéridos plasmáticos =400 mg/dl.
  • Anomalías previas del equilibrio de la glucosa (como una glucosa en ayunas alterada o una glucosa plasmática de entre 140 y 200 mg/dl a las dos horas de la prueba de la tolerancia oral a la glucosa). 

¿Qué hago con mi cuerpo, doctor/a? 

Con mediciones objetivas o sin ellas, si consideras que se han producido o se están produciendo cambios en la distribución de la grasa de tu cuerpo aquí tienes una brevísima descripción de lo que podría, o no, ayudarte: 

1.   Si tu peso es adecuado para tu edad, sexo y altura, trata de mantenerlo estable: ni el acúmulo de grasa troncal ni la pérdida de grasa periférica habrían de asociarse a pérdidas o ganancias de peso. 

2.   El ejercicio físico puede ayudar a perder la grasa abdominal acumulada, aunque hayas de ejercerlo con moderación si también sufres lipoatrofia, puesto que su exceso también puede contribuir a una reducción aún mayor de la grasa periférica. 

3.   Algunas personas podrían considerar la cirugía plástica: liposucción para eliminar depósitos grasos localizados (aunque no los intraabdominales) e implantación de su propia grasa o de sustancias como el ácido poliláctico para corregir la lipoatrofia facial. La eficacia y seguridad a corto plazo de estas técnicas parecen satisfactorias, pero desconocemos lo que sucede a más largo plazo con unas intervenciones que además, hoy por hoy, pueden suponer un significativo desembolso privado. 

4.   Cambio de fármacos antirretrovirales para revertir o frenar los cambios corporales. Históricamente, la primera estrategia de cambio de fármacos para tratar la lipodistrofia consistía en poner un ITINN o un ITIN donde hubiera un IP. Los estudios realizados a partir de esta idea son numerosos y diversos pero, lamentablemente, poco fructíferos: no sólo adolecen en su mayor parte de defectos metodológicos, sino que la única mejoría corporal que algunos de ellos han llegado a registrar es cierta disminución de los acúmulos de la grasa abdominal en ausencia del IP, mientras que la grasa perdida no se recuperaba en grado alguno. Una segunda estrategia, más reciente y menos estudiada, es la de la sustitución del nucleósido d4T (del que se especula podría promover más que otros nucleósidos la pérdida de grasa), por otros ITIN (concretamente AZT y abacavir). La última revisión del documento de nuestr@s expert@s (aún no consensuada), se refiere a los datos más recientes al respecto, registrados en un par de estudios impecablemente diseñados y que han corroborado que la sustitución de d4T por AZT o abacavir, o de d4T y AZT por abacavir «comportaba una mejoría objetiva de la grasa subcutánea de pacientes con lipoatrofia». ¿Por fin buenas noticias? Pues no realmente, porque resulta que aunque las mediciones objetivas constataran "mejorías significativas" entre quienes sustituían d4T, éstas fueron tan pequeñas (200 gramos máximo en un estudio y no más del 1% en otro), que resultaron clínicamente irrelevantes. O sea, ¡ni siquiera l@s pacientes lo notaron! ¿Sería posible que un seguimiento más prolongado mostrara un aumento de tales mejorías? ¿Acaso éstas no apoyan en sí mismas la idea de que unos ITIN estén más implicados que otros en la pérdida de la grasa? Sea como fuere, lo cierto es que, a día de hoy, nuestr@s expert@s consideran que «sería muy cuestionable inferir de estos resultados que la retirada de d4T constituye un tratamiento eficaz de la lipoatrofia ».

5.   Interrupciones estructuradas de TARGA (IET). Aun considerando razonable «la posibilidad de que las IET consigan influir favorablemente en la evolución de las alteraciones de la grasa corporal», el documento de consenso nos recuerda que, hasta la fecha, las mejoras significativas asociadas a estas estrategias parecen limitarse a las de lípidos en sangre. Sólo a la luz de los resultados de los actuales estudios en marcha podremos conocer mejor los posibles efectos de las IET en la evolución de la lipodistrofia. 

6.   Fármacos con efectos metabólicos para tratar los cambios de la distribución de la grasa corporal. La metformina podría ayudar con los acúmulos de grasa abdominal, aunque también podría «favorecer o agravar la lipoatrofia», mientras que la hormona del crecimiento es cara, sus efectos positivos en los acúmulos de grasa desaparecen en cuanto se interrumpe el tratamiento y sus efectos secundarios pueden ser significativos. El uso de esteroides como la testosterona podría mejorar la apariencia corporal pero «no tienen efecto alguno sobre la grasa corporal» y a la larga podrían «aumentar el riesgo de hepatotoxicidad y de diabetes mellitus». Por lo que hace a la grasa perdida, las opciones farmacológicas brillan por su ausencia. La rosiglitazona, un fármaco del que se esperaba pudiera ayudar a recuperar grasa subcutánea, ha ofrecido unos resultados decepcionantes en su primera prueba "fuerte" de investigación con personas VIH+: al menos a corto plazo (24 semanas) y con poc@s pacientes, no ha conseguido mostrar diferencias respecto al placebo en un estudio impecablemente diseñado. 

A pesar de la falta de soluciones concretas para los problemas de redistribución de la grasa corporal en personas VIH+ que toman TARGA, vale la pena subrayar las palabras de nuestr@s expert@s cuando, en sus conclusiones, advierten de que un primer paso para su correcto abordaje sería «no minimizar el problema».

** Ver las cajas, tablas y comentarios complementarios correspondientes. 

Guía del tratamiento según los niveles plamáticos de colesterol LDL (mg/dl)

Guía del tratamiento según los niveles plamáticos de colesterol           LDL   (mg/dl)

Estado del/la paciente Objetivo del colesterol LDL Dieta Fármacos
No EC ni riesgo equivalente de EC      
< 2FR <160 >160 >190
≥2FR
<130
≥130
 ≥150
EC y riesgo equivalente de EC  <100  
≥100
 
≥130

EC: Enfermedad coronaria. 

Riesgo equivalente de EC: vendría dado por la presencia de diabetes mellitus, de otras formas de enfermedad aterosclerótica o de múltiples factores de riesgo que confieran un riesgo de sufrir EC a los 10 años mayor del 20%.

FR: Factores de riesgo que modifican los objetivos del colesterol LDL: edad (45 años o más para los hombres y 55 o más para las mujeres), historia familiar de enfermedad coronaria prematura, fumador activo, hipertensión, colesterol HDL bajo (<40 mg/dl). La presencia de colesterol HDL elevado (=60 mg/dl) constituye un factor protector y permite restar un factor de riesgo. 

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