gTt-VIH

L@s médic@s españoles no se ponen de acuerdo. Hay algun@s que piensan que la biopsia hepática debe limitarse a los casos dudosos; hay quien piensa que sólo debe excluirse cuando esté contraindicada. Pero no es lo único en lo que discrepan. 

La biopsia hepática, esa extracción de tejido del hígado para su examen con fines diagnósticos, sigue siendo motivo de controversia. Un artículo reciente publicado en la revista AIDS (1) firmado por un panel internacional encabezado por Vicente Soriano argumentaba que los inconvenientes pueden superar las ventajas, de mantener la recomendación general de realización de la biopsia en personas coinfectadas. Dado que el virus de la hepatitis C (VHC) progresa de forma acelerada en las personas coinfectadas y que el tratamiento para el VHC ofrece ventajas en cuanto se aplica, éste debe recomendarse en términos generales siempre, por lo que la biopsia se torna prácticamente innecesaria. La única salvedad sería si alguien con genotipo 1 presenta niveles de ALT (GPT) normales, ya que entonces la biopsia podría dar idea del daño histológico. 

Las nuevas directrices de GESIDA y la Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA, por el contrario, afirman que «el consenso del grupo respecto a la indicación de biopsia hepática antes del inicio de tratamiento anti-VHC en pacientes coinfectad@ s por el VIH es recomendarla en todos los casos, excepto si existe una contraindicación formal para ello» (2). 

Si bien es cierto que la técnica de realización de las biopsias ha mejorado, también depende de la destreza de quien la practica, y no siempre está exenta de efectos no deseados. Que te hagan o no biopsia dependiendo del/la médic@ que te toque no parece el mejor escenario. Podría darse, por ejemplo, que l@s pacientes eligieran el centro o el/la especialista dependiendo de que sea más o menos proclive a llevarla a cabo. 

La segunda discrepancia destacable entre los dos documentos es la que se refiere a si el VHC afecta a la progresión del VIH o no (en lo contrario, que el VIH afecta a la historia natural de la hepatitis C están tod@s de acuerdo): mientras que el panel de Soriano abre la puerta a esa posibilidad, el comité oficial español la cierra. Esto podría llevar a la discusión de si el VHC debe tratarse en cuanto sea posible como una forma de impedir una posible influencia sobre progresión de la infección por VIH. 

La tercera se refiere a las condiciones de l@s posibles candidat@ s a recibir tratamiento para la hepatitis C en personas coinfectadas. El documento GESIDA/SPNS sigue la tradición al requerir un recuento mínimo de 200 CD4 para iniciar esa terapia. El panel internacional piensa que «denegar tratamiento a un/a paciente con un bajo recuento de células CD4 sobre la base de un umbral de CD4 determinado limita las posibilidades del/la paciente de detener la progresión de la fibrosis, lo que lamentablemente es más probable en personas con bajos recuentos celulares».

En esta controversia parece subyacer posiciones más agresivas o más conservadoras para iniciar tratamiento del VHC en personas coinfectadas. El grupo de Soriano parece apostar por hacerlo siempre que sea posible, ya que existe siempre beneficio de un tipo u otro. El comité español prefiere un análisis más individualizado y contar con todas las técnicas de diagnóstico posible para tomar la decisión, que a veces se puede decantar por diferir la terapia. 

Pese a que ambos documentos coinciden en muchos otros aspectos, la lección que podemos aprender es que un consenso oficial u oficioso no necesariamente es un consenso real en la medicina del VIH y del VHC

(1) SORIANO ET AL. Care of patients with chronic hepatitis C and HIV co-infection: recommendations from the HIV-HCV International Panel. AIDS 2002, 16:813-828. 

(2) Coinfección por VIH y virus de las hepatitis (VHA, VHB y VHC) en pacientes adultos. Revisión y recomendaciones de GESIDA/SPNS. Se puede acceder al texto completo y a las correspondientes tablas en formato pdf en http://www.gesidaseimc.org